Признаки и лечение артериального тромбоза нижних конечностей

Острая ишемия нижних конечностей

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭТИОПАТОГЕНЕЗ наверх

Любое внезапное ухудшение кровоснабжения конечности, угрожающее ее потерей. Причины :

1) эмболии (чаще всего перекрывают место деления обшей подвздошной артерии, бедренную артерию, бифуркацию брюшной аорты, подколенную артерию) сердечного происхождения (80 % случаев; чаще всего связаны с фибрилляцией предсердий) или материалом с аорты и больших сосудов (с аневризм или атеросклеротических бляшек);

2) первичный тромбоз (в основном — осложнение атеросклеротического сужения артерии или аневризмы);

3) тромбоз в шунте или реваскуляризированном сосуде;

4) травма или расслоение артерии;

5) синдром сдавливания подколенной артерии;

6) состояния гиперкоагуляции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Симптомы: перекрытие артерии — отсутствие пульса, бледность кожных покровов, снижение температуры кожных покровов → после 15 мин боль в конечности → после 2 ч уменьшение чувствительности и парестезии → после 6 ч синюшные пятна, отсутствие чувствительности → после 8 ч двигательные нарушения, мышечная контрактура → после 10 ч образование пузырей, местные нарушения гемостаза, некроз. Динамика и усиление симптомов зависят от локализации непроходимости. Тромбоз артерии обычно протекает медленнее, чем эмболия артерии. Ранее существовавшая хроническая ишемия конечности замедляет динамику и нарастание симптомов, благодаря ранее развитому коллатеральному кровообращению. Клиническая классификация →табл. 2.27-3.

I. нет угрозы жизнеспособности конечности

нет непосредственной угрозы

тромболизис или операция

II. жизнеспособность конечности под угрозой

конечность можно спасти, если быстро начать лечение

минимальное (пальцы) или нет

тромболизис или операция

можно спасти, если срочно приступить к реваскуляризации

не только в пальцах, сопутствует боль в покое

небольшая или умеренная

операция, при необходимости дополненная тромболизисом

неизбежная высокая ампутация или длительное повреждение нервов

тяжелое, полное отсутствие чувствительности

сильное, повреждение, (контрактура)

Должен поставить на основании клинической картины врач, который первый осматривает больного, и срочно направить его в специализированный центр сосудистой хирургии. При УЗИ подтверждают отсутствие тока крови в артериях конечности и можно локализировать место окклюзии (исследование, особенно полезное для оценки проходимости обходных шунтов). Ангиография визуализирует место перекрытия сосуда и дает возможность планирования реваскуляризации или является первым этапом эндоваскулярной процедуры.

1. Показания : вмешательства при острой ишемии конечностей выполняют по жизненным показаниям, к ним нет противопоказаний. Срочно направляйте больного в хирургический центр.

2. Предоперационная подготовка:

1) как можно быстрей нефракционированный гепарин 5000–10 000 ЕД, далее постоянное в/в введение (дозирование →табл. 2.33-2);

2) обезболивающие ЛС ( опиоидный анальгетик );

3) защита конечности от потери тепла путем наложения повязки из ваты и марли.

1) хирургическая операция — срочная, реваскуляризирующая операция показана на стадии IIb и начале III, чаще всего тромбэмболэктомия (должна быть выполнена в течение 6–8 ч от возникновения первых симптомов ишемии);

2) эндоваскулярные процедуры — внутриартериальный местный тромболизис через катетер, конец которого размещен в тромбе, заключается в постоянном введении низких доз стрептокиназы или альтеплазы (метод выбора у больных с I и IIa стадией; может устранить необходимость или уменьшить объем хирургического лечения; любое ухудшение кровоснабжения во время тромболизиса сигнализирует о необходимости прерывания введения и выполнения операции; после восстановления проходимости сосуда можно выполнить чрескожную ангиопластику или реконструктивную операцию с целью обеспечения стабильной проходимости); чрескожная аспирационная тромбэктомия; чрескожная механическая тромбэктомия.

1. Тромболитическое лечение: рассмотрите, если нет противопоказаний (→разд. 2.5.2) при свежем ( 2. В случае эмболии кристаллами холестерина подумайте о применении в острой фазе ГКС .

