Грипп врачи советуют Тамифлю Но доказательна ли доказательная медицина?

Эпидемия гриппа и других острых респираторных вирусных заболеваний (ОРВИ) в России находится в самом разгаре. Ее завершение ожидается только к середине марта. Самым «популярным» гриппом пока остается грипп A/H1N1 – его обнаруживают почти в 50% случаев.

Несмотря на большое искушение, ни в коем случае не занимайтесь самолечением антибиотиками – они бесполезны при гриппе и гриппоподобных заболеваниях, но последствия для организма могут быть слишком губительными

Помимо так называемого свиного гриппа, пандемия которого объявлялась в 2010 году, на территории России циркулируют вирус гриппа B, A/H3N2, парагриппа, риноновирусы и другие, вызывающие ОРВИ. Как обычно, более половины больных по всей стране – дети.

Несмотря на то что сейчас болеют уже миллионы жителей России, паниковать не надо – такой сильной эпидемии, как в прошлом году, не предвидится, да и свиной грипп уже не так пугает людей, как в 2010 году, когда он только появился. Всемирная организация здравоохранения прогнозировала циркуляцию всех вышеперечисленных вирусов в данный сезон, поэтому были заготовлены необходимые вакцины, включая вакцину от гриппа A/H1N1. В России вакцинация была проведена осенью, и, по данным Роспотребнадзора, в целях профилактики заболеваемости были привиты 34 млн россиян.

Грипп A/H1N1 протекает точно так же, как и любой другой. Не надо паниковать и реагировать на броские заголовки в СМИ – это самый обычный вирус. С другой стороны, больному следует внимательно прислушиваться к своему состоянию, потому что свиной грипп может дать осложнения – воспаление легких.

Согласно официальным сообщениям Министерства здравоохранения, ситуация с эпидемией в России находится под контролем. В рамках противоэпидемических мер во многих городах, в том числе и в столице, были отменены занятия для учащихся с 1-го по 8-й классов, а в некоторых случаях закрыты и все школы. Эта мера дала положительный результат, и сейчас дети начинают возвращаться к занятиям. Однако в учебных заведениях страны вводится «санитарный фильтр» – школьников перед занятиями будут проверять врачи. В случае если состояние ребенка будет признано неудовлетворительным, его не допустят на уроки.

Это правильная мера. К сожалению, нельзя сделать что-то подобное в отношении работающих людей – многие продолжают ходить на работу даже с температурой, потому что не хотят брать больничный или боятся начальства. Если вы чувствуете, что заболели, или наблюдаете симптомы болезни у ребенка, останьтесь дома сами и оставьте дома ребенка, чтобы не заразить других. Осложнения при болезни гораздо опаснее и неприятнее выговора начальника или учителя! Пейте чай, отдыхайте, больше спите.

При гриппе и других формах ОРВИ врачи советуют оставаться дома, не перенапрягаться. Вопреки распространенному мнению о том, что нельзя лечить симптомы болезни, именно эта мера в большинстве случаев является наиболее правильной.

Минздрав рекомендовал три лекарства для лечения коронавируса

Минздрав назвал три препарата, которые рекомендует использовать при лечении коронавирусной инфекции у взрослых. Речь идет о препаратах рибавирин, рекомбинантный интерферон бета-1b и лопинавир/ритонавир. Список препаратов содержится в опубликованных министерством временных методических рекомендациях по профилактике и лечению нового коронавируса 2019-nCoV.

Ведомство ссылается на анализ данных по клиническому опыту ведения больных с атипичной пневмонией, связанной с SARS (ТОРС, тяжелым острым респираторным синдромом) и MERS-CoV (ближневосточным острым респираторным синдромом). По данным министерства, наиболее частые схемы лечения включают использование этих противовирусных средств.

В рекомендациях для врачей министерство приводит дозировку препаратов и сроки лечения. Минздрав напоминает, что рибавирин применялся при лечении ТОРС в Китае, Сингапуре и ряде других стран. При этом ведомство рекомендует использовать его с осторожностью из-за возможных побочных эффектов, в частности, анемии.

Министерство подчеркивает, что в настоящее время рекомендаций по этиотропной терапии (лечения, направленного на устранение заболевания) для лечения 2019-nCoV с позиции доказательной медицины нет. Также пока нет данных о том, как новый вирус воздействует на иммунитет. При инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, иммунитет не стойкий и возможно повторное заражение.

