Геморрагическая болезнь новорожденных поздняя ранняя лечение симптомы

Причины, симптомы и лечение геморрагической болезни новорожденных

Тяжелая беременность, прием антибиотиков, дефицит витаминов и другие негативные факторы сказываются не только на здоровье женщины, но и приводят к тому, что у ребенка развивается поздняя геморрагическая болезнь новорожденных.

Аномальные изменения в крови начинаются, когда плод пребывает еще в утробе матери. Процесс ее свертывания и сгущения не обходится без белков, за выработку которых отвечает витамин K. Этот микроэлемент задерживает кальций, что активно участвует в формировании костей.

В большинстве европейских стран и США проводится профилактика геморрагической болезни новорожденных. Поскольку основные причины аномалии известны, малышам сразу предписывают Викасол, что восполняет нехватку в организме природного витамина К.

Почему возникает нарушение?

Первичная патология развивается у ребенка, когда он находится еще в утробе матери или сразу после рождения. Провоцируют появление болезни:

1. Проблемы с пищеварительными органами у беременной.
2. Присутствие продолжительного токсикоза.
3. Бесконтрольное применение сульфаниламидов, тетрациклиновых антибиотиков, цефалоспоринов, антикоагулянтов, Карбамазепина.
4. Нарушение микрофлоры кишечника и дисбактериоз у малыша.

Нехватка витаминов в грудном молоке способствует появлению первичной патологии. Вторичное заболевание развивается при ранних родах, если печень и поджелудочная железа не выполняют свои функции. Вероятная причина нарушения синтеза витамина K — гипоксия плода. Этот компонент поступает через плаценту, у грудничка — с молоком при кормлении. При дефиците такого вещества появляется аномальная кровоточивость.

Патогенез и формы нарушения

При недостаточной выработке витамина K в печени образуются пассивные плазменные факторы, которые не в состоянии удерживать кальций, не участвуют в синтезе веществ, способствующих свертыванию крови, вследствие чего увеличиваются время — протромбированое и тромбопластичное.

Геморрагический синдром у новорожденных имеет несколько разновидностей. Считается, что ранняя форма возникает, когда малыш находится в утробе матери. Она развивается, если женщина в положении принимает фармацевтические препараты. Ребенок рождается уже с гематомами, кровоизлияниями на коже, надпочечниках, в селезенке, печени, кишечнике. Кал приобретает черный оттенок.

Малыш может погибнуть при неоказании помощи, если кровотечение продолжается непрерывно.

Чаще всего диагностируют классическую форму патологии, которая возникает у грудничка в первые дни появления на свет и нередко сопровождается некрозом кожи. Ребенок мучится от кровавой рвоты, красных выделений из пупка и носа.

Спустя 2–3 месяца после рождения малыша дает о себе знать поздняя форма болезни, при которой:

1. Гематомы покрывают большую часть тела.
2. Появляются гнойные образования.
3. Уменьшается объем крови.

При таких симптомах нередко возникают тяжелые осложнения. Развивается гиповолемический шок, у малыша падает давление, уменьшается наполняемость сердечной мышцы, что чревато появлением полиорганной недостаточности.

Особенности симптоматики

Клиническая картина при ранней форме болезни проявляется сразу после рождения малыша. Кроме присутствия геморрагических пятен на ягодицах и других частях тела, в области надкостницы образуется кефалогематома. Патология сопровождается кровоизлияниями, признаки проявляются в зависимости от органа, в котором они появляются:

1. Печень увеличивается в размерах, у малыша болит живот.
2. При попадании в легкие возникает одышка, при кашле выделяется мокрота красного цвета.
3. Ребенок слабеет, отказывается от еды, если кровоизлияние произошло в надпочечниках.

При такой форме аномалии развивается анемия, наблюдаются нарушения неврологического характера. Малыш страдает от кровавой рвоты.

При классической разновидности болезни красные пятна покрывают все тело, на слизистой кишечника образуются язвы. Кровь появляется в моче.

Поздняя форма проявляется множественными гематомами на коже, сильной анемией. Гемоглобин резко падает, нарушается терморегуляция.

При отсутствии срочной помощи при внутренних кровоизлияниях последствия могут быть весьма печальными.

Способы диагностики

При подозрении на геморрагическую болезнь проводятся лабораторные тесты и обследование с использованием инструментальных методов.

При наружном осмотре выявляются диффузные изменения на коже. По анализу крови узнают уровень гемоглобина, количество красных телец, тромбоцитов и фибриногена. При наличии патологии в любой форме эти показатели отклоняются от нормы.

Коагулограмма назначается с целью проверки времени свертываемости. У больного новорожденного оно превышает 4 минуты. Рассчитывается длительность кровотечения.

Исследование мочи и кала позволяет обнаружить нехарактерные примеси. Чтобы выявить внутренние кефалогематомы и язвы малышу делают УЗИ брюшины. Нейросонография помогает найти кровоизлияния в надкостнице.

Многие симптомы геморрагической болезни схожи с тромбастенией и некоторыми другими патологиями. Исследование проводится с целью их исключения. Рвота красного цвета и черный стул могут возникнуть, если новорожденным заглатывалась кровь женщины. Чтобы это проверить назначается тест Апта.