Лечение тромбоза и тромбофлебита нижних конечностей

Венозный тромбоз – это опасное воспалительное заболевание, которое развивается на фоне существующего варикозного расширения вен. Только своевременное и правильное лечение тромбоза нижних конечностей может направить течение болезни по благоприятному сценарию и обеспечить безопасность пациента. Если же упустить момент и не выполнить правильное лечение тромбоза вен, возможно распространение патологического процесса на глубокие вены конечностей, в результате чего существенно повышается риск перемещения тромбов по кровотоку и эмболии легочной артерии (которая заканчивается летально).

Клиника тромбоза: как не пропустить основные симптомы

Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей начинается как ухудшение ставшего привычным варикозного расширения вен. Потому многие пациенты вовремя не обращают внимания на первые симптомы. Однако острый тромбофлебит лечение требует незамедлительное, потому к врачу следует обратиться, заметив следующие симптомы:

• Локальная болезненность в области варикозного расширения вен. Когда начинается тромбоз и гемостаз, на коже четко проявляется подкожный рисунок вен, болезненный при прикосновении.
• Возникновение дополнительных уплотнений вокруг вены. Проявляется заметной и резкой болезненностью всей области вокруг пораженной вены.
• Острая форма тромбофлебита может сопровождаться резким подъемом температуры до 39 °С, лихорадкой и ознобом. Также наблюдается резкое покраснение, набухание и отечность поверхности около вен.

Если наблюдаются некоторые или все из перечисленных выше симптомов, вам следует пройти анализ на тромбоз.

Высокоточная диагностика

В современных условиях тромбоз врач определяет в ходе ультразвукового исследования. УЗИ кровеносных сосудов является наиболее точным методом локализации воспалительного процесса, а также точного определения нарушений кровотока. В частности, если у пациента наблюдается выраженный тромбоз, при помощи УЗИ обеспечивается высокоточная диагностика.

Если диагноз подтвержден, венозный тромбоз лечение предполагает с использованием современных технологий и методов. Наша клиника располагает всем необходимым оборудованием для высокоточного и надежного решения проблемы.

Современные методы лечения

Консервативные методы лечения тромбофлебита помогают только смягчить течение болезни, но радикально решить проблему и снять угрозу тяжелых осложнений, опасных для жизни, может только качественно выполненная эндовенозная лазерная облитерация. Это один из наиболее современных методов хирургического лечения.

Лазерная облитерация нижних конечностей предполагает ввод в вену специального лазерного оборудования, которое при помощи температурного воздействия «запечатывает» пораженную вену и прекращает процесс образования тромбов в ней. Важное преимущество, которое имеет лазерная облитерация сосудов нижних конечностей, – отсутствие необходимости выполнения хирургических надрезов, что позволяет выполнять операцию амбулаторно.

Еще один современный метод – минифлебэктомия, удаление поврежденных вен через небольшие проколы. Операция минифлебэктомия также проводится амбулаторно и обеспечивает минимальный период реабилитации, а также относительно легкое субъективное восприятие.

В нашей клинике лазерная облитерания и минифлебэктомия цены имеют самые привлекательные, потому вы может получить услуги высшего качества по доступной цене.

Атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, тромбоз и эмболия артерий нижних и верхних конечностей.

В основе недостаточности кровообращения и прогрессирующей ишемии нижних и верхних конечностей и органов малого таза лежит постепенное или резкое стенозирование (сужение) или окклюзия (полное закрытие) просвета сосуда брюшного отдела аорты и магистральных артерий ног и рук. Самыми частыми причинами сужения просвета артерии являются атеросклероз, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) и диабетическая ангиопатия, а также наступающее на фоне этих заболеваний острое состояние – тромбоз артерий. Причиной острого нарушения кровообращения верхних и нижних конечностей также может стать эмболия. Это перенос тромба из другого органа (сердца или аорты) в другую, неизмененную артерию с острой её окклюзией и продолженным ростом тромба. Наиболее часто эмболии случаются при болезнях сердца (инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, инфекционное поражение сердечных клапанов) и при патологическом расширении крупных сосудов — аневризмах с образованием пристеночных тромбов. Критическая ишемия конечностей, как правило, возникает на фоне многоэтажного атеросклеротического поражения и сопровождается болями в покое, образованием трофических язв и некрозами (гангреной) пальцев и стопы. В таких случаях обычно пациенту предлагают ампутацию, но, как правило, конечность можно спасти.

