Почему нельзя нитроглицерин при инфаркте правого желудочка

ИБС (ишемическая болезнь сердца) — недостаточность кровоснабжения сердца.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — самая частая причина смерти людей в развитых странах. Россия не является здесь исключением. Причина ИБС — коронарный атеросклероз, то есть частичная или полная закупорка одной или нескольких коронарных артерий (артерий, обеспечивающих кровью само сердце) атеросклеротическими бляшками. Однако ИБС и коронарный атеросклероз — не синонимы. Для того, чтобы поставить диагноз ИБС необходимо доказать наличие ишемии миокарда с помощью методов функциональной диагностики.

Часто диагноз ИБС ставят необоснованно, особенно в пожилом возрасте. ИБС и пожилой возраст — это тоже не синонимы.

Существует несколько форм ИБС. Ниже будут рассмотрены самые частые из них — стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда. К другим формам ИБС относятся ишемическая кардиомиопатия, безболевая ишемия миокарда, микроциркуляторная стенокардия (кардиальный синдром X).

Факторы риска ИБС

Факторы риска ИБС — те же, что и вообще для атеросклероза. К ним относят артериальную гипертонию (стойкое повышение уровня артериального давления выше 140/90), сахарный диабет, курение, наследственность (инфаркт миокарда или внезапная смерть одного или обоих родителей в возрасте до 55 лет), малоподвижный образ жизни, ожирение, избыточный уровень холестерина крови. Важнейшая часть профилактики и лечения ИБС — воздействие на факторы риска.

Симптомы

Основное проявление ишемии миокарда — боль в груди. Выраженность боли может быть разной — от легкого дискомфорта, чувства давления, жжения в груди до сильнейшей боли при инфаркте миокарда. Боль или дискомфорт чаще всего возникают за грудиной, посередине грудной клетки, внутри нее. Боль нередко отдает в левую руку, под лопатку или вниз, в область солнечного сплетения. Могут болеть нижняя челюсть, плечо. В типичном случае приступ стенокардии вызывается физической (реже эмоциональной) нагрузкой, холодом, обильной едой — всем, что вызывает увеличение работы сердца. Боль служит проявлением того, что сердечной мышце не хватает кислорода: того кровотока, который обеспечивает суженная коронарная артерия, при нагрузке становится недостаточно.

В типичных случаях приступ устраняется (купируется) в покое сам по себе либо после приема нитроглицерина (или иных быстродействующих нитратов — в виде таблеток под язык или спрея). Надо иметь в виду, что нитроглицерин может вызывать головную боль и снижение артериального давления — это непосредственные проявления его действия. Самостоятельно более двух таблеток нитроглицерина принимать не следует: это чревато осложнениями.

Жалобы могут и отсутствовать (это так называемая безболевая ишемия миокарда), иногда первым проявлением ИБС становится инфаркт миокарда или внезапная смерть. В этой связи всем, у кого есть факторы риска атеросклероза и кто собирается заниматься физкультурой, необходимо пройти нагрузочный тест (см. ниже) — убедиться в том, что при нагрузке не возникает ишемии миокарда.

Перебои в работе сердца (экстрасистолы) сами по себе не являются признаком ИБС. Причина экстрасистол чаще всего так и остается невыясненной, и лечения экстрасистолия сама по себе не требует. Тем не менее у больных ИБС нередко встречается экстрасистолия при физической нагрузке: если провести нагрузочный тест, и убедиться, что при нагрузке экстрасистолия исчезает, то это говорит о доброкачественном ее характере, о том, что она не опасна для жизни.

Жалобы при ишемической кардиомиопатии характерны для сердечной недостаточности любого иного происхождения. Прежде всего это одышка, то есть чувство нехватки воздуха при нагрузке, а в тяжелых случаях и в покое.

Стенокардия напряжения

Стенокардию напряжения иначе называют стабильной стенокардией. Стенокардия считается стабильной, если в течение нескольких недель ее тяжесть остается постоянной. Тяжесть стабильной стенокардии может несколько меняться в зависимости от уровня активности пациента, от температуры окружающей среды.

