Аортокоронарное шунтирование сосудов сердца АКШ или Операция президентов

Аортокоронарное шунтирование сосудов сердца АКШ или Операция президентов

Аортокоронарное шунтирование (АКШ)

АКШ относится к Хирургическим методам лечения ишемической болезни сердца (ИБС), которые имеют цель прямое увеличение коронарного кровотока, т.е. реваскуляризацию миокарда.

Показания к реваскуляризации миокарда (операции коронарного шунтирования)

Основными показаниями к реваскуляризации миокарда являются:

2) прогностически неблагоприятное поражение коронарного русла – проксимальные гемодинамически значимые поражения ствола ЛКА и основных коронарных артерий с сужениями на 75% и более и проходимым дистальным руслом,

3) сохранная сократительная функция миокарда с ФВ левого желудочка 40% и выше.

Накопленный огромный опыт коронарографических исследований подтвердил известный еще по патологоанатомическим данным факт преимущественно сегментарного характера поражения коронарных артерий при атеросклерозе, хотя нередко встречаются и диффузные формы поражения. Ангиографические показания к реваскуляризации миокарда можно сформулировать следующим образом: проксимально расположенные, гемодинамически значимые обструкции основных коронарных артерий с проходимым дистальным руслом. Гемодинамически значимыми считаются поражения, приводящие к сужению просвета коронарного сосуда на 75% и более, а для поражений ствола ЛКА – 50% и более. Чем проксимальнее расположен стеноз, и чем выше степень стеноза, тем более выражен дефицит коронарного кровообращения, и тем в большей степени показано вмешательство. Наиболее прогностически неблагоприятно поражение ствола ЛКА, особенно при левом типе коронарного кровообращения. Крайне опасно проксимальное сужение (выше 1 септальной ветви) передней межжелудочковой артерии, которое может привести к развитию обширного инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка. Показанием к хирургическому лечению является также проксимальное гемодинамически значимое поражение всех трех основных коронарных артерий.

Коронарограмма левой коронарной артерии: критический стеноз ствола ЛКА с хорошим дистальным руслом

Одним из важнейших условий выполнения прямой реваскуляризации миокарда является наличие проходимого русла дистальнее гемодинамически значимого стеноза. Принято различать хорошее, удовлетворительное и плохое дистальное русло. Под хорошим дистальным руслом подразумевают проходимый до концевых отделов, без неровности контуров, удовлетворительного диаметра участок сосуда ниже последнего гемодинамически значимого стеноза. Об удовлетворительном дистальном русле говорят при наличии неровности контуров или гемодинамически незначимых стенозов в дистальных отделах коронарной артерии. Под плохим дистальным руслом понимают резкие диффузные изменения сосуда на всем протяжении или отсутствие контрастирования его дистальных отделов.

Коронарограмма: диффузное поражение коронарных артерий с вовлечением дистального русла

Противопоказаниями к аортокоронарному шунтированию традиционно считаются: диффузное поражение всех коронарных артерий, резкое снижение ФВ левого желудочка до 30% и менее в результате рубцового поражения, клинические признаки застойной сердечной недостаточности. Существуют и общие противопоказания в виде тяжелых сопутствующих заболеваний, в частности, хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), почечной недостаточности, онкологических заболеваний. Все эти противопоказания носят относительный характер. Преклонный возраст также не является абсолютным противопоказанием к выполнению реваскуляризации миокарда, то есть более правильно говорить не о противопоказаниях к АКШ, а о факторах операционного риска.

Техника операции реваскуляризации миокарда

Операция АКШ заключается в создании обходного пути для крови минуя пораженный (стенозированный или окклюзированный) проксимальный сегмент коронарной артерии.

Существует два основных метода создания обходного пути: маммарокоронарный анастомоз и обходное аортокоронарное шунтирование аутовенозным (собственной веной) или аутоартериальным (собственной артерией) трансплантатом (кондуитом).

Маммарокоронарное шунтирование.

При маммарокоронарном шунтировании используют внутреннюю грудную артерию (ВГА), ее обычно «переключают» на коронарное русло путем анастомозирования с коронарной артерией ниже стеноза последней. ВГА заполняется естественным путем из левой подключичной артерии, от которой она отходит.

Аортокоронарное шунтирование.

При аортокоронарном шунтировании используют так называемые «свободные» кондуиты (из большой подкожной вены, лучевой артерии или ВГА) дистальный конец анастомозируют с коронарной артерией ниже стеноза, а проксимальный – с восходящей аортой.

Прежде всего, важно подчеркнуть, что АКШ – это микрохирургическая операция, поскольку хирург работает на артериях диаметром 1,5-2,5 мм. Именно осознание данного факта и внедрение прецизионной микрохирургической техники обеспечило тот успех, который был достигнут в конце 70-х – начале 80-х гг. прошлого века. Операцию проводят с использованием хирургических бинокулярных луп (увеличение х3-х6), а некоторые хирурги оперируют с применением операционного микроскопа, позволяющего достичь увеличения х10 – х25. Специальный микрохирургический инструментарий и тончайшие атравматические нити (6/0 – 8/0) дают возможность максимально прецизионно сформировать дистальные и проксимальные анастомозы.