Последствия.

Прогрессирование этих заболеваний и полное закрытие просвета артерий конечностей постепенно или внезапно приводить к критической или острой ишемии. Это сопровождается развитием выраженного болевого синдрома, даже в покое и заканчивается развитием гангрены конечности, что требует выполнения её ампутации для спасения жизни больного.

Лечение.

В случае подозрения на поражение артерий конечностей и планировании оперативного лечения на аорте и перифиреческих магистральных артериях применяется диагностическая ангиография. Данная методика является «золотым стандартом» диагностики и позволяет точно определить локализацию и протяженность патологического процесса. После её проведения, в зависимости от степени и протяжённости поражения, сосудистый и эндоваскулярный хирурги совместно! выбирают самый оптимальный и безопасный для пациента метод лечения. Хирургическое лечение заключается в удалении (эндартерэктомия) атеросклеротической бляшки стенозирующей (перекрывающей) просвет артерии или создании обходного пути — шунтировании. При окклюзии или стенозе брюшной аорты или подвздошной артерии выполняется аорто-бедренное или аорто-бибедренное шунтирование (шунт протягивается от аорты сразу к двум ногам). При поражении бедренной артерии выполняется бедрено-бедренное или бедрено-подколенное шунтирование. В случае наличия у пациента локального поражения артерии или наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний, не позволяющих выполнить «открытую» сосудистую операцию с успехом используется эндоваскулярное лечение. Это ангиопластика и стентирование артерий. При критической ишемии проводятся одномоментные двухэтажные сосудистые реконструкции, например аорто-бедренное и бедрено-подколенное шунтирование, либо шунтирование артерий голени с использованием микрохирургической техники. Одними из первых на Дальнем Востоке в клинике стали выполнятся гибридные операции, которые получают всё большее распространение за рубежом. Данная методика произвела своего рода «революцию» в сосудистой хирургии, появилась возможность спасать, казавшиеся безнадёжными раньше, конечности или оперировать пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. Суть методики заключается в том, что одновременно проводится открытая (шунтирующая) и эндоваскулярная операции (баллонная ангиопластика и стентирование), позволяющие восстановить прямое артериальное кровоснабжение конечности даже при наличии массивного многоэтажного поражения.

Ангиография артерий нижних конечностей

Первые симптомы болезни

Периферические артерии – это артерии нижних и верхних конечностей. Чаще всего при атеросклерозе и других патологических состояниях периферических артерий страдают артерии нижних конечностей.

Основным признаком заболевания артерий нижних конечностей является боль в ногах при ходьбе. Боль может возникнуть в бедрах, ягодицах, коленях, голенях и стопах, что зависит от уровня поражения артерий ног. Частота возникновения заболеваний периферических артерий повышается с возрастом. У каждого третьего пожилого человека старше 70 лет имеется заболевание артерий нижних конечностей. Курение и сахарный диабет в несколько раз повышают вероятность развития данной патологии.

Самым главным сосудом в нашем организме является аорта, которая разветвляется на две части, которые носят название подвздошных артерий. Далее эти артерии делятся на бедренные, которые снабжают кровью нижние конечности вплоть до пальцев.

В норме внутренняя стенка артерий гладкая. Однако, с возрастом по мере образования на их внутренней стенка атеросклеротических бляшек, просвет артерий сужается и кровоснабжение нижних конечностей ухудшается. Чем больше таких бляшек, тем сильнее выражено сужение просвета артерий и тем сильнее проявление их заболеваний. В конце концов, развивается такое состояние, как хроническая артериальная недостаточность, что означает недостаток притока артериальной крови к тканям.

Показания к проведению ангиографии

Показания для проведения ангиографии артерий нижних конечностей определяются лечащим врачом, который назначает необходимые анализы и исследования, такие как:

Ход операции

Во время проведения процедуры непосредственно рядом с пациентом находится анестезиолог и кардиореаниматолог.