Имеющиеся данные показывают, что к 2019-nCoV менее восприимчивы дети и молодые люди, следует из рекомендаций. При этом ведомство отмечает, что статистики о заболеваемости среди детей пока нет, описаны только единичные случаи.

Новый коронавирус может проявляться как ОРВИ, пневмония с острой дыхательной недостаточностью или без нее, сепсис или септический шок. Наиболее частые симптомы при заражении — повышенная температура, кашель в 80% случаев, одышка и ощущение заложенности в грудной клетке.

По последним данным Всемирной организации здравоохранения, общее число зараженных во всем мире превысило 6 тыс. человек, большинство из них — в Китае (5,9 тыс.). Случаи заражения также подтвердили в Таиланде, США, Японии, Южной Корее, Канаде и других странах. От пневмонии, вызванной вирусом, погибли 170 человек.

В России подтвержденных случаев заболевания новым вирусом пока нет. Президент Владимир Путин не исключил вероятности того, что 2019-nCoV дойдет до страны, и поручил властям на этот случай минимизировать человеческие потери.

Рубрика «тамифлю»

Профессор Готче: «Поведение «биг-фармы» соответствует критерию «организованная преступность»»

Сэр Ричард Томпсон, экс-президент Королевского колледжа врачей бывший 21 год личным врачом королевы Великобритании, предупредил сегодня, что многие лекарственные средства являются менее эффективными, чем об этом думают. Он является одним из шести известных врачей, которые сегодня предупреждают о влиянии фармацевтических компаний на неоправданные назначения лекарств.

Эксперты, возглавляемые кардиологом национальной системы здравоохранения доктором Асимом Малхотрой, утверждают, что пациентам слишком часто выписывают бесполезные и даже вредные лекарства и процедуры, которые им не нужны. Они обвиняют государственную систему здравоохранения в неспособности противостоять фармацевтическим гигантам, которые продвигают лекарства только с целью получить от этого выгоду, а не с целью принести пользу.

Читать полностью »

Грипп: врачи советуют «Тамифлю». Но, доказательна ли доказательная медицина?

Продолжая серию публикаций о здоровье нельзя обойти вниманием тему гриппа.

Всемирное использование противовирусного препарата «Тамифлю», резко выросло после вспышки вируса H1N1 («свиного» или «Мексиканского» гриппа) в 2009 году. Первоначально считалось, что это приведет к уменьшению госпитализаций и осложнений гриппа, таких как пневмония, во время пандемии.

Но, оказалось, что “Тамифлю” («Осельтамивир») сокращает продолжительность симптомов гриппа всего на полдня, и нет доказательств, что он уменьшает число госпитализаций или осложнений гриппа. Об этом свидетельствуют данные Кокрановского обзора исследований , опубликованные Кокрановским сообществом (независимой, исследовательской сетью глобального здравоохранения) и «Британским медицинским журналом» (BMJ) еще в апреле 2014г.

Читать полностью »

В Японии появится лекарство от гриппа, излечивающее болезнь за один день

По сообщению азиатского подразделения газеты Nikkei, уже через два года в Японии поступит в свободную продажу лекарство от гриппа, которое нужно применять всего один день. Лекарство подавляет ферменты, помогающие развитию вируса, и принимается перорально.

Обычные противовирусные лекарства против гриппа направлены непосредственно на борьбу с вирусом и облегчают протекание болезни,- как, например, известное лекарство под маркой Тамифлю (осельтамивир). Но такие лекарства приходится принимать, как правило, всё время течения болезни, т.е. 5-7 дней.
Читать полностью »

Грипп

С гриппом у нас в Москве, как всегда была ситуация с уборкой снега зимой: «ой, снег, откуда? А что, уже зима?! А что – зимой снег бывает?! А мы думали – пронесёт. » Вот со снегом более или менее научились вроде справляться, а с гриппом – нет. Да, зима, да, сезон простуд, да, грипп, да, от гриппа умирают! Сегодня все средства массовой информации трубят – эпидемия гриппа, ужасный свиной грипп наступает, в Москве (в Стране) уже умерло столько-то человек! Вот так бы они были активны осенью – в сезон прививок! После объявленной пандемии 2009 года (которая, слава Богу, не состоялась) в прививки от гриппа стали добавлять и вакцину от свиного гриппа – H1N1.