Кал ребенка помещают в воду, перемешивают и отправляют в центрифугу. В жидкость, полученную после удаления осадка, капают гидроксид натрия. Коричневый цвет раствора говорит о присутствии крови матери, розовый подтверждает отклонение у малыша.

Как лечить новорожденного?

Узнав, что у ребенка геморрагическая болезнь, родители часто паникуют, не верят в благополучный исход, хотя при своевременной терапии и легкой форме нарушения лечение заканчивается выздоровлением. Оно направлено на устранение недостатка витамина K. Малышу делают укол подкожно или вводят в вену однопроцентный раствор Викасола. Обе процедуры выполняются раз в сутки на протяжении трех дней.

В процессе лечения геморрагической болезни постоянно проверяют основные показатели крови и время свертываемости. Нельзя допускать превышение нормы витамина, иначе развивается анемия, увеличивается количество билирубина, что опасно появлением желтухи.

Быстро переливают препараты при значительном снижении гемоглобина, сильное кровотечение провоцирует возникновение гиповолемического шока, последствия могут закончиться смертью новорожденного. Чтобы этого не случилось, используют протромбиновый комплекс или свежую плазму. После остановки кровотечения приступают к переливанию эритроцитарной массы, малышу колют глюкокортикостероиды, назначают Глюконат кальция.

При лечении новорожденного от геморрагической болезни врачи дают клинические рекомендации. Даже если ребенок не может сосать грудь, нужно поить его сцеженным молоком. Компоненты, которыми богат этот продукт, способствуют нормализации свертываемости крови.

Прогноз и профилактика

Легкая форма геморрагической болезни при правильной и своевременной терапии вылечивается. Малыш выздоравливает полностью, кожа очищается от пятен и гнойных образований, исчезают гематомы.

При осложненной патологии и отсутствии срочной помощи малыш умирает:

• от сердечной недостаточности;
• вследствие кровоизлияния в мозг;
• при нарушении работы надпочечников.

Чтобы предотвратить развитие болезни детям вводят аналог витамина K, который производится искусственным путем. Назначается препарат недоношенным малышам, тем, что травмировались при родах, находятся на парентеральном питании. В группу риска относят детей, которые появились на свет при операции кесарева сечения, страдали от асфиксии, кислородного голодания, лечатся фармацевтическими препаратами.

В современных перинатальных центрах проводится углубленное обследование новорожденных. Профилактика геморрагической болезни необходима малышам, чьи мамы мучились от токсикоза, имели проблемы с кишечником, осложнения на последних сроках беременности в виде гестоза и кровотечений.

Викасол назначают детям, если, вынашивая их женщина, лечилась антибиотиками, принимала сульфаниламиды, антикоагулянты, средства от туберкулеза.

Геморрагическая болезнь, что сопровождается обильными кровотечениями, приводит к значительному ухудшению здоровья малыша, нарушению функций печени, почек, пищеварительных органов, сердечной мышцы. При появлении первых признаков патологии новорожденному предписывается заместительная терапия, что позволяет остановить развитие болезни.

К вопросу о «поздней геморрагической болезни новорожденного»

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Геморрагические нарушения у детей являются неотложным состоянием, требующим экстренного оказания адекватной медицинской помощи. В статье освещены вопросы полиэтиологичности возникновения и развития данного патологического состояния. Поздняя геморрагическая болезнь новорожденного – собирательное понятие, которое, в отличие от термина «геморрагическая болезнь плода и новорожденного», не может быть использовано для нозологической верификации. Это объясняется тем, что у детей первых недель и месяцев жизни дефицит витамина К, приводящий к геморрагическим нарушениям, может быть обусловлен целым рядом причин – алиментарным фактором (вскармливание исключительно материнским молоком), пороками развития гепатобилиарной системы, наследственными, врожденными и приобретенными заболеваниями с холестазом и мальабсорбцией, нерациональным применением антибиотиков, длительным парентеральным питанием с недостаточной дотацией витамина К и др. В связи с этим в каждом случае развития К-витамин-дефицитной коагулопатии необходима ранняя верификация этиологических факторов. Своевременное устранение причины дефицита витамина К и этиопатогенетический подход при выборе методов лечения существенно повышают эффективность терапии и улучшают прогноз в целом.

Ключевые слова: витамин К, грудное вскармливание, дети, дефицит витамина К, материнское молоко, новорожденные, поздняя геморрагическая болезнь новорожденного.

Для цитирования: Заплатников А.Л., Бражникова О.В., Гавеля Н.В. и др. К вопросу о «поздней геморрагической болезни новорожденного». РМЖ. 2017;19:1331-1334.