Впервые возникшей называют стенокардию, возникшую несколько недель назад. Это пограничное состояние между стабильной и нестабильной стенокардией.

Тяжесть стенокардии напряжения характеризует ее функциональный класс: от первого (самого легкого), когда приступы возникают лишь на фоне выполнения тяжелой физической работы, до четвертого, самого тяжелого (приступы при незначительной физической нагрузки и даже в покое).

Диагностика

Электрокардиограмма (или эхокардиография) в покое НЕ ЯВЛЯЮТСЯ методами диагностики ИБС. Иногда эти методы, однако, позволяют диагностировать или выявить ИБС, например если удается обнаружить признаки перенесенного инфаркта миокарда, или если выполнять их на фоне болей в грудной клетки.

Также не служит методом диагностики ИБС холтеровский мониторинг (мониторирование ЭКГ), хотя этот метод и применяется с этой целью неоправданно широко. Депрессии сегмента ST, которые выявляют при холтеровском мониторинге ЭКГ, часто неспецифичны (то есть носят ложный характер), особенно у женщин. Холтеровский мониторинг лишь позволяет выявить

Главным методом диагностики ИБС являются нагрузочные пробы. Основные виды нагрузочных проб: ЭКГ-пробы с физической нагрузкой и стресс-эхокардиография, то есть проведение эхокардиографии во время физической нагрузки (или сразу после ее окончания) либо на фоне введения препаратов, повышающих работу сердца (например, добутамина). Сцинтиграфия миокарда (изотопное исследование сердца с нагрузкой) в России выполняется всего в нескольких центрах и практически малодоступна.

По результатам нагрузочных проб принимается решение, направлять ли пациента на коронарную ангиографию. Почти никогда не надо начинать обследование с коронарной ангиографии. Это лучший метод визуализировать (рассмотреть) поражения коронарных артерий (атеросклеротические бляшки), но оценить их функциональную значимость (вызывают ли они ишемию миокарда или нет) коронарная ангиография зачастую не может.

Лечение

Существует три главные возможности лечения стенокардии напряжения: медикаментозное, коронарное стентирование (ангиопластика с установкой стентов) и коронарное шунтирование. В любом случае лечение начинается с активного воздействия на факторы риска: с низкохолестериновой диеты, с отказа от курения, с нормализации артериального давления и т. д.

Каждый пациент, которому поставлен диагноз ИБС, должен в отсутствие противопоказаний принимать как минимум три препарата: бета-адреноблокатор (например, метопролол, бисопролол, надолол), антиагрегант (чаще всего — аспирин) и статин (например, аторвастатин, розувастатин).

Надо иметь в виду, что ни коронарное стентирование, ни коронарное шунтирование в целом не удлиняет жизнь. Есть лишь избранные группы пациентов, для которых это не верно. Так, шунтирование удлиняет жизнь у больных с поражением нескольких сосудов в сочетании с сахарным диабетом, при сильно сниженной общей сократительной функции сердца, при поражении проксимальных (начальных) отделов левой коронарной артерии.

Стентирование при стабильной стенокардии тоже имеет ограниченный набор жизненных показаний, и в целом служит улучшению качества жизни (то есть устранению симптомов), а не ее продолжительности. Надо иметь в виду, что стентированная артерия хоть и выглядит на снимках, как нормальная, на деле таковой не является. Стенты (расправленные металлические пружины) подвержены тромбозу и другим осложнениям. Поэтому после стентирования в течение длительного времени необходимо принимать не только аспирин, но и другой антиагрегант — клопидогрел, а это, в свою очередь, увеличивает риск кровотечений.

В любом случае решение о методе лечения надо принимать вместе с лечащим врачом, терапевтом или кардиологом, а не с ангиографистом и не с кардиохирургом — теми, кто выполняет стентирование или шунтирование.

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда

Эти два угрожающих жизни состояния вызваны тем, что в какой-то момент атеросклеротическая бляшка в коронарной артерии становится нестабильной (нарушается ее оболочка, она изъязвляется). Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда составляют так называемый острый коронарный синдром, он требует немедленной госпитализации. Почти в половине случаев острому коронарному синдрому не предшествует стенокардия, то есть он развивается на фоне видимого здоровья.