Читать еще: Креон 25000 - инструкция по применению

Да, она не действует на 100%, но половину случаев точно предотвратит, а в другой половине убережёт от развития грозных осложнений, даже если человек и заболеет.

Думаете – что сейчас-то говорить про прививки? Поздно уже? Не скажите – вакцина начинает действовать через 2 недели. Сезонный грипп заканчивается в апреле (болеют те, кто заразился в марте, в марте по статистике гриппа столько же, сколько и в декабре). Скажу жёстче – и в марте, и в апреле будут люди, которые умрут от осложнения гриппа, так почему же не предотвратить эти смерти?!

Теперь про свиной грипп: вирус гриппа постоянно мутирует. Это у микроба есть ядро, митохондрии, оболочка, цитоплазма. У вируса нет ничего этого – лишь цепочка РНК (в других случаях ДНК). Частички этих цепочек «перемешиваются» с другими – из родственных вирусов появляются новые. Таков и H1N1. В действительности это «смесь» вируса птичьего гриппа, свиного гриппа и человеческого гриппа. Изначально мутация произошла в эпителии носоглотки свиней, особенность — способность передаваться от человека к человеку. Свиной грипп мало отличается по клинической картине от обычного сезонного гриппа. Несколько чаще осложнения на желудочно-кишечный тракт и на лёгкие. Если не посылать на вирусологический анализ – отличить один вирус гриппа от другого невозможно. Вам – и не нужно: меры предосторожности, профилактики и лечения одинаковы, тут свиной грипп ничем не отличается. Теперь – на что обратить внимание и что делать.

Первое главное правило – заболел – оставайся дома! Не уберёгся сам – теперь уже не заражай других! В поликлинику идти тоже не надо – там полно хронических больных. Вы через неделю будете «огурцом», а вот бабушка с диабетом, что пришла померить давление и получить лекарства, заразившись от вас, вполне может умереть от осложнений гриппа! Есть вопросы – позвоните, сейчас во многих поликлиниках есть консультационные телефонные центры.

Второе главное правило – соблюдать меры предосторожности, что бы не передать вирус всей семье! Вроде всё знаем: отдельная посуда, маски, постоянно мыть руки, дезинфицировать поверхности, которых касался заболевший. (или куда попали капельки его слюны и прочего при чихе или кашле). Не всегда на 100% выполняем, часто уберечься не удается. Как правило, входные ворота для вируса гриппа – дыхательные пути, однако иногда это – что бы вы думали? Глаза! Ну да, а вы их периодически трёте, да ещё руки не помыли! Меры профилактики гриппа тем более важны сегодня, так как почти 10% заражённых свиным гриппом могут быть БЕССИМПТОМНЫ, не знать об этом и заражать других. Про медикаментозную профилактику – ниже.

Третье главное правило – когда надо не откладывая прибегнуть к медицинской помощи? (При условии, что врач будет доступен, а не обходить десятки пациентов, просто выписывая им больничный!):

Если появилось затруднение дыхания любой степени;
Если появились симптомы обезвоживания: головокружение при вставании с кровати, стали выделять меньше мочи, усиливающаяся сухость во рту;
Если появилась заторможенность, неправильная оценка окружающего;
Когда есть неукротимая рвота или вы неспособны пить в достаточном количестве.

Если речь идет о детях, то добавляем:

Если появился цианоз — синюшный цвет кожи;
Если плачет, но нет слёз;
Если температура сопровождается сыпью;
Если ребёнок «загружен» и просыпается неохотно.

Помните, что грипп опасен для всех в разной степени. Кто в зоне особого риска?

Беременные;
Дети менее 5 и особенно 2-х лет;
Люди старше 65 лет;
Страдающие выраженным ожирением;
Больные диабетом, хроническими заболеваниями сердца и лёгких, почечной недостаточностью, онкологическими заболеваниями, СПИДом и некоторыми другими.

К этой категории заболевших надо быть особенно внимательным и серьёзно относиться к любым настораживающим симптомам. Особенно часто развивается обезвоживание, иногда исподволь, незаметно. Следите за цветом мочи — она должна оставаться светло-желтой, и никогда — тёмной!