To the question of «late hemorrhagic disease of the newborn»
Zaplatnikov A.L. 1,2 , Brazhnikova O.V. 1,2 , Gavelya N.V. 2 , Nikitin V.V. 2 , Ashurova B.A .2 , Koroleva A.S. 2 , Potanina Yu.V. 2 , Medoev S.B. 2 , Gaevyi O.V. 1,2 , Shablya В.В. 2 , Mizetskaya E.A. 2 ,. Volokhin A.Yu 2

1 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow
2 Children’s City Clinical Hospital named after Z.A. Bashlyaeva, Moscow

Hemorrhagic disorders in children are acute conditions requiring urgent provision of adequate medical care. The article highlights the issues of polyethiologic origin and development of this pathological condition. Late hemorrhagic disease of the newborn is a collective concept that, unlike the term «hemorrhagic disease of the fetus and newborn», can not be used for nosological verification. This is due to the fact that in children of the first weeks and months of life, the vitamin K deficiency resulting in hemorrhagic disorders can be caused by a number of reasons — an alimentary factor (feeding exclusively by mother’s milk), developmental defects of the hepatobiliary system, hereditary, congenital and acquired diseases with cholestasis and malabsorption, irrational use of antibiotics, prolonged parenteral nutrition with insufficient vitamin K supplementation, etc. In this regard, in each case of development of K-vitamin-deficient coagulopathy, early verification of the etiological factors is necessary. Timely elimination of the cause of vitamin K deficiency and etiopathogenetic approach when choosing methods of treatment significantly increase the effectiveness of therapy and improve the prognosis in general.

Key words: vitamin K, breastfeeding, children, vitamin K deficiency, mother’s milk, newborns, late hemorrhagic disease of the newborn.
For citation: Zaplatnikov A.L., Brazhnikova O.V., Gavelya N.V. et al. To the question of «late hemorrhagic disease of the newborn» // RMJ. 2017. № 19. P. 1331–1334.

Статье посвящена проблеме поздней геморрагической болезни новорожденного

Только для зарегистрированных пользователей

Геморрагическая болезнь новорожденных поздняя ранняя лечение симптомы

Геморрагическая болезнь новорожденных (ГБН) — это заболевание детей неонатального периода, проявляющееся повышенной кровоточивостью вследствие недостаточности факторов свертывания крови, активность которых зависит от содержания витамина К в организме. Геморрагическую болезнь впервые описал в 1893 г. Chartes Townsend. Первоначально термин применяли для того, чтобы отличить геморрагические состояния, наблюдаемые только в период новорожденности (преимущественно 1-я неделя), от геморрагических состояний, продолжающихся всю жизнь, таких как гемофилия [13].

Поздняя ГБН — заболевание детей первых 512 нед жизни вследствие алиментарного дефицита витамина К. Недостаточное поступление этого витамина с грудным молоком и различные сопутствующие заболевания ребенка способствуют нарушению синтеза в его организме «коагулологически» активных факторов свертывания крови, что в ряде случаев приводит к геморрагическим осложнениям, в том числе и кровоизлияниям в головной мозг.

Позднюю ГБН впервые идентифицировали в 70-х годах прошлого века. В различных странах врачи-педиатры обращали внимание на то, что у детей, находящихся на грудном вскармливании (обычно в первые 3 мес жизни), многие заболевания чаще осложняются повышенной кровоточивостью, чем у младенцев, находящихся на искусственном вскармливании. Частота поздней ГБН составляет от 4 до 10 случаев на 10 000 новорожденных (в Англии 1:1200, Японии 1:1700, Таиланде 3:1200) [10].

Среди сопутствующих состояний или заболеваний в период новорожденности, на фоне которых наиболее часто нарушается пассаж витамина К в организме ребенка, выделяют: нарушение бактериальной колонизации желудочного тракта, особенно вследствие длительного приема антибактериальных препаратов матерью или ребенком, ферментопатии, синдром мальабсорбции. Нарушению поступления в системный кровоток младенца витамина К и его метаболизма способствуют перенесенная гипоксия, недоношенность и незрелость младенца, состояния, приведшие к нарушению печеночного кровотока, последствия внутриутробной инфекции, гепатиты, билиарная атрезия с исходом в цирроз печени, гепатоцеллюлярные заболевания [11, 12] .

Цель настоящего исследования: изучить особенности клинических и лабораторных проявлений нарушений свертывания крови, определить способы профилактики и лечения детей с поздней ГБН.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 29 детей, поступивших для лечения в РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии Минздрава Республики Беларусь в 20012012 гг. по поводу поздней ГБН. Возраст новорожденных составил 415 нед, масса тела 4,14,9 кг. Проанализировали результаты общеклинических, биохимических и коагулогических исследований.

После введения концентрата неактивированных факторов протромбинового комплекса кровотечение у всех детей было остановлено в течение 1560 мин. Препаратом выбора для коррекции нарушений свертывания крови является концентрат неактивированных витамин K-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX и X в комплексе с протеином С и протеином S).

Внедрение в практическое здравоохранение мероприятий по профилактике алиментарного дефицита витамина К путем приема кормящей матерью поливитаминных комплексов, содержащих витамин К, позволит избежать развития поздней геморрагической болезни с последующей инвалидизацией новорожденных за счет предотвращения геморрагических осложнений.