Симптомы

Чаще всего острый коронарный синдром проявляется сильной нестерпимой болью в груди (за грудиной или ниже — в области солнечного сплетения, «под ложечкой»).

Диагностика и лечение

Современная тактика лечения таких больных состоит в немедленной доставке в больницу, где есть возможность выполнить экстренное стентирование коронарной артерии, в которой произошла катастрофа. Действовать надо немедленно: около половины тех, кто умирает от инфаркта миокарда, умирает в первый час после появления первых его признаков.

Нестабильную стенокардию отличает от инфаркта миокарда обратимость поражения миокарда: при инфаркте часть миокарда, снабжаемого кровью из пораженной артерии отмирает и замещается рубцовой тканью, при нестабильной стенокардии этого не происходит.

При инфаркте миокарда имеются характерные изменения электрокардиограммы, рост, а затем снижение уровня нескольких белков — маркеров некроза миокарда, нарушения сократимости нескольких сегментов левого желудочка по данным эхокардиографии.

Для переднего инфаркта миокарда свойственны свои осложнения, для нижнего — свои. Так, при переднем инфаркте миокарда существенно чаще встречается кардиогенный шок, перикардит (так называемый эпистенокардитический перикардит), разрыв левого желудочка, ложные и истинные аневризмы левого желудочка, динамическая обструкция левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса. Для нижнего инфаркта свойственны преходящие нарушения атриовентрикулярной проводимости, митральная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки, поражение правого желудочка.

После периода госпитализации проводится реабилитация: вырабатывается режим физических нагрузок, назначаются препараты для постоянного приема. Все, кто перенес инфаркт миокарда, должны в отсутствие противопоказаний постоянно принимать минимум четыре препарата: бета-адреноблокатор (например, метопролол, бисопролол, надолол), антиагрегант (чаще всего — аспирин), статин (например, аторвастатин, розувастатин) и ингибитор АПФ (эналаприл, лизиноприл и другие). Перед выпиской из стационара или сразу после нее необходимо провести нагрузочный тест (желательно — стресс-эхокардиографию) и решить вопрос о целесообразности коронарной ангиографии.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда (ИМ) — острое заболевание, обусловленное возникно­вением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мы­шце в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока.

У мужчин ИМ встречается чаще, чем у женщин, особенно в молодых воз­растных группах. В группе больных в возрасте от 41 года до 50 лет это соот­ношение равняется 5:1, от 51 года до 60 лет — 2:1. В более поздние воз­растные периоды эта разница исчезает за счет увеличения числа инфарктов у женщин. В последнее время значительно увеличилась заболеваемость ИМ лиц молодого возраста (мужчин до 40 лет)

1. В зависимости от величины некроза различают крупноочаговый и мелкоочаговый инфаркт миокарда.

С учетом распространенности некроза в глубь мышцы сердца выделяют следующие формы крупноочагового ИМ:

• трансмуральный (поражение распространяется на всю толщу миокарда);
• интрамуральный (некроз развивается внутристеночно, не достигая эндокарда и эпикарда).

При мелкоочаговых ИМ выделяют следующие формы:

• субэпикардиальный (поражение слоев миокарда, прилегающих к эпикарду);
• субэндокардиальный (некроз в слое миокарда, прилежащем к эндокарду).

Термин «мелкоочаговый» обычно употребляется как синоним понятия «субэндокардиальный».

2. По локализации выделяют передний, верхушечный, боковой, септальный, диафрагмальный (задний) и заднебазальный ИМ. Возможны сочетанные поражения.

Указанные локализации относятся к левому желудочку как наиболее часто страдающему при ИМ. Инфаркт правого желудочка развивается крайне редко.

3. В зависимости от характера течения выделяют ИМ с затяжным течением, рецидивирующий ИМ, повторный ИМ.

Затяжное течение характеризуется длительным (от нескольких дней до недели и более) периодом следующих один за другим болевых приступов, замедленными процессами репарации (затянувшимся обратным развитием изменений на ЭКГ и резорбционно-некротического синдрома).