Четвёртое главное правило: не принимайте при гриппе антибиотики. Не действуют они на вирус. Этот постулат многие уже знают – и слава Богу! Но ведь что-то принимать надо?! А что вы только нам про обильное питьё, жаропонижающие и домашний режим говорите! Вон по телевизору – и Кагоцел, и Арбидол, и Виферон, и Гриппферон, и Амексин, и десятки других! А вы знаете, сколько каждый год россияне тратят на эти лекарства? Только возьмитесь за что-нибудь, чтобы не упасть! Почти 30 миллиардов рублей! Еще недавно это было полмиллиарда долларов. Добро бы – помогало, но ведь всё это препараты с недоказанной эффективностью. Да, проводились клинические испытания в некоторых российских клиниках, но если присмотреться, то многими исследованиями руководили (или от них зависели) сами разработчики или их партнёры, часто высокопоставленные. В любом случае, проведённые испытания не укладываются в международные стандарты подобных исследований. Задумайтесь: весь мир ищет средства от самой распространённой инфекционной болезни – гриппа, вкладываются миллиарды, а, например, Арбидол международная медицина просто игнорирует. А, это они на свой рынок не пускают высокоэффективное лекарство, а то куда они своё Тамифлю денут!

Вообще-то я не против применять все эти перечисленные препараты: всегда найдутся те, кто скажет: «а мне это помогает!» Помогает, так и слава Богу! Каких-то выраженных побочных явлений при их применении нет. Но я за то, чтобы люди, перед тем как отнести эти 30 миллиардов рублей в аптеки, узнали, что эффективность этих лекарств с международной точки зрения не доказана и что можно вполне обойтись без них. Чтобы не было «зомбирования» на выкачивание денег! Конечно, исследования идут, разрабатываются всё новые препараты, наверняка когда-то появятся стоящие отечественные лекарства!

Что же советует международная медицина сегодня? Из антивирусных препаратов против гриппа свою эффективность доказали всего два из них. Это Оселтамивир или «Тамифлю» и Занамивир или «Реленза». Доказали в том смысле, что могут сократить период заболевания до 1-3 дней и предотвратить осложнения. Реленза может вызывать бронхоспазм и поэтому её нельзя астматикам. Приём Тамифлю может сопровождаться тошнотой. Правила приема:

Эффективны только если начать принимать не позже, чем 48 часов от начала лечения;
Тамифлю принимать в дозе 75 мг дважды в день – 5 дней, даже если симптомы уже прошли. Двойная доза возможна тяжёлым больным.
Показаны больным с повышенным риском — см выше.
С целью профилактики. Если вы не привиты и имели контакт с заболевшим, а при этом болеть вам никак нельзя: тамифлю 75 мг один раз в сутки на протяжении 10 дней
Профилактика этими лекарствами не заменяет вакцинации!

Популярные когда-то Амантадин и Римантадин действуют только на вирус гриппа А, к ним развилась большая устойчивость вирусов, которая сегодня свела перспективы применения этих препаратов на нет.

Любимый многими витамин С гриппа не предотвращает, но, возможно, иногда сокращает срок болезни. Кстати, а какой срок считается нормальным? Высокая температура при гриппе может держаться до 5 дней, остальные симптомы – до 7-10. Заразным больной считается ещё 24 часа после нормализации температуры.

Гриппной сезон

Сначала народ обстреливали репортажами об умерших от свиного гриппа. Но когда разразился скандал вокруг экспертов Всемирной организации здравоохранения (превысивших опасность гриппа A/H1N1) — все как-то поутихло. Народ подрастерялся: лечиться — не лечиться? Слушать доктора, который прописывает дорогущие импортные «Тамифлю» и «Релензу» (рекомендованные ВОЗ), или покупать наш «Арбидол» (вовсю рекламируемый по ТВ), или внимать губернатору, которая советует чеснок? Наш подрастерявшийся обозреватель Анастасия ДОЛГОШЕВА спрашивала об этом у главного клинического фармаколога Петербурга Александра ХАДЖИДИСА.

Читать еще: Лонгидаза ®

Фото Дмитрия Соколова

— Александр Кириакович, с какими рецептами сейчас приходят граждане в аптеку?