ЛИТЕРАТУРА
1. Greenberg C. S., Orthner C. L. // Wintrobes Clinical Hematology. Philadelphia, 1997. Vol. 1. P. 685-764.
2. Hougie C., Barrow E. M., Graham J. B. // J. Clin. Invest. 1957. Vol. 6, № 3. P. 485-496.
3. Reverdiau-Moalic P., Delahousse B., Body G., et al. // Blood. 1996. Vol. 88. P. 900-906.
4. Dam H. // Nature. 1935. Vol. 135. P. 652.
5. Кухта В. К., Морозкина Т. С., Олецкий Э. И., Таганович А. Д. Биологическая химия: Учебник / Под ред. А. Д. Тагановича. Минск, М., 2008.
6. Sutor A. // Thromb. Haemost. 1999. Vol. 81, № 3. P. 456-461. 7. Widdershoven J., van Munster P., de Abreu R., et al. // Clin. Chem. Nov. 1987. Vol. 33, № 11. P. 2074-2078.
8. Andrew M., Vegh P., Johnston M., et al. // Blood. 1992. Vol. 80, № 8. P. 1998-2005.
9. Practical Hemostasis and Thrombosis / Ed. D. OShaughnessy, M. Makris, D. Lillicrap. Blackwell Publishing, 2005.
10. Pichler E., Pichler L. // Wien Med. Wochenschr. 2008. Bd. 158. S. 385-395.
11. Andrew M., Paes B., Milner R., et al. // Blood. 1987. Vol. 70, № 1. P. 165-170.
12. Ланцковский Ф. Детская онкология и гематология. М., 2005.
13. Booth S. L., Suttie J. W. // J. Nutr. 1998. Vol. 128, № 5. P. 785-788.
14. Godier A., Susen S., Samama C. M. // J. Thromb. Haemost. 2010. Vol. 8. P. 2592-2595.
15. Румянцев А. Г., Масчан А. А., Самочатова Е. В. Сопроводительная терапия и контроль инфекций при гематологических и онкологических заболеваниях. M., 2006.
16. Porretti L. // Blood Transfus. 2012. Vol. 10. P. 351-359.
17. Land W. G. // Transfus. Med. Hemother. 2013. Vol. 40. P. 313.
18. Beckers E. A. M. // Transfusion. 2011. Vol. 51. P. 1278-1283.
19. Honickel M., Rieg A., Rossaint R., et al. // Thromb. Haemost. 2011. Vol. 106, № 4. P. 724-733.

Адрес для корреспонденции:
Дмитриев Вячеслав Васильевич.
Республиканский научно-практический центр детскойонкологии, гематологии и иммунологии.
223053, Минский р-н, д. Боровляны, ул. Фрунзенская, 43;
сл. тел. (8-017) 265-42-22.

Ключевые слова: диагностика, лечение, новорожденные, поздняя геморрагическая болезнь, профилактика, свертывание крови
Автор(ы): Дмитриев В. В., Дмитриев Е. В.
Медучреждение: «РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии Минздрава Республики Беларусь»

Недостаточность витамина К

Larry E. Johnson

, MD, PhD, University of Arkansas for Medical Sciences

Дефицит витамина К снижает уровни протромбина и других витамин К-зависимых факторов свертывания крови, вызывая нарушения коагуляции и потенциально кровотечения.

Во всем мире дефицит витамина К может вызывать рост детской заболеваемости и смертности.

Дефицит витамина К вызывает геморрагическую болезнь новорожденных, которая обычно проявляется на 1–7-й день после рождения. У таких новорожденных родовая травма может вызвать внутричерепное кровоизлияние и кровотечение. Поздняя форма этого заболевания может возникнуть у младенцев приблизительно в возрасте 2-12 недель, обычно у находящихся на грудном вскармливании и не получающих пищевые добавки с витамином К. Если мать принимала противоэпилептические препараты группы фенитоина, антикоагулянты группы кумарина или антибиотики цефалоспоринового ряда, риск развития геморрагической болезни возрастает.

У здоровых взрослых дефицит пищевого витамина К редок, потому что витамин К широко распространен в зеленых овощах, а бактерии интактного кишечника синтезируют менахиноны.

Физиология

Витамин K1 (филлохинон) – это пищевой витамин К. Источники включают зеленые листовые овощи (особенно капуста, шпинат и зелень салата), бобы сои и растительные масла. Жир пищи усиливает его поглощение. В молочные смеси для младенцев вводят добавки витамина К. После окончания неонатального периода бактерии желудочно-кишечного тракта начинают синтезировать витамин К, который абсорбируется и используется организмом.

Витамин K2 относится к группе соединений (менахиноны), синтезируемых бактериями кишечника; синтезируемое количество не удовлетворяет потребности в витамине К.

Витамин К контролирует образование нескольких факторов свертывания крови: II (протромбин), VII, IX и X в печени (см. таблицу Источники, функции и воздействие витаминов [Sources, Functions, and Effects of Vitamins]). Другими факторами свертывания, зависящими от витамина К, являются протеин С, протеин S и протеин Z; протеины С и S являются антикоагулянтами. Метаболические пути способствуют сохранению витамина К. Как только витамин К принимает участие в формировании факторов свертывания крови, продукт данной реакции – эпоксид витамина К – ферментативно превращается в активную форму– гидрохинон витамина К.

Для функционирования витамин К-зависимых белков требуется кальций. Витамин К-зависимые белки, остеокальцин и матриксный гамма-карбоксиглутамат-содержащий белок могут играть важную роль в костной и других тканях. Формы витамина K применяются как общетерапевтическое средство для лечения остеопороза в Японии и других странах.

