Ранние и поздние послеродовые кровотечения причины и лечение

Послеродовое кровотечение

Послеродовое кровотечение – кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.

МКБ-10

• Причины послеродового кровотечения
• Симптомы послеродового кровотечения
• Диагностика послеродового кровотечения
• Лечение послеродовых кровотечений
• Профилактика послеродового кровотечения
• Цены на лечение

Общие сведения

Опасность послеродового кровотечения состоит в том, что оно может привести к быстрой потере большого объема крови и смерти роженицы. Обильной кровопотере способствует наличие интенсивного маточного кровотока и большая раневая поверхность после родов. В норме организм беременной женщины готов к физиологически допустимой потере крови в родах (до 0,5% от веса тела) за счет увеличения внутрисосудистого объема крови. Кроме того, послеродовое кровотечение из маточной раны предупреждается усиленным сокращением мышц матки, сжатием и смещением в более глубокие мышечные слои маточных артерий с одновременной активацией свертывающей системы крови и тромбообразованием в мелких сосудах.

Ранние послеродовые кровотечения возникают в первые 2 часа после родов, поздние могут развиваться в период от 2 часов до 6 недель после рождения ребенка. Исход послеродового кровотечения зависит от объема потерянной крови, скорости кровотечения, эффективности проводимой консервативной терапии, развития ДВС-синдрома. Профилактика послеродового кровотечения является актуальной задачей акушерства и гинекологии.

Причины послеродового кровотечения

Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки, рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности, многоводии, затяжных родах крупным плодом; применение препаратов, снижающих тонус матки.

Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты, неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность, спазм шейки матки.

Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств — кесарева сечения, абортов, консервативной миомэктомии, выскабливания матки. Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС — синдрома.

Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе, предлежании и преждевременной отслойке плаценты, угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, тазовом предлежании плода, наличии у матери эндометрита или цервицита, хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.

Симптомы послеродового кровотечения

Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония, тахикардия, бледность кожи.

Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.

Диагностика послеродового кровотечения

Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.

Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы. Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.

Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.

Лечение послеродовых кровотечений

При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.

Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата — внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.

При обнаружении разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.

В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки. При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки); при необходимости она сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов.

Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.

Профилактика послеродового кровотечения

Женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.

С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.

Ранние и поздние послеродовые кровотечения: причины и лечение

Только 14% родов протекают без осложнений. Одной из патологии послеродового периода являются послеродовые кровотечения. Причин возникновения данного осложнения достаточно много. Это могут быть как заболевания матери, так и осложнения беременности. Послеродовые кровотечения бывают ранними и поздними.

• Ранние послеродовые кровотечения
• Причины раннего послеродового кровотечения
• Клиника раннего послеродового кровотечения
• Гипотоническое кровотечение
• Атоническое кровотечение
• Лечебные мероприятия при раннем послеродовом кровотечении
• Поздние послеродовые кровотечения
• Причины поздних послеродовых кровотечений
• Клиника позднего послеродового кровотечения
• Лечение позднего послеродового кровотечения

Ранние послеродовые кровотечения

Раннее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло в течение первых 2-х часов после рождения последа. Норма кровопотери в раннем послеродовом периоде не должна превышать 400 мл или 0,5% от массы тела женщины. Если кровопотеря превышает указанные цифры, то говорят о патологическом кровотечении, если же она составляет 1 и более процентов, то это свидетельствует о массивном кровотечении.

Причины раннего послеродового кровотечения

Причины раннего послеродового кровотечения могут быть связаны с заболеваниями матери, осложнениями беременности и/или родов. К ним относятся:

• длительные и тяжелые роды;
• слабость родовых сил;
• стимуляция схваток окситоцином;
• перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие);
• возраст женщины (старше 30 лет);
• гестоз;
• заболевания крови;
• стремительные роды;
• применение обезболивающих во время родов;
• стрессы (например, боязнь операции);
• плотное прикрепление или приращение плаценты;
• задержка части последа в матке;
• разрыв матки и/или разрыв мягких тканей родовых путей;
• пороки развития матки, рубец на матке, миоматозные узлы.