Операцию проводят под общим многокомпонентным обезболиванием, а в ряде случаев, особенно при выполнении операций на бьющемся сердце дополнительно используют высокую эпидуральную анестезию.

Техника аортокоронарного шунтирования.

Операцию осуществляют в несколько этапов:
1) доступ к сердцу, осуществляемый обычно путем срединной стернотомии;
2) выделение ВГА; забор аутовенозных трансплантатов, выполняемый другой бригадой хирургов одновременно с производством стернотомии;
3) канюляция восходящей части аорты и полых вен и подключение ИК;
4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца;
5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями;
6) снятие зажима с восходящей части аорты;
7) профилактика воздушной эмболии;
8) восстановление сердечной деятельности;
9) наложение проксимальных анастомозов;
10) отключение ИК;
11) деканюляция;
12) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.

Большинство хирургов вначале накладывают дистальные анастомозы аортокоронарных шунтов. Сердце ротируют для доступа к соответствующей ветви. Коронарную артерию вскрывают продольно на относительно мягком участке ниже атеросклеротической бляшки. Накладывают анастомоз конец в бок между трансплантатом и коронарной артерией. Сначала формируют дистальные анастомозы свободных кондуитов, а в последнюю очередь – маммарокоронарный анастомоз. Внутренний диаметр коронарных артерий составляет обычно 1,5-2,5 мм. Чаще всего шунтируют три коронарные артерии: переднюю межжелудочковую, ветвь тупого края огибающей артерии и правую коронарную артерию. Примерно у 20% больных требуется выполнение четырех и более дистальных анастомозов (до 8-ми). По окончании наложения дистальных анастомозов после профилактики воздушной эмболии зажим с восходящей аорты снимают. После снятия зажима сердечную деятельность восстанавливается самостоятельно или путем электрической дефибрилляции. Затем на пристеночно отжатой восходящей аорте формируют проксимальные анастомозы свободных кондуитов. Больного согревают. После включения кровотока по всем шунтам постепенно заканчивают ИК. Затем следуют деканюляция, реверсия гепарина, гемостаз, дренирование и ушивание ран.

Многочисленные исследования убедительно доказали, что операции прямой реваскуляризации миокарда увеличивают продолжительность жизни, снижают риск развития инфаркта миокарда и улучшают качество жизни по сравнению с медикаментозной терапией, особенно в группах больных с прогностически неблагоприятным поражением коронарного русла.

Аортокоронарное шунтирование

Вы ищете опытного специалиста или клинику для проведения операции шунтирования в Германии? В PRIMO MEDICO вы найдете только лучших специалистов, клиники и центры в Германии и Швейцарии, а также подробную информацию о проведении, методах, длительности и возможных осложнения шунтирования.

Специалисты и клиники в Германии, Швейцарии и Австрии

Детская кардиохирургия
Майнц

Информация о лечении в Германии, Швейцарии и Австрии

Что такое шунтирование?

Шунтирование － операция на сердце, при которой суженные или закрытые коронарные сосуды обходят путем введения здоровых кровеносных сосудов. Шунтирование является одной из наиболее распространенных процедур при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Она выполняется на поздних стадиях заболеваний, таких как облитерирующее заболевание периферических сосудов, ишемическая болезнь сердца , или при постинфарктном состоянии.

Когда необходимо шунтирование?

Операция шунтирования необходима, если одна или несколько коронарных артерий сильно сжаты или закрыты, и есть значительное нарушение кровообращения сердца.Часто данная проблема заходит настолько далеко, что медикаментозное лечение или баллонная дилатация сужения сосудов становятся неэффективными. В таких случаях суженные участки могут быть устранены с помощью операции шунтирования. В результате может быть улучшена продолжительность и качество жизни кардиологического больного.

У 90% оперированных пациентов наблюдается значительное облегчение или исчезновение жалоб на стенокардию. Однако, если пациенту предлагают операцию шунтирования, необходимо также взвесить все шансы на успех лечения. Поскольку это стрессовая процедура, преимущества и риски должны быть тщательно оценены кардиологом и кардиохирургом. Риски, которые могут выступать против операции шунтирования, включают степень повреждения сердца, состояние сосудов и другие сопутствующие заболевания. Возраст пациента не так важен, как его общее состояние.

Как проходит операция?

Стандартная операция шунтирования проводится под общей анестезией с использованием аппарата искусственного кровообращения. Сосудистый шунт берут либо из грудной артерии (из-за ее близости), либо артерии руки или вены ноги.

Сначала хирург открывает грудную клетку, в то же время для пересадки подготавливается грудная артерия или соответствующий сосуд руки или ноги. Подключается аппарат искусственного кровообращения (АИК), а сердце останавливается. Сосуды для шунтирования и коронарные артерии сшиваются вместе. В зависимости от количества сужений возможна установка нескольких шунтов. Далее врач снимает АИК и закрывает грудную клетку.