Этиология

Новорожденные склонны к дефициту витамина К, потому что:

плацента относительно плохо пропускает липиды и витамин К;

синтез протромбина в пока еще незрелой печени несовершенен;

в грудном молоке низкое содержание витамина К – приблизительно 2,5 мкг/л (коровье молоко содержит 5000 мкг/л);

кишечник новорожденных стерилен в течение первых нескольких дней жизни.

У взрослых недостаточность витамина К может быть результатом

Использования кумариновых антикоагулянтов

Антикоагулянты группы кумарина препятствуют синтезу витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X) в печени.

Определенные антибиотики (особенно некоторые цефалоспорины и другие антибиотики широкого спектра действия), салицилаты, сверхдозы витамина Е и печеночная недостаточность увеличивают риск кровотечений у больных с дефицитом витамина К.

Недостаточное потребление витамина К обычно не приводит к появлению каких-либо симптомов.

Клинические проявления

Кровотечения являются самыми обычными проявлениями. Характерны легкость образования гематом и кровоточивость слизистых (особенно носовое кровотечение, желудочно-кишечные кровотечения, меноррагия и гематурия). Кровь может сочиться из порезов или проколов.

У младенцев геморрагическая болезнь новорожденных и поздняя геморрагическая болезнь могут привести к кожным, желудочно-кишечным, внутригрудным и, в худших случаях внутримозговым кровотечениям. При механической желтухе кровотечение – если оно случается – обычно начинается спустя 4–5 дней. Кровотечение может начаться как медленное просачивание из хиругической раны, десен, носа, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта или как массивное желудочно-кишечное кровотечение.

Диагностика

Обычно пролонгированное протромбиновое время (ПВ) и повышенное международное нормализованное отношение (МНО) уменьшаются после приема фитонадиона

Дефицит витамина К или антагонизм (вызванный приемом антикоагулянтов кумаринового ряда) можно заподозрить в том случае, когда у пациентов группы риска наблюдаются патологические кровотечения. Исследование свертывания крови могут предварительно подтвердить диагноз. Протромбиновое время (ПВ), в настоящее время – MHO (международное нормализованное отношение) удлиняется, но частичное тромбопластиновое время (ЧТВ), тромбиновое время, количество тромбоцитов, время кровотечения, уровни фибриногена, продуктов деградации фибрина и D-димер находятся в норме.

Если при внутривенном введении 1 мг фитонадиона (Фармакопея Соединённых Штатов Америки — аналоговое название витамина K1) ПВ значительно снижается в течение 2–6 часов, то вряд ли причиной является заболевание печени, и, тем самым, подтверждается диагноз дефицита витамина К.

Некоторые медицинские центры могут обнаруживать недостаточность витамина K более непосредственно, путем измерения уровня витамина в сыворотке крови. У здоровых людей, потребляющих адекватные количества витамина K1 (50–150 мкг в день), сывороточный уровень витамина K1 варьирует от 0,2 до 1 нг/мл. Знание о количестве потребленного витамина K помогает интерпретировать показатели сывороточных уровней; недавнее потребление влияет на уровни витамина К в сыворотке крови, но не в тканях.

В настоящее время в стадии исследования находятся более чувствительные индикаторы статуса витамина К, такие как PIVKA (protein induced in vitamin K absence or antagonism – белок, индуцируемый в отсутствие или при антагонизме витамина K) или недокарбоксилированный остеокальцин.

Лечение

Всякий раз, если это возможно, фитонадион нужно назначать перорально или подкожно. Обычная доза для взрослых – 1–20 мг. (Редко, даже если фитонадион правильно разведен и вводится медленно, замена на внутривенное введение может привести к анафилактическому шоку или анафилактическим реакциям). Международное нормализованное отношение (MHO) обычно уменьшается в течение 6–12 часов. Доза может быть повторена через 6–8 часов, если не произошло достаточного снижения MHO.

Фитонадион в дозе 1–10 мг внутрь перорально назначается для не экстренной коррекции пролонгированного MHO у больных, принимающих антикоагулянты. Коррекция обычно возникает через 6–8 часов. Когда желательна только частичная коррекция MHO (например, когда MHO должен оставаться немного повышенным из-за искусственного клапана сердца), можно назначать более низкие дозы (1–2,5 мг) фитонадиона.

Младенцам с кровотечениями вследствие недостаточности витамина К назначают фитонадион в дозе 1 мг однократно подкожно или внутримышечно. Доза повторяется, если MHO остается повышенным. Дозы могут быть более высокими, если мать принимала оральные антикоагулянты.

Профилактика

Чтобы снизить частоту внутричерепных кровоизлияний в случае родовой травмы и классической геморрагической болезни новорожденных (риск повышенной кровоточивости от 1 до 7 дней после рождения) для всех новорожденных в течение 6 часов после рождения рекомендуется фитонадион от 0,5 до 1 мг в/м (или 0,3 мг/кг для недоношенных детей). Он также используется с профилактической целью перед хирургическим вмешательством.

Некоторые врачи рекомендуют беременным женщинам, принимающим противосудорожные препараты, принимать фитонадион 10 мг перорально один раз в день в течение 1 месяца или 20 мг перорально один раз в день в течение 2 недель до родов. Из-за низкого содержания витамина K1 в грудном молоке матери его можно увеличить, рекомендуя принимать с пищей до 5 мг/день филлохинона.