Клиника раннего послеродового кровотечения

Как правило, ранние послеродовые кровотечения протекают как гипотонические или как атонические (за исключением травм родовых путей).

Гипотоническое кровотечение

Данное кровотечение характеризуется быстрой и массивной кровопотерей, когда родильница за несколько минут теряет 1 литр крови и более. В некоторых случаях кровопотеря происходит волнообразно, чередуясь хорошим сокращением матки и отсутствием кровотечения с внезапным расслаблением и дряблостью матки с усилением кровянистых выделений.

Атоническое кровотечение

Кровотечение, которое развивается вследствие нелеченного гипотонического кровотечения или неадекватной терапии последнего. Матка полностью утрачивает сократительную способность и не реагирует на раздражители (щипки, наружный массаж матки) и лечебные мероприятия (матка Кувелера). Атоническое кровотечение носит профузный характер и может привести к смерти родильницы.

Лечебные мероприятия при раннем послеродовом кровотечении

Атоническое кровотечение требует немедленной операции (экстирпации матки или перевязки внутренних подвздошных артерий).

Послеродовые кровотечения

Поздние послеродовые кровотечения

Позднее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло через 2 часа после родов и позднее (но не более 6 недель). Матка после родов представляет собой обширную раневую поверхность, которая кровоточит первые 2 – 3 дня, затем выделения становятся сукровичными, а после серозными (лохии). Лохии продолжаются 6 – 8 недель. В первые 2 недели послеродового периода матка активно сокращается, так к 10 – 12 дню она исчезает за лоном (то есть ее невозможно пропальпировать через переднюю брюшную стенку) и при бимануальном исследовании достигает размеров, которые соответствуют 9 – 10 неделям беременности. Этот процесс называется инволюцией матки. Одновременно с сокращением матки формируется и цервикальный канал.

Причины поздних послеродовых кровотечений

К основным причинам поздних послеродовых кровотечений относятся:

• задержка частей последа и/или оболочек плода;
• нарушения свертываемости крови;
• субинволюция матки;
• сгустки крови в полости матки при закрытом цервикальном канале (кесарево сечение);
• эндометрит.

Клиника позднего послеродового кровотечения

Кровотечение в позднем послеродовом периоде начинается внезапно. Нередко оно бывает очень массивным и приводит к резкой анемизации родильницы и даже к геморрагическому шоку. Позднее послеродовое кровотечение следует отличать от усиления кровянистых выделений во время кормления грудью (матка начинает сокращаться вследствие усиления выработки окситоцина). Характерным признаком позднего кровотечения является усиление кровянистых выделений ярко-красного цвета или смена прокладки чаще, чем каждые 2 часа.

Лечение позднего послеродового кровотечения

При возникновении позднего послеродового кровотечения по возможности следует произвести УЗИ органов малого таза. На УЗИ определяется матка, больше положенных размеров, наличие сгустков крови и/или остатков оболочек и плаценты, расширение полости.

При позднем послеродовом кровотечении необходимо произвести выскабливание полости матки, хотя ряд авторов не придерживаются данной тактики (нарушаются лейкоцитарный вал в полости матки и повреждаются ее стенки, что в дальнейшем может привести к распространению инфекции за пределы матки или бесплодию). После хирургической остановки кровотечения продолжается комплексная гемостатическая терапия с введением сокращающих и кровоостанавливающих средств, восполнением объема циркулирующей крови, переливанием крови и плазмы, назначением антибиотиков.