Проводится исследование под местной анестезией. Область катетеризации обрабатывается по правилам антисептики. Через место пункции (прокола) сосуда, примерно 1-2мм. в сосуд вводится интродьюсер (специальная пластиковая трубочка, позволяющая вводить и извлекать катетер и др. инструменты без излишнего травмирования сосуда в месте прокола).

Через катетер в сосуд вводится рентгеноконтрастный препарат и одновременно по заданной программе начинается скоростная рентгеновская съемка.
При проведении ангиографии ведется постоянный мониторинг, как хода самой процедуры, так и состояния пациента.

В течение всей процедуры пациент находится в сознании, что позволяет специалистам поддерживать постоянный контакт, для выяснения состояния пациента и профилактики осложнений. Продолжительность, как правило, около часа или несколько больше.

После удаления катетера, на область пункции накладывается давящая повязка, на сутки и назначается постельный режим. В первые сутки необходим усиленный питьевой режим для улучшения выведения контрастного препарата (1-1,5 литра минеральной воды без газа).
Вследствие малотравматичности процедуры реабилитационный период не превышает 1 дня.

Преимущества

Операция высокотехнологичная, требующая использования специальной рентгенохирургической операционной, оснащенной сложным дорогостоящим высокоточным оборудованием. Выполняется нашими квалифицированными специалистами высшей категории по новейшим методикам эндоваскулярных технологий.

Тромбоз и эмболия

Сужение или обтурация просвета сосуда свертком крови или эмболом приводит к острой артериальной непроходимости, сопровождающейся ишемией тканей, лишенных кровоснабжения.

ТРОМБОЗ — патологическое состояние, характеризующееся образованием сгустка крови в том или ином участке сосудистого русла.

Непременными условиями возникновения артериальных тромбозов являются нарушение целостности сосудистой стенки, изменение системы гемостаза и замедление кровотока. Этим объясняется высокая частота тромбозов у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, облитерирующим атеросклерозом, тромбангиитом, сахарным диабетом. Нередко развитию тромбозов способствуют повреждения стенок артерий при ушибах мягких тканей, вывихах и переломах костей конечностей, компрессия сосудистого пучка гематомой. Острым артериальным тромбозам могут предшествовать ангиографические исследования, эндоваскулярные вмешательства, реконструктивные операции на сосудах и другие интервенционные процедуры. Тромбозы возникают также на фоне некоторых гематологических (эритроцитоз) и инфекционных (сыпной тиф) заболеваний. Во всех указанных случаях ответной реакцией на повреждения эндотелия сосудистой стенки является адгезия и последующая агрегация тромбоцитов. Образующиеся агрегаты имеют тенденцию к дальнейшему росту, на поверхности агрегата адсорбируются нити фибрина, образующие сетчатую структуру, которая, задерживая форменные элементы крови, способствует образованию кровяного свертка — тромба.

ЭМБОЛИЯ — закупорка просвета кровеносного сосуда эмболом, который обычно представлен частью тромба или бляшки, «оторвавшейся» от сосудистой стенки, мигрирующих с током крови по кровеносному руслу.

У 92—95 % больных причинами артериальных эмболии являются заболевания сердца и в первую очередь инфаркт миокарда (особенно в первые 2—3 нед заболевания), осложненный тяжелыми нарушениями ритма сердца, острой или хронической аневризмой левого желудочка. Причиной эмболии может быть внутрипредсердный тромбоз, нередко наблюдающийся при ревматическом комбинированном митральном пороке сердца с преобладанием стеноза, мерцательная аритмия. Артериальная эмболия возникает также при подостром септическом эндокардите и врожденных пороках сердца. Источниками эмболов могут стать тромбы, образующиеся в аневризмах брюшной аорты и крупных магистральных артерий (3—4 % больных с эмболиями), атероматозные язвы аорты. Эмболы фиксируются, как правило, в области ветвления или сужения артерий. При тромбозах и эмболиях магистральных артерий конечностей в соответствующих сосудистых бассейнах наступает острая гипоксия тканей. Следствием этого является некроз мягких тканей.