Основные положения

Во всем мире недостаточность витамина К может вызывать рост детской заболеваемости и смертности.

Недостаточность вызывает кровотечение (например, склонность к гематомам, кровотечение слизистой).

Оцените риск недостаточности в группе пациентов с патологическим или чрезмерным кровотечениями.

Измерьте ПВ или МНО до и после приема фитонадиона. Уменьшение пролонгированного ПВ или повышенного МНО после приема фитонадиона подтверждает диагноз.

Следует лечить фитонадионом, назначая его перорально или подкожно.

Геморрагическая болезнь новорожденных

Заболевание, характеризующееся появлением повышенной кровоточивости в разных органах и системах организма в первые дни и недели жизни ребенка.

• Дети
• Новорожденные
• Акции

• Симптомы
• Инкубационный период
• Формы
• Причины
• Диагностика
• Лечение
• Осложнения и последствия
• Профилактика

Симптомы геморрагической болезни новорожденных

• Кровоизлияния на коже и слизистых.
• Припухлость на голове, чаще на волосистой части головы (кефалогематома).
• Носовые кровотечения.
• Кровоточивость из пупочной ранки.
• Рвота кровью.
• Кровь в кале.
• Кровь в моче.
• Кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы.

Симптомы могут наблюдаются в разных сочетаниях или по отдельности.

Инкубационный период

Формы

Различают раннюю, классическую и позднюю ГрБН.

Ранняя геморрагическая болезнь проявляется в первые сутки жизни. Основные симптомы:

• кровоизлияния на коже, особенно выражены на ягодицах;
• припухлость на голове (кефалогематома), на ней могут быть видны точечные кровоизлияния;
• кровь в кале;
• легочное кровотечение;
• кровоизлияния (внутричерепные, в селезенку, печень, надпочечники);
• анемия (снижение гемоглобина в крови).

Классическая развивается в течение 7 дней после рождения. Основные симптомы:

• кровоизлияния на коже;
• кровотечения из пупка;
• припухлость на голове (кефалогематома);
• кровотечения после обрезания крайней плоти (у мальчиков);
• носовые кровотечения;
• рвота кровью;
• кровь в кале;
• внутричерепные кровоизлияния (внезапное появление неврологической симптоматики), внутренние гематомы (кровоподтеки), легочное кровотечение (одышка, кашель с кровью), кровоизлияние в печень (увеличение размеров печени, выраженная боль в животе — « острый живот»), кровоизлияние в надпочечники (выраженная слабость ребенка, снижение двигательной активности, отсутствие аппетита);
• кровоизлияние в почки (кровь в моче);
• анемия (снижение гемоглобина в крови).

Поздняя развивается в течение 2-8 недели жизни. Обычно у детей, находящихся на грудном вскармливании, с нарушением стула, с заболеванием печени, нарушением развития. Основные симптомы:

• обширные кровоизлияния на коже или слизистых оболочках;
• кровоизлияния во внутренние органы;
• кровь в кале;
• кровавая рвота;
• анемия (снижение гемоглобина в крови).

Причины

Врач педиатр поможет при лечении заболевания

Диагностика

Лечение геморрагической болезни новорожденных

• Кормление сцеженным материнским молоком в соответствии с возрастными потребностями ребенка.
• Витамин К (викасол) внутривенно (предпочтительнее) или внутримышечно.
• Если кровотечения обильные или рецидивирующие и сопровождаются постгеморрагической анемией (снижение уровня гемоглобина крови), назначают внутривенное переливание свежезамороженной плазмы.

Осложнения и последствия

• При легких формах и своевременно начатом лечении — прогноз благоприятный.
• При массивных внутренних кровотечениях, нарушении сердечной деятельности, развитии надпочечниковой недостаточности, кровоизлияниях в мозг, несвоевременно начатом лечении — высокий риск летального исхода.

Профилактика геморрагической болезни новорожденных

• Раннее прикладывание к груди (в течение 30 минут после рождения).
• Внутримышечное введение витамина К всем детям с факторами риска геморрагической болезни.
• Внутримышечное введение витамина К при полном внутривенном (парентеральном) питании.
• Назначение витамина К матери при приеме антисудорожных препаратов до родов и внутримышечное введение его во время родов.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

• Авторы

Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.

Подоляк Анжелика Алексеевна, редактор.

Что делать при геморрагической болезни новорожденных?

• Выбрать подходящего врача педиатр
• Сдать анализы
• Получить от врача схему лечения
• Выполнить все рекомендации

У вас геморрагическая болезнь новорожденных?

педиатр назначит правильное лечение при геморрагической болезни новорожденных

Грипп и его осложнения

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

Грипп – острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя, протекающее с выраженными симптомами общей интоксикации, высокой лихорадкой (выше 38ºС), болями в горле, явлениями трахеита и часто сопровождающееся развитием пневмонии (первично-вирусной в первые дни заболевания или вирусно-бактериальной).