Ранние и поздние послеродовые кровотечения причины и лечение

• Медиа
• Сфера

• Журналы
• Подписка

• Об издательстве
• Рекламодателям
• Доставка / Оплата
• Контакты

ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»; кафедра сердечно-сосудистой хирургии Российского университета дружбы народов, Москва, Россия

ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»

ГАУЗ МО «Центральная городская клиническая больница» Реутов, Московская область, Россия, 143964

ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»

Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий в неотложной акушерской практике

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(3): 94-96

Голощапов-аксенов Р. С., Мирзахамдамов Ж. М., Дышекова Д. М., Лакунин К. Ю. Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий в неотложной акушерской практике. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(3):94-96. https://doi.org/10.17116/kardio201710394-96

ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»; кафедра сердечно-сосудистой хирургии Российского университета дружбы народов, Москва, Россия

Описаны актуальность применения рентгеноэндоваскулярных технологий в неотложной клинической практике и клинический случай успешного лечения пациентки с поздним атоническим кровотечением, возникшим после самопроизвольных родов. У пациентки Ш., 27 лет, через 15 ч после успешного завершения первых самопроизвольных родов развилось атоническое маточное кровотечение. Консервативные мероприятия были безуспешны. С целью гемостаза и сохранения матки выполнена эндоваскулярная механическая эмболизация маточных артерий микросферами. Достигнут стойкий гемостаз. Осложнений не было. Пациентка выписана из стационара через неделю в удовлетворительном состоянии.

ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»; кафедра сердечно-сосудистой хирургии Российского университета дружбы народов, Москва, Россия

ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»

ГАУЗ МО «Центральная городская клиническая больница» Реутов, Московская область, Россия, 143964

ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»

Одной из главных задач, поставленных саммитом ООН в 2000 г., являлись улучшение охраны материнства и снижение коэффициента материнской смертности к 2015 г. на 75% по сравнению с 1990 г.

Лечение больных с послеродовыми маточными кровотечениями — это актуальная проблема современной медицины, так как кровотечения являются одной из главных причин материнской смертности. Распространенность послеродовых кровотечений до 500 мл в мире составляет около 6% от всех беременностей, а тяжелых свыше 1000 мл — около 2%. Доля кровотечений в структуре причин материнской смертности в России составляет 21,7%, что в несколько раз выше, чем в развитых странах. В развитых странах мира частота массивных послеродовых кровотечений составляет 1 на 1000 родов, а материнская смертность — 10 на 100 тыс. родов, причем вероятность развития кровотечения при абдоминальном родоразрешении увеличивается в 3—5 раз [1—3].

Ранние послеродовые кровотечения в 70—80% наблюдений связаны с гипотонией матки [4] и, по мнению ученых [6], плохо прогнозируемы.

Профилактику послеродовых кровотечений осуществляют преимущественно утеротоническим препаратом. В случаях возникновения массивного кровотечения с кровопотерей более 1000 мл используют хирургические методы гемостаза, проводимые под общей анестезией, — перевязку внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию.

За последние 15 лет частота гистерэктомий, выполняемых при атонических маточных кровотечениях, в мире кардинально не снизилась. Удаление матки приводит не только к потере репродуктивной и менструальной функций, но и сопровождается значительными сдвигами в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Поэтому внедрение органосохраняющих технологий гемостаза в неотложной акушерской практике является актуальной перспективой.

Перевязку маточных артерий с целью гемостаза эффективно применяют с начала XX века [5]. В настоящее время известны и широко применяются различные методики и технологии выполнения хирургической перевязки маточных артерий. Однако специфика выполнения этих операций характеризуется рисками развития осложнений как хирургических, так и анестезиологических [7—9].

Одним из эффективных современных методов остановки послеродовых маточных кровотечений является механическая эмболизация маточных артерий. Впервые она была предложна с целью лечения и профилактики маточных кровотечений при миоме, злокачественных опухолях и травмах матки. Применение чрескожной эмболизации маточных артерий для лечения кровотечений в послеродовом периоде впервые было описано B. Brown в 1979 г. Многие ученые описывают высокую, достигающую 95%, эффективность этого метода. При этом осложнения операции минимальны. По данным М.А. Курцер и соавт. [3], эффективность эмболизации маточных артерий с целью гемостаза достигает 100% при частоте осложнений менее 0,01%.