Клиническая картина эмболии. Симптомы острой артериальной непроходимости наиболее выражены при эмболиях. Начало заболевания характеризуется появлением внезапной боли в пораженной конечности. В ее происхождении первостепенное значение имеет спазм — как магистральной артерии, так и коллатералей. Спустя 2—4 ч спазм уменьшается, и интенсивность боли несколько снижается. К боли присоединяется чувство онемения, похолодания и резкой слабости в конечности. Кожные покровы пораженной конечности приобретают мертвенно-бледную окраску, которая в дальнейшем сменяется характерной мраморностью. Вены запустевают, по ходу их образуются впадины (симптом канавки или высохшего русла реки). Пульсация артерии дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола она обычно усилена. Кожная температура значительно снижена, особенно в дистальных отделах конечности. Одновременно нарушается болевая и тактильная чувствительность, причем вначале снижается поверхностная, а затем и глубокая чувствительность. У больных с тяжелыми ишемическими расстройствами нередко развивается полная анестезия. Функция конечности нарушена вплоть до вялого паралича. В тяжелых случаях наступает резкое ограничение пассивных движений в суставах, иногда развивается мышечная контрактура. С прогрессированием местных симптомов ухудшается и общее состояние больных.

Существенное влияние оказывают уровень окклюзии, интенсивность артериального спазма, степень обтурации просвета артерии эмболом, особенности коллатерального кровообращения и размеры продолженного тромба. Крайне тяжелая клиническая симптоматика наблюдается при эмболии бифуркации аорты. Она проявляется внезапными интенсивными болями в нижних конечностях и гипогастральной области, иррадиирующими в поясничную область и промежность. «Мраморный» рисунок кожи в течение ближайших 1—2 ч распространяется на кожные покровы ягодиц и нижние отделы передней брюшной стенки. В связи с нарушением кровообращения в органах малого таза возможны дизурические явления и тенезмы. Пульсация на бедренных артериях не определяется, а зона нарушенной чувствительности достигает нижних отделов живота. Быстро исчезает двигательная функция конечности, развивается мышечная контрактура, наступают необратимые изменения в тканях.

Клиническая картина острого артериального тромбоза напоминает таковую при эмболиях, однако характерным для нее является постепенное развитие симптомов. Это особенно относится к больным, страдающим облитерирующими заболеваниями периферических артерий, у которых тромбоз сосудов нередко возникает на фоне развитой сети коллатералей. Лишь по мере прогрессирования тромбоза появляются выраженные симптомы стойкой ишемии пораженной конечности. Различают три степени ишемии пораженной конечности при острой артериальной недостаточности, каждую из которых делят на две формы:
При ишемии IA степени появляются чувство онемения и похолодания, парестезии; при 1Б степени присоединяются боли.
Для ишемии II степени характерны нарушения чувствительности и активных движений в суставах конечностей от пареза (IIА степень) до параплегии (IIБ степень).
Ишемия III степени характеризуется начинающимся некрозом, о чем свидетельствует субфасциальный отек при IIIа степени и мышечная контрактура при ишемии IIIБ степени.
Конечным результатом ишемии может быть гангрена конечности.

Наиболее информативными методами диагностики острой артериальной непроходимости являются ультразвуковое исследование и ангиография, которые позволяют определить уровень и протяженность окклюзии.

Лечение. Тромбозы и эмболии являются абсолютным показанием к хирургическому лечению.

Эмболия и тромбоз артерий

Эмболия и тромбоз артерии – это ее внезапная закупорка. По закупоренной артерии кровь к органу поступать не может, а без крови орган погибает.

Признаки

Симптомы эмболии и тромбоза артерий очень разнообразны. Они зависят и от того, какая артерия поражена, и от того, насколько сильно закрыт просвет артерии. Обычно при ишемии пациент чувствует боль в том органе, к которому не поступает кровь. Постепенно изменяется цвет кожи этого органа, снижается кожная чувствительность, понижается температура. Мышцы при пальпации болят. Если пораженный орган – рука или нога, то двигать ей становится очень сложно. В некоторых случаях чувствительность и способность к движению теряются полностью.

При обескровливании органов малого таза у человека начинаются позывы к дефекации и мочеиспусканию, развивается коллапс. В этом случае ноги приобретают синюшный цвет, холодеют, на бедренных артериях в области паховых складок отсутствует пульс.

Если произошла закупорка сосудов кишечника, пациента беспокоят тошнота, рвота, боли в животе, позывы к дефекации. Живот немного вздут. Пациент при этом беспокоен.