— Спрашивают стандартный набор. Это хорошо известные препараты: «Арбидол», «Тамифлю» и маску (я потрясен, что и маски покупают импортные — у нас, видимо, разучились делать и марлевые повязки), оксолиновую мазь, которой сто лет в обед.

Людей понять можно: им доктора выписывают. А врачей тоже можно понять: аналоги, бренды, дженерики, воспроизведенные препараты. 18 тысяч названий! Не успеваешь все отследить.

— Вам не симпатичен ни один из этих самых популярных препаратов?

— Правильнее сказать, я не выделяю какой-то конкретный препарат. Просто говорю, что полемика в научном мире относительно этих лекарств продолжается, и специалисты по доказательной медицине утверждают, что нет достаточно корректных исследований этих препаратов.

Да любой человек, не имеющий медицинского образования, но не лишенный логики, может рассудить: если западные препараты такие дорогие, а наши такие эффективные и дешевые — почему иностранцы не закупают наши и не спасают ими своих граждан?

Это с одной стороны. С другой — почему, например, рекомендованный ВОЗ «Тамифлю» японские власти запретили прописывать людям в возрасте от 10 до 19 лет? Как заявлено, это лекарство может дать побочные эффекты — психозы, нервно-психические расстройства. Или почему исследования, которые провели англичане, показали, что в 53% случаев у рекомендованных ВОЗ лекарств есть побочный эффект?

Другое дело, что все лекарственные препараты потенциально имеют побочный эффект. Я всегда говорю: любое лекарство может принести вред; но не все лекарства помогают. В каждом конкретном случае надо взвешивать риск и пользу.

Как бы то ни было, рекомендованные ВОЗ препараты не вылечивают болезнь: они укорачивают на один день продолжительность гриппа. Болели бы пять дней — будете болеть четыре. И эти лекарства не профилактируют развитие осложнений. А ведь умирают не от гриппа, а от, в частности, пневмонии, чем чреват не только свиной, но и сезонный грипп.

— Так умирают же.

— Видите ли, у нас главный регулятор массового сознания — телевизор, а если по телевизору говорят: покупайте, а иначе умрете. Но свиной грипп — всего лишь один из видов гриппа. Был такой, был сякой. Каждый из этих видов обладает своим шифром, кодом, но сейчас все наизусть знают только свиной, A/H1N1. Знают, как курс доллара, это, к слову, свойство стран третьего мира: когда любой прохожий на улице может сказать, какой сегодня курс доллара.

Во Всемирной организации здравоохранения тоже люди работают, тоже подверженные разного рода влияниям. ВОЗ в XX веке обещала разобраться с туберкулезом на всей планете. Не удалось. А в 2005 году ВОЗ заявила, что от птичьего гриппа умрут 150 млн человек.

Если ученые говорят об эпидемии, когда количество заболевших превысило определенную черту, — с этим не поспоришь. Но свиной грипп не столь выдающаяся болезнь, чтобы поднимать такой шум. Конечно, опасность гриппа как такового это не отменяет. Да, от свиного гриппа — точнее, от осложнений — можно умереть, как и при других видах гриппа. И козыря против именно свиного гриппа нет. Свиным уже переболели сотни тысяч человек в мире; в странах, где сезон заболевания уже прошел, умерших (извините за такое сравнение) меньше, чем от обычного сезонного.

— Ау нас самый сезон. И что делать-то?

— Что делать, что делать. Паниковать не надо. Нужно понимать, что грипп — вирусное заболевание, а значит, имеет тенденцию легко распространяться. У человечества потому и вырабатывается иммунитет, что мы переболеваем вирусными заболеваниями.

И Высоцкого слушайте. «Очень вырос в целом мире гриппа вирус. ». Там все сказано: «Сохранить здоровье чтоб,

применяйте, люди, обтира-ни-е». Закаляться надо.