Тем не менее высокая эффективность и низкая безопасность эмболизации маточных артерий не сопровождаются широким распространением данной методики в клинической практике, что связано с отсутствием широкой сети отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения, подготовленного персонала и высокой стоимостью операции.

С 2015 г. эмболизацию маточных артерий в Российской Федерации стало возможным выполнять за счет средств обязательного медицинского страхования. На базе государственного автономного учреждения здравоохранения Московской области «Городской клинической больницы» Реутова в 2015 и 2016 гг. успешно выполнили эмболизацию маточных артерий 4 женщинам с послеродовым кровотечением.

В данной работе мы представляем клинический пример рентгеноэндоваскулярного лечения пациентки с поздним послеродовым атоническим маточным кровотечением.

Пациентка Ш., 27 лет, поступила в родильный дом для первых срочных родов. Послеродовой период осложнился поздним гипотоническим маточным кровотечением. Кровотечение развилось через 15 ч после самопроизвольных родов. В течение 4,5 ч с целью остановки маточного кровотечения проводили массаж матки, в вену вводили окситоцин. Несмотря на проводимое лечение, кровотечение сохранялось. Кровопотеря составила 1400 мл. В условиях рентгеноперационной отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, которое круглосуточно работает как функциональная структура сосудистого центра для оказания специализированной помощи больным с острым коронарным синдромом, пациентке выполнили двустороннюю эмболизацию маточных артерий эмбосферами BioSphere 300—500 µm. Истечение алокрасной крови из матки прекратилось через несколько минут после процедуры. В этот же день маточное кровотечение остановилось окончательно. На рис. 1 и 2 представлена ангиография левой маточной артерии до и после эмболизации.

Рис. 1. Ангиография левой маточной артерии до эмболизации.

Рис. 2. Ангиография левой маточной артерии после эмболизации.

На рис. 3 и 4 представлена ангиография правой маточной артерии до и после эмболизации.

Рис. 3. Ангиография правой маточной артерии до эмболизации.

Рис. 4. Ангиография правой маточной артерии после эмболизации.

На рисунках показан эффективный результат эмболизации — отсутствие контрастирования дистальных ветвей левой и правой маточных артерий.

Бактериологический анализ содержимого матки, проведенный на 6-й день, подтвердил отсутствие его инфицирования патогенной микрофлорой. Проведенное на 7-й день ультразвуковое исследование размеров полости матки показало уменьшение ее объема до 2,1 см 3 , что подтвердило завершение ее инволюции. Пациентка выписана на 7-й день в удовлетворительном состоянии, избежав хирургического удаления матки.

Представленное нами клиническое наблюдение свидетельствует об эффективности рентгеноэндоваскулярной эмболизации маточных артерий с целью остановки атоничного послеродового маточного кровотечения, которое позволяет обойтись без хирургических вмешательств и сохранить матку и соответственно репродуктивную функцию молодой женщины, а также сократить сроки лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ранние и поздние послеродовые кровотечения причины и лечение

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 13 марта 2008 года N 1812-ВС

Кровотечения в послеродовом периоде

В Российской Федерации кровотечения в послеродовом периоде являются ведущей причиной в структуре материнской смертности.

В представленном информационном письме даны стандарты величины физиологической, патологической и массивной кровопотери. Указаны ятрогенные причины «акушерской агрессии», приводящей к патологической кровопотере.

В письме приведен алгоритм мероприятий по борьбе с акушерскими кровотечениями, приведены новые методы остановки кровотечений и возмещения кровопотери — трансфузия СЗП, аутоплазмодонорство, реинфузия аутоэритроцитов, использование VII рекомбинантного фактора «Ново-Севен».