Рецидивирующий Инфаркт Миокарда — это вариант болезни, при котором новые участ­ки некроза возникают в сроки от 72 ч до 8 нед после развития ИМ, т. е. до окончания основных процессов рубцевания (появление новых очагов некроза е первых 72 ч — расширение зоны ИМ, а не рецидив его).

Развитие повторного ИМ не связано с первичным некрозом миокарда. Обычно повторный ИМ возникает в бассейнах других коронарных артерий в сроки, как правило, превышающие 2 мес от начала предыдущего инфаркта.

В течении ИМ выделяют ряд периодов.

Острейший период — I — время между возникновением ишемии участка миокарда (так называемая ишемическая стадия) и появлением признаков его некроза (от 30 мин до 2 ч).

Острый период — II — образуется участок некроза и миомаляции (продолжительность 10 дней; при затяжном и рецидивирующем течениидольше).

Подострый период — III — завершаются начальные процессы организации рубца (с 10-го дня до конца 4 —8-й недели от начала заболевания).

Постинфарктный (послеинфарктный) период — IV — характеризуется увеличением плотности рубца и максимально возможной адаптацией миокарда к новым условиям функционирования сердечно-сосудистой системы (продолжается 2 — 6 мес с момента образования рубца).

Выделяют также «предынфарктное состояние», которое характеризуется: а) стенокардией, впервые возникшей в течение ближайших 4 нед; б) увеличением частоты и усугублением тяжести приступов больного со стабильной до того стенокардией; в) появлением стенокардии покоя у больного со стенокардией напряжения; г) так называемой вариантной стенокардией -период может продолжаться от нескольких часов до месяца.

Основная причина ИМ — атеросклероз коронарных артерий осложненный тромбозом или кровоизлиянием в атеросклеротическую бляшку.

Клиническая картина . Проявления ИМ определяются вариантом начала болезни, периодом течения и развитием тех или иных осложнений.

Типичная форма начала ИМ отличается интенсивным болевым синдромом с локализацией боли за грудиной, в области сердца, часто иррадиирующей в левую руку, плечо, лопатку, челюсть и т. д. Боль дли тельная, не купируется нитроглицерином, сопровождается холодным потом, страхом смерти.

Помимо типичной формы начала болезни, выделяют ряд атипичных вариантов (форм):

• астматический — начало болезни проявляется одышкой или удушьем;
• гастралгический — боли в животе, чаще в подложечной области, диспепсические расстройства;
• аритмический — манифестация заболевания нарушениями ритма, чаще желудочковой тахикардией;
• церебральный — ведущими проявлениями служат неврологические расстройства, напоминает клиническую картину инсульта;
• с атипичной локализацией боли (боль появляется в позвоночнике, руке, плече, челюсти и т.д.; локализуется не только слева, но и справа);
• «бессимптомный» — симптомы общего недомогания, немотивированной слабости, адинамии, особенно у пожилых, в подобных случаях не находят правильного истолкования, если не снимают ЭКГ.

В острейший период ИМ часто успевают развиться тяжелые нарушения сердечного ритма и острая недостаточность кровообращения, которые могут привести к летальному исходу (в этот период больному еще не оказывается интенсивная врачебная помощь).

В постинфарктном периоде развитие осложнений нехарактерно. По течению данный период может напоминать различные варианты хронической ИБС.

На I этапе диагностического поиска на основании клинической картины, характера ее развития, с учетом предшествующего анамнеза, возраста и пола больного можно: а) заподозрить развитие ИМ; б) высказать предположения о клиническом варианте болезни; в) получить сведения о тех или иных осложнениях.

При наличии длительного приступа нестерпимых болей за грудиной и в области сердца с характерной иррадиацией, не купирующихся нитроглицерином, следует прежде всего предположить ИМ, особенно у мужчин старше 40 лет.

Остро возникший приступ удушья, особенно у лиц пожилого возраста, прежде всего наводит на мысль об астматическом варианте ИМ.

Наличие резких болей в эпигастральной области, особенно у больных с хронической ИБС, позволяет заподозрить гастралгический вариант ИМ. Жалобы больного на приступы сердцебиений или резкого урежения рит­ма, появление аритмий, обмороков могут указывать на начало ИМ или его осложнений.