Клинические проявления неосложненного гриппа:
острое начало заболевания;
повышение температуры (38-39 °С);
слабость;
головные боли;
миалгии;
глазные симптомы (фотофобия, слезотечение, боль в глазных яблоках);
сухой кашель, насморк;
иногда боли в животе, рвота и диарея.
У большинства пациентов заболевание заканчивается полным выздоровлением в течение 7-10 дней, хотя кашель и слабость могут сохраняться на протяжении двух недель и более. У ряда пациентов развивается обострение сопутствующей соматической патологии, в первую очередь, со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Группы риска тяжелого и осложненного течения гриппа:
1.Беременные женщины.
2.Пациенты с избыточным весом.
3.Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой.
4.Пациенты с кахексиями.
5.Пациенты с субкомпенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом.
6.Пациенты с хронической сердечно-сосудистой патологией (за исключением изолированной артериальной гипертензии).
7.Пациенты с иммунодефицитными состояниями (врожденные иммунодефициты, ВИЧ-инфекция в стадии СПИД).
8.Дети в возрасте до двух лет.

Клинические признаки высокого риска развития осложнений:
1) одышка при небольшой физической активности или в покое;
2) затруднение дыхания;
3) цианоз;
4) кровянистая или окрашенная мокрота;
5) боли в груди;
6) изменение психического состояния (возбуждение, сонливость);
7) высокая температура тела на протяжении более 3 дней, плохо купирующаяся стандартными дозами жаропонижающих лекарственных средств;
8) мучительный кашель, маскирующий начинающуюся у пациента одышку;
9) низкое артериальное давление.

Осложнения гриппа:

A. Осложнения со стороны органов дыхания:
1. Первичная вирусная (гриппозная) пневмония — развивается в первые 24-72 часа от начала болезни (в 1-3 сутки протекает как острый геморрагический токсический отек легких, с 4-6 дня как полисегментарная, зачастую двухсторонняя пневмония, в основе которой лежит ОРДС). Клиническая картина: острое начало с ознобом, быстрым повышением температуры тела, нарастанием интоксикации и одышки. Кашель чаще непродуктивный, иногда со скудным количеством мокроты и прожилками крови, усугубляет чувство одышки, сопровождается нарастающим цианозом. Аускультативно на начальных этапах дыхание ослаблено, возможна крепитация или рассеянные сухие хрипы, затем хрипы распространяются на все отделы легких; в терминальной стадии хрипы практически не выслушиваются, дыхание значительно ослаблено при выраженном тахипноэ.
Тяжесть течения обусловлена развитием острой дыхательной недостаточности (число дыхательных экскурсий превышает 30 и более в одну минуту у взрослых, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, сатурация кислорода ниже 90%), и возможным присоединением полиорганной недостаточности.
Особенности рентгенологической картины: в ранние сроки заболевания наблюдается усиление легочного рисунка без признаков очаговых инфильтративных изменений, характерных для бактериальной пневмонии; при прогрессировании болезни на 4-6 день видны двухсторонние сливные инфильтративные изменения.
2. Поздняя вирусно-бактериальная пневмония – признаки вовлечения паренхимы легких появляются через 5-6 дней и позже от дебюта клиники гриппа. Клиническая картина: отмечается прогредиентное течение гриппа либо ухудшение состояния на фоне первоначального улучшения («вторая волна»), повышенная температура тела, признаки интоксикации, кашель усиливается, становится мучительным, мокрота скудная, иногда с примесью крови, появляется одышка, могут быть плевральные боли. При аускультации легких выслушиваются как сухие рассеянные, так и влажные хрипы. Выражена тахикардия. Основные бактериальные патогены, вызывающие пневмонию на фоне гриппа: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae.
3. Острый ларинготрахеит со стенозом гортани (синдром ложного крупа) — быстро развивающееся (в течение часов или дней) затруднение дыхания, связанное с сужением просвета гортани. Характерны три ведущих симптома: изменение тембра голоса, грубый «лающий кашель», звучный затрудненный вдох (стенотическое дыхание).

Б. Внелегочные осложнения гриппа:
1. Миозит – резкие мышечные боли, появляющиеся в разгар клиники гриппа; выраженный рабдомиолиз может привести к развитию почечной недостаточности. Необходимо дифференцировать гриппозный миозит с острыми мышечными болями при стафилококковом сепсисе.
2. Кардиальные осложнения – миокардит, реже перикардит; у пациентов с хронической сердечной патологией могут быть нарушения ритма и прогрессирование застойной сердечной недостаточности.
3. Острая токсическая энцефалопатия — наблюдается редко, чаще у детей, является результатом нарушений микроциркуляции в сосудах головного мозга с образованием множественных ишемических и геморрагических очагов поражения. Характеризуется высокой летальностью и формированием тяжелого неврологического дефицита у выживших.
4. Синдром Гийена-Барре — форма острой воспалительной полирадикулоневропатии, проявляющаяся вялыми парезами, нарушениями чувствительности и вегетативными расстройствами. Развивается как осложнение самых разнообразных вирусных инфекций, в том числе гриппа, крайне редко — вакцинаций. В основе лежит развитие аутоиммунных процессов.
5. Синдром Рея (Рейо) — редко встречающаяся патология печени и ЦНС с высокой летальностью. Чаще всего синдром Рея развивается у детей и подростков на фоне гриппа и ветряной оспы при лечении ацетилсалициловой кислотой. В связи с этим для купирования лихорадки в данной возрастной группе не должны назначаться препараты, содержащие салицилаты.
6. Острый средний отит, синусит, бронхит, возникающие на фоне переносимой острой респираторной вирусной инфекции. Этиологическими факторами являются не только вирусы, но и многие бактериальные агенты – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, реже хламидии и микоплазмы.