Перечислены основные ошибки при лечении ПРК, приводящие к летальности и определен круг специалистов, необходимых для адекватного оказания помощи.

Даны четкие рекомендации по тактике ведения рожениц с ПРК, включающие 3 раздела: объективную оценку кровопотери с учетом массы тела и ОЦК, гемостаза, последовательность мероприятий по остановке кровотечения и адекватную инфузионно-трансфузионную терапию.

Рекомендована этапность оказания помощи и стремление к органосохраняющей терапии.

Определены принципы первоначальной ИТТ с рекомендацией ее проведения с остановкой кровотечения.

Предложены организационные меры для административной, акушерской и анестезиологической службы.

Настоящее информационное письмо составлено на основании резолюции IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (2007) известными специалистами нашей страны:

академик РАМН, профессор Г.М.Савельева, академик РАМН, профессор Г.Т.Сухих, академик РАМН, профессор В.Н.Серов, академик РАМН, профессор А.Н.Стрижаков, профессор В.Е.Радзинский, профессор М.А.Курцер, профессор Р.И.Шалина, профессор Е.А.Чернуха, профессор И.Н.Костин, профессор Т.А.Федорова, д.м.н. С.В.Сокологорский, д.м.н. О.В.Рогачевский.

Список сокращений:

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

ВОЗ — всемирная организация здравоохранения

ГЭК — гидроксиэтилированный крахмал

ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПРК — послеродовое кровотечение

СЗП — свежезамороженная плазма

ШИ — шоковый индекс

Введение

Одной из главных причин материнской смертности во всем мире являются кровотечения во время беременности и в родах.

Так, из 530000 женщин, умирающих в мире в связи с беременностью и родами, около 200000 умирают от кровотечений. Всего в мире от причин, связанных с беременностью и родами, в среднем умирает одна женщина в минуту, по причине же акушерских кровотечений умирает одна женщина каждые три минуты. Из них 50% вызваны гипо- или атонией матки в послеродовом периоде. Кровотечения входят в «большую пятерку» причин материнской смертности, состоящую из: сепсиса, эклампсии, клинически узкого таза и «опасного» аборта (ВОЗ). Основная доля материнских смертей приходится на страны Африки (47,8%), Азии (47,5%) и страны Карибского бассейна (4,2%), в то время как доля развитых стран составляет 0,5%.

Несмотря на стабильное снижение показателя материнской смертности в России за последние годы, он остается в 3-4 раза выше (26,2 на 100000 живорожденных в 2006 году), чем в развитых странах (6 на 100000 живорожденных). Это требует дальнейших усилий при выработке оптимальных стандартов профилактики материнской смертности в Российской Федерации.

Доля кровотечений в структуре причин материнской смертности в России составляет 14,7% (2006), что ниже чем в развивающихся странах (20,0%), но, в то же время, выше чем, например, в Скандинавии (1,7%). Из 1447196 родов в 2006 году в России от причин, связанных с беременностью и родами, умерли 378 женщин, из них 57 по причине кровотечений. В среднем в России умирает одна женщина в сутки от причин, связанных с беременностью и родами, причем каждая седьмая из них — от кровотечения.

Нередко кровотечение в послеродовом периоде определяется ятрогенными факторами, связанными с «акушерской агрессией» в процессе родов: немотивированной индукцией и стимуляцией родовой деятельности, использованием пособия «по Кристеллеру», способствующего травматизму, амниотомией при «незрелой» шейке матки, что повышает частоту кесарева сечения. Частота кровотечений при кесаревом сечении в 4 раза выше, чем при самопроизвольных родах.

В последние годы удалось добиться снижения смертности от массивных акушерских кровотечений за счет внедрения новых методов остановки кровотечений и возмещения кровопотери: трансфузия донорской свежезамороженной плазмы, аутоплазмадонорство, интраоперационная реинфузия отмытых аутоэритроцитов, применение рекомбинантного активированного фактора свертывания VIIа.