При недомогании действия обычные, привычные. Обратиться к врачу и сесть на больничный. Потому что главная задача — не заразить окружающих. А дальше идет симптоматическое лечение. Есть возможность купить дорогой препарат — покупайте; но занимать в долг, чтобы его приобрести, не нужно: эти дорогие препараты эффективны, если их принять в самые первые дни заболевания. А так — есть огромное количество лекарств, не хочу перечислять их торговых наименований, но все они многокомпонентные, содержат парацетамол, аскорбиновую кислоту, псевдоэфедрин (который отличается от истинного эфедрина тем, что не проникает в центральную нервную систему и, суживая сосуды, не вызывает побочных эффектов). Принимать антигистаминные препараты и соблюдать постельный режим. Почему, как вы думаете? Потому что вирус — внутриклеточный паразит, а когда человек активен, то и клетки активны, и вирус там быстрее размножается. А когда клетка спокойна, она скорее справляется с вирусом.

— Александр Кириакович, вот вы специалист по лекарствам—а впечатление такое, что боретесь с ними.

— Задача специалиста по лекарствам — не назначать как можно больше препаратов, а, наоборот, ограничивать их, понимая, что многие препараты плохо исследованы. Когда болезнь сама проходит за 5 дней, а мы ее пролечим лекарством, которое может навредить, где логика?

Вот чем мне симпатична позиция ВОЗ: эта организация рекомендует от разного рода болезней всего около 400 наименований препаратов. Но у нас же их — тысячи. Слава богу, сейчас и у Минздрава тенденция — сокращать перечень жизненно важных лекарств.

— Так это что, хорошо?

— Конечно, хорошо. При условии что он сокращается за счет вычеркивания не очень нужных препаратов. А вообще лекарства такая вещь, которой чем меньше — тем лучше.

Компания Roche, создатель «Тамифлю», рапортует, что продажи препарата выросли с $600 млн в 2008 году до $2,6 млрд в 2009-м.

Центр маркетинговых исследований «Фармэксперт» сообщает, что продажи «Тамифлю» в этом году выросли по сравнению с прошлым годом на 1000%.

А тем временем появились сообщения о том, что в Нидерландах у людей зафиксированы случаи нового гриппа — на сей раз козьего.

Вирус гриппа А/H1N1 и беременность

В связи со сложившейся эпидемиологической ситуацией в Украине в помощь практикующему врачу редакцией журнала «Медицинские аспекты здоровья женщины» подготовлен краткий обзор рекомендаций специалистов здравоохранения стран Европы и США (UK Health Protection Agency, European Medicines Agency, Centers for Disease Control and Prevention USA, 2009) по ведению беременных и кормящих матерей с симптомами или подозрением на заболевание вирусом гриппа типа А/H1N1/Калифорния/04/09.

Cвязанный с гриппом риск при беременности
Материнский риск
По сравнению с общей популяцией беременные не относятся к группе повышенного риска инфицирования вирусом гриппа. Тем не менее у женщин преимущественно в ІІІ триместре беременности повышен риск развития пневмонии, связанной с гриппом, и осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В связи с этим частота госпитализаций беременных из-за сердечно-легочной недостаточности в период заболеваемости гриппом повышается, и ее пик приходится на ІІІ триместр беременности (Kort B.A. et al., 1986; Neuzil K.M. et al., 1998).
Установлена высокая частота связанной с гриппом смертности среди беременных в течение пандемий гриппа, наблюдавшихся в 1918-1919 и 1957-1958 гг., при этом таковой смертности не было выявлено в межпандемический период (Greenberg M. et al., 1958; Neuzil K.M. еt al., 1998).
Риск для плода
Имеются весьма противоречивые данные о том, что заболевание гриппом матери может повышать риск некоторых врожденных пороков развития у детей, таких как атрезия пищевода или анофтальмия/микрофтальмия. Известны случаи повышенного риска развития анэнцефалии в результате эпидемии гриппа в Азии (Coffey V.P., Jessop W.J., 1959; Doll R. et al., 1960; Hakosalo J., Saxen L., 1971).
Проведенное в Венгрии исследование типа случай-контроль по изучению врожденных аномалий развития свидетельствует о связи между гриппом у матери на 2-м и 3-м месяцах беременности и врожденными пороками развития у ребенка, такими как расщепление губы или неба, дефект нервной трубки и пороки сердечно-сосудистой системы (Acs N. et al., 2005).
В то же время было установлено, что при применении жаропонижающих средств понижался риск врожденных аномалий развития. Это может свидетельствовать о том, что последние были связаны с высокой гипертермией. Использование фолиевой кислоты способствовало снижению или устранению риска пороков развития плода, обусловленных гриппом во время беременности.
Исследованием типа случай-контроль, включавшим 363 новорожденных с дефектом нервной трубки и 523 здоровых детей, выявлено, что повышенный риск этого заболевания ассоциировался с гриппом у матери. Кроме того, в этом исследовании при применении жаропонижающих препаратов отмечено повышение такого риска (Li Z., Ren A., Liu J. еt al., 2007).
Также имеется ряд исследований, в которых не обнаружено никакого риска врожденных аномалий плода, обусловленных вирусом гриппа у матери (Walker W.M., Mc Kee Ap., 1959; Wilson M.G., Stein A.M., 1969; Korones S.B. et al., 1970). Грипп у беременных не был связан с повышенным риском спонтанных абортов и внутриутробной гибели плода. В ряде испытаний типа случай-контроль сообщается о связи между заболеваниями у матери, проявляющимися высокой температурой (в т.ч. и при гриппе), с высоким риском врожденных пороков (Acs N., Banhidy F., Horvath-Puho E., 2006; Czeizel A.E., Puho E.H., Acs N. et al., 2007).
По результатам большинства исследований, риск развития врожденных аномалий развития плода в течение І триместра беременности может быть снижен путем приема жаропонижающих препаратов. При гипертермии у беременных, обусловленной гриппом, возможно применение парацетамола на любых сроках гестации.