Обязательно дальнейшее обследование больного.

Внезапное немотивированное развитие кардиогенного шока, когда боль­ной заторможен, вял, сознание его спутано, должно вызвать у врача подозре­ние на ИМ.

Все сведения, полученные на I этапе, должны оцениваться с учетом данных физикального и лабораторно-инструменгального обследования. Иног­да на этом этапе диагностического поиска можно не получить никакой инфор­мации, позволяющей поставить диагноз ИМ. Диагностический поиск ИМ, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, нельзя прекращать,

На II этапе При наличии соответствующего анамнеза такие симптомы, как повыше­ние температуры тела, тахикардия, артериальная гипотензия, особенно раз­вившаяся на фоне предшествующей гипертензии, глухость тонов сердца и кратковременно выслушиваемый шум трения перикарда, позволяют выска­заться в пользу диагноза ИМ. Однако сами по себе эти симптомы непатогномоничны для ИМ и могут встречаться при ряде заболеваний (ревматизм, миокардит, перикардит и т. д.).

Физикальное исследование помогает выявить симптомы возможных ос­ложнений.

Для кардиогенного шока характерны: холодная кожа серо-бледного цве­та, покрытая липким потом (нарушение периферической циркуляции); олиго- анурия (уменьшение мочеобразования); нитевидный пульс; уменьшение пуль­сового давления (менее 20 — 30 мм рт. ст.); снижение систолического давления (ниже 80 мм рт. ст.; непостоянный симптом).

Большое диагностическое значение приобретает выявление острой ане­вризмы (патологическая пульсация в прекардиальной области), разрыва меж­желудочковой перегородки (интенсивный систолический шум в нижней трети грудины с симптомами быстро нарастающей недостаточности кровообраще­ния в малом и большом круге), разрыва или отрыва сосочковой мышцы (дующий систолический шум на верхушке сердца, иногда определяемый пальпаторно, в сочетании с нарастающим застоем в малом круге кровообра­щения). Эти осложнения встречаются в основном при инфаркте мио­карда.

III этап Поставить окончательный диагноз ИМ можно на основании сочетания признаков резорбционно-некротического синдрома и данных ЭКГ.

Резорбционио-некротический синдром выявляет биохимический анализ крови в комплексе с общеклиническим.

Электрокардиография -ЭКГ является методом, который позволяет уточнить диагноз Инфаркта миокарда, его локализацию, глубину и обширность поражения, фазу тече­ния; подтвердить или выявить нарушения ритма и проводимости; высказать предположение о развитии аневризмы сердца.

В подавляющем большинстве случаев диагностический поиск на этом за­канчивается и формулируется развернутый клинический диагноз. Иногда при­бегают к специальным методам диагностики.

1. Визуализация ИМ с помощью радиоактивных изотопов. Этот метод применяют, если затруднена диагностика ИМ при помощи ЭКГ; исследова­ние активности ферментов сыворотки крови невозможно или малоинформа­тивно; необходимо иметь суждение о динамике процесса.
2. Рентгенокимография, электрокимография позволяют обнаружить ане­вризму сердца (по данным УЗИ сердца можно судить об аневризме задней стенки и патологии межжелудочковой перегородки).
3. Селективная коронарография применяется для решения вопроса о воз­можности хирургического лечения (аортокоронарное шунтирование) в остром периоде ИМ и для уточнения локализации тромба при попытке его растворе­ния местным введением фибринолитических средств.

Диагноз Инфаркт Миокарда с достоверностью может быть поставлен с уче­том трех основных синдромов:

1. Характерный болевой синдром или его эквиваленты в сочетании с таки­ми физикальными данными, как шум трения перикарда, пульсация в прекардиальной области, снижение АД, появление нарушений ритма и острой сер­дечной недостаточности.
2. Изменения на ЭКГ- признаки ИМ с характерной последующей динамикой.
3. Признаки резорбционно-некротического синдрома: повышение темпе­ратуры тела; общий анализ крови (лейкоцитоз и анэозинофилия с последующим нарастанием СОЭ); гиперферментемия (повышение активно­сти КФК и МВ-фракции, КФК, ЛДГ, ЛДГ₁, и ГАсТ).