Анализ летальности при кровотечениях показал, что основными причинами являются:

— несвоевременный гемостаз;

— неправильная оценка кровопотери;

— неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия;

— несоблюдение этапности мероприятий по остановке кровотечений.

Интенсивная терапия акушерских кровотечений требует интеграции деятельности высококвалифицированных специалистов различного профиля, таких как акушер, трансфузиолог, сосудистый хирург, гематолог и др., а также соответствующего лекарственного и материального обеспечения в учреждениях родовспоможения.

Причины послеродовых кровотечений

В настоящее время причины послеродовых кровотечений (ПРК) по частоте встречаемости распределяются следующим образом:

— гипотонические кровотечения;

— кровотечения, обусловленные травмами матки и родовых путей;

— коагулопатия.

Каждой основной причине кровотечения соответствуют определенные этиологические факторы и факторы риска, представленные в табл.1.

Послеродовое кровотечение

, MD, Children’s Hospital of Philadelphia

• 3D модель (0)
• Аудио (0)
• Боковые панели (0)
• Видео (3)
• Изображения (0)
• Клинический калькулятор (0)
• Лабораторное исследование (0)
• Таблица (0)

Причины

К наиболее распространенным причинам послеродового кровотечения относится

К факторам риска атонии матки относятся:

затяжные роды или проблемные роды;

многоплодные роды (рождение 5 и более жизнеспособных плодов);

Другие причины послеродового кровотечения включают в себя:

Разрыв тканей родовых путей

Оставшиеся ткани плаценты

Субинволюцию (неполную инволюцию) плацентарной площадки (может встречаться и через 1 месяц после родов)

Миома матки может способствовать послеродовым кровотечениям. Анамнез предыдущего послеродового кровотечения свидетельствует о повышенном риске.

Диагностика

Диагноз послеродового кровотечения устанавливают клиническим путем.

Лечение

Удаление остатков плацентарной ткани и восстановление деффектов родовых путей

Препараты, стимулирующие сокращение матки (например, окситоцин, простагландины, метилэргоновин)

Инфузионная реанимация, а иногда переливание крови

Иногда хирургическая биопсия легки

Объем циркулирующей крови восполняют 0,9% раствором натрия хлорида до 2 л внутривенно; если этот объем недостаточен, проводится переливание крови.

Гемостаз пытаются обеспечить бимануальным массажем матки и внутривенным введением окситоцина. Сразу после рождения плаценты прибегают к внутривенному введению окситоцина (10 или 20 [до 80] единиц на 1000 мл физраствора) со скоростью 125–200 мл/ч. Препарат продолжают вводить до тех пор, пока матка не сократится; затем дозу препарата постепенно уменьшают или прекращают введение. Окситоцин не рекомендуется вводить внутривенно болюсно, потому что это может спровоцировать тяжелую гипотензию.

Кроме того, проводится обследование полости матки для выявления разрывов и остатков плацентарной ткани. Также осматривают матку и влагалище; разрывы зашивают. Атонию матки может уменьшить опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера.

15-метил простагландин F_2α по 250 мкг внутримышечно каждые 15–90 минут до 8 доз или метилергоновин по 0,2 мг внутримышечно каждые 2–4 ч (с последующим введением 0,2 мг перорально 2 или 4 раза в день в течение 1 недели) следует использовать, если чрезмерное кровотечение продолжается во время инфузии окситоцина; во время кесарева сечения эти препараты могут быть введены непосредственно в миометрий. Окситоцин в дозе 10 единиц также можно непосредственно ввести в миометрий. Если окситоцин недоступен, вместо него можно применять внутримышечно термостабильный карбетоцин. Простагландины противопоказаны больным астмой; метилЭргоновин противопоказан при гипертонии. Иногда можно для повышения тонуса матки ректально ввести мизопростол в дозировке 800–1000 мкг.