Читать еще: Гидрокортизон (мазь 1%, Нижфарм)

Лечение гриппа А/H1N1 в период пандемии-2009
Циркулирующий сегодня в мире вирус гриппа А/H1N1, обусловивший пандемию 2009 г., чувствителен к препаратам, ингибирующим вирусную нейраминидазу, таким как занамивир и озельтамивир, при этом устойчив к амантадину и римантадину. Ингибиторы нейраминидазы озельтамивир (торговое название Тамифлю, пероральный препарат) и занамивир (Реленза, спрей) являются эффективными лекарственными средствами для профилактики и лечения гриппа.

Риски, связанные с лечением пандемии гриппа-2009
Материнский риск
Побочные эффекты при применении озельтамивира проявляются в виде тошноты, рвоты, абдоминальной боли, диареи, головной боли, конъюнктивита. Реже может возникать сыпь. Кроме того, описаны случаи развития гепатита, аритмий, нейропсихических расстройств (особенно у детей и подростков), синдрома Стивенса-Джонсона, токсического эпидермального некролиза.
К частым побочным эффектам занамивира относят бронхоспазм, ангиоэдему, сыпь, нейропсихические расстройства (особенно у детей и подростков).
Занамивир применяется в виде ингаляций, обусловливая высокую концентрацию действующего вещества в дыхательном тракте с последующим низким всасыванием. Исходя из этого, данный препарат является средством выбора в лечении беременных, если только к его применению нет противопоказаний. Способ введения занамивира может вызывать соответствующие побочные эффекты, например бронхоспазм и диспноэ, которые особенно нежелательны для пациенток с факторами риска нарушений со стороны дыхательной системы.
Риск для плода
Количество данных относительно безопасности озельтамивира и занамивира, назначаемых в период беременности, ограничено. Исследования, проведенные на животных, и результаты назначения этих препаратов людям не показали их вредного действия.
Другие практические рекомендации
Риск неблагоприятного влияния вируса гриппа на плод можно снизить путем приема фолиевой кислоты в адекватных дозах. Надлежащее использование антипиретиков (например парацетамола) также может снизить риск побочного влияния гипертермии матери на плод.

Профилактика гриппа А/H1N1 у беременных и кормящих матерей
В связи с пандемией вируса гриппа А/H1N1 эксперты Европейского медицинского агентства (EMEA, Guidance on use of antiviral medicines in the event of an influenza A/H1N1 Pandemic, 2009) предполагают, что применение антивирусных препаратов как для лечения, так и с целью профилактики гриппа у беременных и кормящих матерей, превосходит их возможный риск.
Беременные
Женщина во время беременности, несомненно, нуждается в профилактике инфекции, если члены ее семьи или окружающие инфицированы. Предпочтительным препаратом для профилактики заболевания вирусом гриппа А/H1N1 в таком случае является занамивир.
Кормящие матери
Для кормящих матерей, если члены семьи или окружающие инфицированы, предпочтительным препаратом для профилактики заболевания гриппом является озельтамивир. Однако если женщина в период перед родами и в начале естественного вскармливания уже начала принимать занамивир, ей следует завершить курс приема этого препарата; менять его на озельтамивир нет необходимости.