Лечебные мероприятия при ИМ складываются из системы орга­низационных и терапевтических мероприятий:

Оказание врачами специализированной бригады скорой помощи «на ме­сте» высококвалифицированного лечения;

возможно раннюю госпитализацию больного;

наблюдение за больным в острый период в палате интенсивной терапии;

систему восстановительного лечения (реабилитация).

Терапевтические мероприятия (медикаментозные и немедикаментозные) проводятся с учетом стадии ИМ, выраженности и характера осложнений.

Немедикаментозная терапия (режим, диета, ЛФК) назначается индиви­дуально в зависимости от состояния и тяжести течения ИМ.

Устраняют так называемые факторы риска ИБС, особен­но у лиц, в семьях которых есть случаи раннего атеросклероза.

Инфаркт

Инфаркт миокарда — такой диагноз один из самых страшных: около 40% пациентов умирает в первые 15-20 минут вследствие развития тяжелых осложнений. Для снижения смертности важны не только своевременная диагностика и экстренное лечение в стационаре интенсивной терапии, но и правильное оказание помощи в первые минуты от начала болей в сердце. Чтобы увеличить шансы на выживание, каждый человек должен знать — что такое инфаркт миокарда, его первые признаки и возможные последствия, а также правила оказания доврачебной помощи.

Инфаркт миокарда — это острое, угрожающее жизни состояние, возникающее вследствие отмирания участка сердечной мышцы. Некроз миокарда развивается на фоне полного или частичного нарушения кровоснабжения из-за закупорки коронарного сосуда тромбом, или его значительным стенозом (сужением) при атеросклерозе. Критическая недостаточность кровоснабжения определенного участка сердечной мышцы уже спустя 15-30 минут приводит к некрозу (омертвению) миокарда.

Основные причины инфаркта миокарда:

• Атеросклероз коронарных сосудов.
• Закупорка коронарной артерии сгустком крови или жировым тромбом (при различных травмах с повреждением крупных сосудов).
• Спазмы сосудов сердца.
• Клапанный порок, при котором происходит отхождение сердечной артерии от аорты.

Инфаркт миокарда чаще всего развивается в возрасте 45-60 лет, однако нередко обширное поражение сердечной мышцы диагностируется у молодых мужчин. Женщин в детородном возрасте от заболевания предохраняет высокий уровень эстрогена. В группу повышенного риска входят люди со следующими заболеваниями и характерным образом жизни:

• Ранее перенесенный инфаркт миокарда, гипертония (стойкое повышение давления более 140/90) и стенокардия.
• Тяжелые инфекционные заболевания — например, эндокардит/миокардит после ангины (развивается спустя 2 недели после тонзиллита) может спровоцировать инфаркт.
• Ангиопластика — для снижения риска некроза сердечной мышцы перед хирургическим вмешательством обязательно проводится антитромботическая терапия (невозможно осуществить перед экстренной операцией), закупорка сердечного сосуда тромбом может произойти после аорто-коронарного шунтирования или вследствие формирования тромба на установленном стенте.
• Ожирение — увеличивает риск ИБС в 5 раз, опасным являются показатели талии для женщин более 80 см. Для мужчин от 94 см.
• Сахарный диабет — при повышенном уровне глюкозы возникает вяло текущее повреждение сосудистых стенок, снижается транспортировка кислорода к тканям, в том числе и миокарду.
• «Плохой» холестерин в крови выше 3,5 ммоль/л и общий более 5,2 ммоль/л, снижение ЛПВП («хорошего» холестерина в норме 1 ммоль/л), однако незначительное повышение холестерина оберегает женщин от инфаркта и инсульта, запуская процесс «залатывания» поврежденных участков сосудов.
• Злоупотребление алкоголем и курение, в том числе пассивное — повышают риск заболевания в 3 раза.
• Малоподвижный образ жизни — опасным показателем является увеличение пульса до 120-130 уд/мин после незначительной физической нагрузки (например, быстрая ходьба на 300 м).
• Неустойчивость к стрессам — такие люди чрезмерно активны, быстро ходят, чаще всего трудоголики и стремятся к лидерству, с развитой жестикуляцией, хроническое эмоциональное перенапряжение в 4 раза повышает риск приступа.