Тампонада матки или использование баллона Бакри иногда может остановить кровотечение. Этот баллон может вмещать до 500 мл и выдерживать внутреннее и наружное давление до 300 мм рт. ст. Если не удается достичь гемостаза таким образом, предпринимают наложение шва по Линчу (шва, сжимающего нижний маточный сегмент), лигирование подчревной артерии или гистерэктомию. Разрыв матки требует хирургической коррекции.

Производят восполнение крови в зависимости от степени кровопотери и клинических признаков шока. Массивное переливание крови эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, а также тромбоцитов в соотношении 1:1:1, может быть предложено после консультации с гематологом или банком крови, однако данный подход все еще не рассматривается в качестве стандартного протокола (1).

Кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Причины: гипо- и атонические кровотечения (см. ниже); нарушение свертывающей системы крови; травмы; задержка частей последа.

Задержка частей последа.

Причины: со стороны матки (гипотония, атония), со стороны плаценты (аномалии прикрепления и расположения плаценты).

Клиника. Основным симптомом является кровотечение из половых путей. Кровотечение также может быть внутренним, т.е. кровь скапливается в матке из-за закрытия внутреннего зева сгустком крови, спазма и оттока крови нет. В таком случае матка увеличивается в размере, становится напряженной. Это отражается на общем состоянии роженицы: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления и др.

Диагностика: осмотр плаценты и оболочек после рождения последа. Если на гладкой блестящей материнской поверхности плаценты обнаруживают неровности, шероховатости и углубления, то это является признаком дефекта последа. Обнаружение при осмотре оболочек обрывающихся сосудов свидетельствует о наличии добавочной дольки, которая осталась в матке.

1. Консервативное: опорожнение мочевого пузыря, наружный массаж матки, введение внутримышечно или внутривенно 5 ед. окситоцина для усиления последовых схваток. При неэффективности внутривенное введение простогландинов – динопросто 5 мг.

2. При продолжающемся кровотечении проводят ручное обследование матки с бережным наружно-внутренним массажем (массаж на кулаке). Проводится под наркозом. Введенную в полость матки руку сжимают в кулак, наружной рукой охватывают дно матки и бережно раздражают ее поверхность. При неэффективности проводят следующие мероприятия:

а) введение тампона с эфиром в задний свод влагалища – вызывает холодовое раздражение матки.

б) прижатие аорты к позвоночнику

в) наложение поперечного шва на шейку матки – заключается в сильном раздражении шеечно-маточного сплетения, расположенном над задним сводом влагалища

г) клеммирование параметрия

д) электростимуляцяю матки.

Профилактика.

1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с искус­ственными абортами и невынашиванием.

2. Рациональное ведение беременности, профилактика гестозов и ос­ложнений беременности, полноценная психофизиопрофилактическая под­готовка к родам,

3. Рациональное ведение родов: правильная оценка акушерской ситуа­ции, оптимальная регуляция родовой деятельности, обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.

4. Рациональное ведение последового периода, профилактическое вве­дение медикаментозных средств, вызывающих сокращение матки, начиная с конца периода изгнания, включая последовый период и первые 2 ч раннего послеродового периода.

5. Повышение сократительной способности послеродовой матки.

Гипотония матки в раннем послеродовом периоде: причины, клиника, диагностика, методы остановки кровотечения.

При каждых родах в последовом периоде выделяется определенное коли­чество крови.

Физиологическая кровопотеря — количество крови, теряемой роженицей при физиологических условиях в последовом периоде — условно составляет 0,3-0,5% веса роженицы. Практически это означает потерю 100-300 мл. Крово­потеря до 400 мл считается пограничной, более 400 мл — патологической.

Причины: не­достаточность сократительной активности матки; спазм шейки матки; предшествующие заболевания и операции, приводящие к патологии эндометрия (атро­фия, рубцы, эндометрит, субмукозная миома матки); аномалии прикрепления плаценты, травмы.