Лечение беременных и кормящих матерей при подозрении на грипп А/H1N1
Беременные
Как и множество других лекарственных средств, озельтамивир и занамивир не проходили клинических испытаний в группе беременных и кормящих матерей. Поэтому их применение у данной категории пациенток официально не разрешено. Вместе с тем в ходе использования этих препаратов у нескольких сотен женщин во время беременности не выявлено какого-либо неблагоприятного влияния на плод (European Medicines Agency, 2009). Кроме того, в испытании озельтамивира на беременных животных также не было обнаружено побочных эффектов.
Рекомендуется раннее назначение противовирусных препаратов для лечения беременных, больных гриппом. При этом клиницистам не стоит дожидаться подтверждения результатов тестов на обнаружение вируса гриппа А/H1N1, а необходимо начинать лечение как можно раньше с момента появления симптомов, поскольку противовирусные препараты более эффективны при раннем начале терапии. При неосложненном течении гриппа и отсутствии системных заболеваний беременной может быть назначен занамивир или озельтамивир. Ввиду низкого системного действия занамивир рекомендуется в качестве препарата первого выбора, хотя возможно применение любого из этих противовирусных средств. Если пациентка страдает астмой или хроническими заболеваниями легких или ей тяжело вдыхать препараты, необходимо назначить озельтамивир. При тяжелом течении гриппа, системных поражениях или осложнениях, обусловленных вирусом, беременная нуждается в стационарном лечении. В этом случае ей следует принимать озельтамивир.
Кормящие матери
Озельтамивир и его активный метаболит карбоксилат озельтамивира экскретируются в материнское молоко в очень малых концентрациях. Небольшое число данных позволяет предположить, что у ребенка, находящегося на естественном вскармливании, не должно быть клинически значимых последствий, обусловленных приемом матерью этого препарата. Данные относительно применения занамивира в период лактации отсутствуют, однако исходя из его незначительной биологической аккумуляции при систематическом применении кормящей матерью, возможное влияние на ребенка малосущественно. Кормящие женщины с симптомами гриппа должны получать лечение противовирусными лекарственными средствами. Предпочтительным препаратом для них, как и для других контингентов, является озельтамивир.
Если же пациентка уже принимала занамивир в период рождения ребенка и в начале естественного вскармливания, ей следует завершить курс приема этого препарата; менять его при этом на озельтамивир нет необходимости (UK National Health Service, Recommendations on the use of antiviral medicines for pregnant women, women who are breastfeeding and children under the age of one year, 2009).
Схемы терапии и профилактики озельтамивиром и занамивиром для беременных и кормящих матерей соответствуют таковым для взрослых, инфицированных гриппом (таблица). Беременность не является противопоказанием для назначения этих препаратов. Рекомендуемая длительность терапии составляет 5 сут, профилактики – 10 сут.

Тератогенность
Агентство здравоохранения (Health Protection Agency, НРА) Великобритании уполномочило Информационную тератологическую службу (UK Teratology Information Service, UK-TIS) осуществлять надзор за исходами беременности при приеме женщинами озельтамивира и занамивира. Любая пациентка, которой показаны противовирусные препараты, должна наблюдаться специалистами UK-TIS. Перед назначением озельтамивира или занамивира беременная обязана подписать информированное согласие. Согласно положениям UK-TIS, очень важно собирать информацию о действии вируса гриппа и его лечении у пациентов определенных групп, в том числе и у беременных, с целью разработки в дальнейшем соответствующих рекомендаций. Исследования по определению концентрации озельтамивира и занамивира в крови, тканях беременной, плаценте и тканях плода все еще продолжаются. Также продолжается изучение их влияния на течение и исходы беременности у животных. Данных о содержании этих противовирусных препаратов в грудном молоке лактирующих животных недостаточно. Более детальная информация о деятельности НРА и UK-TIS доступна на сайте www.hpa.org.uk/HPA.

Статья подготовлена редакцией журнала
по материалам рекомендаций
UK Health Protection Agency, European Medicines Agency,
Centers for Disease Control and Prevention USA