Порядок оказания помощи пациентам с гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями.
1. Оказание помощи пациентам, не относящимся к группе риска, с легким и среднетяжелым, неосложненным течением гриппа, осуществляется в амбулаторных условиях и включает в себя: полупостельный режим; обильное питье, полноценное питание; назначение парацетамола и других жаропонижающих средств в рекомендуемых возрастных дозировках (лицам моложе 18 лет лекарственные средства, включающие ацетилсалициловую кислоту, не назначаются!); симптоматическую терапию ринита, фарингита, трахеита.
2. Показаниями для госпитализации взрослых больных являются:
а) тяжелое течение гриппа (выраженная интоксикация с повышением температуры свыше 39,5ºС, развитие признаков дыхательной, сердечной, почечной или полиорганной недостаточности);
б) лихорадка выше 38,5˚С, не купирующаяся жаропонижающими лекарственными средствами в рекомендуемых возрастных дозировках в течение 48 часов;
в) стойкий постоянный кашель, сопровождающийся одышкой; кровохаркание или появление прожилок крови в мокроте;
г) подозрение на пневмонию или другие осложнения;
д) принадлежность пациента к группе риска, (в том числе, беременность) в случае отсутствия эффекта от оказываемой медицинской помощи в течение 48 часов;
е) появление признаков вовлечения в процесс центральной нервной системы.
При лечении пациентов с гриппом, относящихся к группе риска, в амбулаторных условиях (если такое решение принято лечащим врачом или при отказе пациента от госпитализации), ему должна быть назначена противовирусная терапия в первые 48 часов заболевания и, по показаниям, антибактериальная терапия. Лечение таких осложнений гриппа, как бронхит, отит, синуситы проводится согласно действующим клиническим протоколам.
3. Показаниями для госпитализации детей являются:
а) тахипноэ (ЧД ≥60 в минуту у детей до 3 месяцев, ЧД ≥50 в минуту в возрасте 3-12 месяцев, ЧД ≥40 в минуту в возрасте 1-3 лет, ЧД ≥35 в минуту в возрасте 3-5 лет, ЧД ≥30 в возрасте 6-12 лет, ЧД ≥20 в возрасте старше 12 лет);
б) снижение активности или сонливость/пробуждение с трудом;
в) отказ от питья, а также наличие рвоты (более 3-х эпизодов в час) после питья или приема пищи;
г) судороги;
д) стойкая лихорадка (≥38,50 С) с нарушением микроциркуляции или гипотермия ( 15–20 дых./мин свыше возрастной нормы), втяжение податливых участков грудной клетки;
наличие судорожной активности или судорог;
цианоз, мраморность, серая окраска кожных покровов;
гипертермия (t° тела ≥38,5°С с нарушением микроциркуляции) или гипотермия (t°тела ≤36,4°С);
артериальная гипотензия (АД менее 15–20% от возрастной нормы или для детей старше двух лет: АД систолическое равно или менее 70 мм рт.ст. + 2 × возраст в годах);
признаки ДВС-синдрома.

Для диагностики гриппа и острых респираторных вирусных инфекций могут быть использованы следующие биологические образцы:

• аспират из носоглотки;
• мазок из носа;
• мазок из носоглотки;
• смыв из носовой полости;
• парные сыворотки крови.
• По клиническим показаниям к ним могут быть добавлены:
• трахеальный аспират;
• бронхоальвеолярный лаваж;
• биоптат легочной ткани;
• ткань легкого или трахеи, взятая post mortem.

Мазки забираются подготовленным медицинским персоналом.
Мазки из зева: глотка должна быть хорошо освещена, язык должен быть прижат шпателем, чтобы не было слюны. Образец берется стерильным тампоном с задней стенки глотки, миндалин и других воспаленных мест. Тампон немедленно помещается в пробирку, содержащую транспортную среду (3 мл).
Мазки из носа: гибкий тонкий тампон вводят в ноздрю, тампон вращают 5 сек. и помещают в пробирку 2 мл транспортной среды, туда же помещают тампон, которым брали мазок из зева.
Назофарингеальный аспират: тонкий зонд вводят через ноздрю в носоглотку и аспирация производится шприцем. Если невозможно отсосать материал, больной запрокидывает голову назад, 4-7 мл транспортной среды вводят/отсасывают и помещают в стерильную пробирку. Если материала меньше 2 мл, то добавляют транспортную среду, если больше 2 мл, ничего не добавляют.
Взятый материал в течение 1-4 часов доставляют в лабораторию.
Парные сыворотки должны быть получены на острой стадии заболевания и не менее 2-3-х недель после получения первой сыворотки. Взятую кровь можно хранить при комнатной температуре в течение ночи или инкубировать при температуре 56°С в течение 30 минут, чтобы она свернулась. Сыворотку следует перенести пипеткой в ламинарном шкафу и затем хранить при температуре 4°С до одной недели, либо незамедлительно подготовить для длительного хранения при -20°С.