Важно! Последние исследования показали отсутствие прямой взаимосвязи инфаркта миокарда и уровня холестерина. Лишь у 25% людей с инфарктом холестериновые индексы завышены.

Первые признаки инфаркта миокарда

Не терпите сердечную боль, особенно сильную!

Нередко фатальному нарушению кровоснабжения миокарда предшествует прединфарктное состояние. Людям, особенно из группы риска, следует внимательно отнестись к собственному здоровью в случаях:

• впервые возникший приступ стенокардии;
• учащение или увеличение продолжительности стенокардического приступа при ранее диагностированном заболевании;
• появление одышки после небольшой физической нагрузки, головокружения без видимых на то причин или возникновение отеков на ногах по вечерам.

Первые признаки инфаркта миокарда (ангинозная форма):

• Боль интенсивнее, чем при стенокардии, и продолжается более 15 мин. Давящая, сжимающая или жгучая боль иррадиирует в левую сторону: под лопатку, в челюсть и зубы, руку. Болевой приступ не купируется нитроглицерином!
• Ощущение сердцебиения обусловлено формированием экстрасистол (внеочередных сердечных сокращений), пульс учащается. Возникает ощущение «кома» в горле.
• Больной покрывается холодным липким потом, кожа бледная с сероватым оттенком. Возникает страх смерти.
• Изначальная тревожность и повышенная возбудимость сменяется бессилием.
• Нередко возникает одышка и сухой кашель, озноб обусловлен незначительным повышением температуры.
• Давление может быть как повышенным, так и пониженным. При резком снижении а/д возможен обморок.
• При инфаркте правого желудочка раздуваются вены на шее, синеют и отекают конечности.

Важно! Приступ стенокардии всегда предполагает возможность развития инфаркта. Поэтому нельзя терпеть боль в сердце.

В большинстве случаев тяжесть и длительность болезненных симптомов указывают на обширное поражение миокарда и усугубляют прогноз. Однако нередко инфаркт миокарда протекает с атипичной симптоматикой. В таких случаях важно на раннем этапе отличить инфаркт от заболеваний других органов.

Ангинозная форма симптоматически схожа со стенокардией. Однако боль не всегда связана с физической нагрузкой или эмоциональной реакцией, продолжается более 30 мин. (иногда несколько часов) и не ослабевает в состоянии покоя. Нитроглицерин эффективен лишь при стенокардии и не дает облегчения при инфаркте. В отличие от инфаркта миокарда, межреберная невралгия со схожими симптомами отличается болезненностью промежутков между ребрами при пальпации.

Гастралгическая форма — боль при этом локализуется в верхней части живота и симулирует язву желудка с начавшимся внутренним кровотечением или приступ панкреатита. Антацидные средства (Ренни, Маалокс и т. д.) и Но-шпа не эффективны. В большинстве случаев гастралгического инфаркта отсутствует напряжение передней брюшной стенки (признак «острого живота»).

Астматическая форма — основным симптомом является проблематичное дыхание (затруднен вдох) и сильная одышка. Однако противоастматические препараты не дают результата.

Церебральная форма — протекает по типу ишемической атаки мозга или инсульта. Больной отмечает сильную головную боль. Возможна дезориентация и потеря сознания. Речь становится прерывистой, невнятной.

Безболевая форма — по такому типу часто развивается мелкоочаговый инфаркт и некроз миокарда у диабетиков. На первый план при «немом» инфаркте выходит слабость, сердцебиение и одышка. Иногда пациенты отмечают онемение мизинца на левой руке.

Точно диагностировать сердечную катастрофу позволяют анализы крови и ЭКГ. Расшифровка исследований — прерогатива квалифицированного врача.

Первая помощь при инфаркте, алгоритм действий

Для снижения смертельного риска важное значение имеет правильное оказание доврачебной помощи. Первая помощь при инфаркте миокарда — принятые медицинским сообществом мероприятия.