Минимально инвазивная операция шунтирования

В последние годы были разработаны два хирургических метода, которые позволяют проводить шунтирование сердца без использования аппарата искусственного кровообращения. При этом шунтирование выполняется на работающем сердце пациента. Процедуры имеют следующее название:

• Метод MIDCAB (минимальное инвазивное прямое шунтирование коронарных артерий)
• Метод OPCAB (аортокоронарное шунтирование на работающем сердце)

При технике MIDCAB область грудины не вскрывают, но доступ к сердцу достигается посредством разреза между ребрами с левой стороны грудной клетки. Однако при этой минимально инвазивной операции шунтирования могут быть достигнуты только коронарные сосуды передней стенки сердца.

При технике OPCAB доступ к сердцу происходит через разрез грудины, но без использования аппарата искусственного кровообращения. Как правило, при данном методе могут быть достигнуты коронарные артерии задней стенки сердца. Однако во время операции насосная мощность сердца может быть нарушена, если оно выведено из своего положения, что требует использования АИК.

В конечном счете, только медицинская команда может решить, какая хирургическая процедура для пациента обещает лучший хирургический результат. Поскольку обе процедуры требуют исключительных способностей хирургической команды, такие операции предлагают только кардиологические больницы с опытными кардиохирургами и анестезиологами. Кроме того, в таких случаях проводят тщательный отбор пациентов. Благополучие пациента и наилучший возможный хирургический результат имеют первостепенное значение при выборе метода шунтирования.

Как долго проходит операция шунтирования и длится пребывание пациента в больнице?

Операция коронарного шунтирования обычно занимает три часа. Продолжительность операции зависит от количества шунтов, которые должны быть установлены, и наличия осложнений. После операции пациент проводит от 2 до 3 дней в отделении интенсивной терапии. За это время риск слишком низкого сердечного ритма сведен к минимуму с помощью кардиостимулятора. При отсутствии каких-либо осложнений пациента переводят в общую палату, где он находится под наблюдением сроком до трех недель. Как правило, рекомендуется постгоспитальная реабилитация в специальной клинике.

Какие осложнения могут возникнуть?

Коронарное шунтирование － это безопасная процедура, которую проверяли и применяли в течение десятилетий. Но, как и при любой операции, могут возникать осложнения. Это:

• Последующее кровотечение
• Внезапная сосудистая окклюзия с инфарктом миокарда
• Послеоперационный делирий : нарушения мозгового кровообращения
• Нарушение заживления ран
• Перикардиальный выпот
• Плевральный выпот
• Инфекции
• Боли

Каковы прогнозы после операции шунтирования?

Шунтирование является одной из наиболее распространенных хирургических процедур на сердце и может быть выполнено даже у пациентов пожилого возраста. Тем не менее, не следует недооценивать сложность операции и хирургические риски. Установка шунта является для пациента труднопереносимой операцией, после которой больной ослаблен в течение нескольких недель.

Кроме того, боль и дискомфорт, такие как сдавливание или онемение, являются нормальным явлением в течение 6 месяцев после процедуры. Чтобы ускорить процесс реабилитации, уже через несколько часов после операции проводят лечебную гимнастику.

Для благополучного течения операции важно заранее определить, ослаблено ли сердце предыдущими инфарктами. В 2－5% случаев сердечный приступ может случиться во время операции. В такой ситуации, однако, исход чаще благоприятный, поскольку во время операции пациенту с инфарктом можно оказать моментальную помощь.

Для успешного восстановления после операции решающее значение имеет здоровый образ жизни. Физические упражнения, здоровое питание и отсутствие факторов риска, таких как никотин и алкоголь – это верные шаги на пути к долгосрочному восстановлению.

Какие врачи и клиники являются специалистами по шунтированию в Германии и Швейцарии?

Естественно, что человек, которому требуется проведение шунтирования, желает получить лучшую медицинскую помощь. Таким образом, пациент задается вопросом, где можно найти лучшую клинику для проведения шунтирования или лучшую кардиологическую клинику в Германии, Австрии и ли Швейцарии ?

Поскольку на данный вопрос трудно ответить объективно, а настоящий врач никогда не будет утверждать, что он является лучшим, можно полагаться только на опыт специалиста. Чем больше операций по шунтированию выполнил врач, тем больше опыта он имеет по своей специальности.

Таковыми являются специалисты в области шунтирования с многолетним хирургическим опытом. Главным образом минимально инвазивные операции предлагаются только специализированными кардиологическими центрами.

Компания PRIMO МЕДИКО поможем найти специалиста или клинику для проведения шунтирования в Германии или Швейцарии. Все врачи и клиники были приняты в базу данных PRIMO MEDICO на основании их опыта и репутации. Они ждут ваших запросов относительно дополнительного заключения или даты операции.

Источники:

Герольд Герд: Внутренняя медицина. Кёльн, самиздат 2012

Араште K.; Бэнклер, Х.-В. ; Бибер, C .; и др:. Внутренняя медицина. Штутгарт, изд. Георг Тиме KG 2009.