Описание

Эмболия это закупорка просвета артерии эмболом – предметом, принесенным с током крови, которого в норме в кровяном русле быть не должно. Эмбол может быть тромбом, тогда состояние называется тромбоэмболией, а также пузырьком воздуха, куском жира, ткани. Это может быть и резкий спазм артерии или сдавление ее разросшейся опухолью.

При тромбозе артерия закупоривается тромбом, образованным прямо в месте закупорки, например, вследствие повреждения ее стенки или изменения свертываемости крови.

И тромбоз, и эмболия – не самостоятельные заболевания. Эти состояния развиваются на фоне других заболеваний, которые называют тромбогенными или эмбологенными. Это:

• врожденные пороки сердца;
• аневризмы аорты и ее крупных ветвей;
• пороки сердца;
• атеросклероз;
• травмы;
• пневмония;
• инфекционный эндокардит;
• мерцательная аритмия;
• заболевания крови, при которых нарушается состав крови или ее свертываемость;
• гипертоническая болезнь;
• коллапс;
• инфекционные артерииты;
• системные васкулиты.

В результате закупорки артерии доступ крови к органу, который она снабжает кровью, прекращается. Возникает острая ишемия (кислородное голодание), она проявляется сильной болью в обескровленном органе. Работа органа нарушается, без кислорода и питательных веществ гибнут клетки – развивается гангрена. Кроме того, при закупорке артерии происходит спазм мелких периферических сосудов. Это затрудняет приток крови к органу по обходным путям. Правда, к некоторым органам нет обходных путей.

При тяжелой и длительной ишемии развивается субфасциальный отек мышц. Мышцы ограничены оболочками – фасциями. И при отеке мышцы сдавливаются жидкостью с одной стороны и плотными прочными фасциями с другой. В результате этого сдавливания погибают целые группы мышц.

Острая ишемия рук и ног имеет градацию:

1-я степень – боль, легкие нарушения чувствительности в покое или при небольшом движении.

• 2А степень – снижение мышечной силы пострадавшей руки или ноги, однако движение ими возможно, хотя амплитуда уменьшена.
• 2Б степень – паралич пострадавшей конечности, человек не может самостоятельно двигать ей;
• 2В степень – субфасциальный отек, развивающийся на фоне паралича. Отекают мышцы под фасциальной оболочкой. Если поражена нога, то отекает только голень, стопа при этом остается неизменной.

3-я степень – контрактура, в этом случае невозможны даже пассивные движения. Такое состояние называют контрактурой.

• 3А степень – неподвижность пальцев, голеностопа или запястья.
• 3Б степень – неподвижность всей конечности (тотальная контрактура).

Первая помощь

При первых же признаках эмболии или тромбоза немедленно нужно вызвать «Скорую помощь». Можно дать спазмолитическое средство.

Ни в коем случае нельзя греть обескровленное место.

Диагностика

Диагноз ставит врач или фельдшер «Скорой помощи» на основании клинической картины.

Лечение

Пациента госпитализируют. Перед врачами стоят две задачи – убрать эмбол и восстановить кровообращение в пострадавшем органе. В зависимости от эмбола и состояния пациента, лечение будет консервативным или хирургическим. Консервативное лечение назначают, если в закупорке виноват тромб, а ишемия небольшая. Тогда назначают антикоагулянты, антиагреганты и ангиопротекторы.

В остальных случаях лечение хирургическое. Проводят удаление эмбола, а в некоторых случаях делают шунты – новые сосуды. Некротизированные ткани удаляют.

Абсолютные противопоказания к хирургическому лечению:

• тотальная ишемическая контрактура конечности (стадия 3В);
• крайне тяжелое общее состояние пациента;
• агония.

Относительные показания к хирургическому лечению при легкой ишемии:

• неоперабельные опухоли;
• острый инфаркт миокарда;
• инсульт.

Профилактика

Профилактика эмболии и тромбоза заключается в предотвращении или своевременном лечении заболеваний, вызывающих эти состояния. Для этого нужно правильно питаться, заниматься спортом, избавляться от вредных привычек. Важно регулярно проходить диспансеризацию, чтобы врач смог вовремя заметить предпосылки к неприятному состоянию.