• Больного следует усадить или уложить с полулежа: голова должна быть приподнята, ноги в лучшем случае согнуты. Больному с низким давлением во избежание обморока укладывают в кровать или на пол без подушек с приподнятыми вверх ногами. Если у пациента выраженная одышка, его усаживают, а ноги опускают на пол.
• Расстегнуть у больного тесную одежду (галстук, ремень, верхние пуговки на одежде), открыть окна для доступа свежего воздуха.
• Быстро дать больному половину или целую таблетку (250-300 мг) Аспирина. Таблетку обязательно разжевать! Дать под язык Нитроглицерин. Есть варианты препарата в спреях (Нитроспринт, Нитроминт, Нитро-Мик) — даются по 1-2 дозе. Если ранее больному выписаны антиаритмические средства (Метапролол, Атенолол), следует дать 1 таб. (тоже разжевать!) вне зависимости от приема по предписанию врача.
• Если боль не утихает в течение 3 мин., вызов скорой помощи. До ее приезда рекомендуется давать Нитроглицерин с интервалом в 5 мин. не более 3 раз. Желательно измерить а/д. Нитроглицерин снижает давление, поэтому при низких показателях нельзя допускать обморок.
• При остановке сердца — больной потерял сознание, дыхание прекратилось — незамедлительно проводится непрямой массаж сердца (больной укладывается на пол или другую твердую поверхность) и продолжается до приезда врача. Техника выполнения: надавливание сложенными друг на друга ладонями на область сердца 2 раза в сек. до прогибания грудной клетки на 3 см. Второй вариант: три нажатия на грудную клетку, один выдох в рот или нос пациента.

Важно! Первый час от наступления инфаркта называется «золотым». Оказание квалифицированной медицинской помощи в это время может спасти жизнь пациенту. Поэтому не стоит поддаваться на уговоры больного типа «скоро все пройдет», а вызвать в срочном порядке кардиологическую бригаду.

Что делать при инфаркте миокарда бессмысленно и иногда опасно.

• Ни в коем случае нельзя прикладывать грелку к груди.
• Нельзя заменять Нитроглицерин Валидолом. Последний действует рефлекторно и не улучшает кровоснабжение миокарда.
• Капли валерианы, Валокордина и Корвалола также не являются альтернативой Нитроглицерину. Их прием целесообразен лишь для успокоения больного.

Ишемическая болезнь сердца: симптомы и лечение

Ишемическая болезнь сердца — острое или хроническое поражение миокарда, возникающее вследствие уменьшения или прекращения снабжения сердечной мышцы артериальной кровью, в основе которого лежат патологические процессы в системе коронарных артерий.

ИБС широко распространенное заболевание. Одна из основных причин смертности, временной и стойкой утраты трудоспособности во всем мире. В структуре смертности сердечно-сосудистые заболевания стоят на первом месте, из них на долю ИБС приходится около 40%.

Формы ишемической болезни

Классификация ИБС (МКБ-10; 1992г.)

1. Стенокардия
   • — Стабильная стенокардия напряжения
   • — Нестабльная стенокардия
2. Первичный инфаркт миокарда
3. Повторный инфаркт миокарда
4. Старый (перенесенный ранее) инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз)
5. Внезапная сердечная (аритмическая) смерть
6. Сердечная недостаточность (поражение миокарда вследствие ИБС)

Основной причиной нарушения снабжения миокарда кислородом является несоответствие между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Это может быть следствием:

• — Атеросклероза коронарных артерий с сужением их просвета более, чем на 70%.
• — Спазма неизмененных (малоизмененных) коронарных артерий.
• — Нарушения микроциркуляции в миокарде.
• — Повышения активности свертывающей системы крови (или снижение активности противосвертывающей системы).

Главный этиологический фактор развития ишемической болезни сердца — атеросклероз коронарных артерий. Атеросклероз развивается последовательно, волнообразно и неуклонно. В результате накопления холестерина в стенке артерии формируется атеросклеротическая бляшка. Избыток холестерина приводит к увеличению бляшки в размере, возникают препятствия току крови. В дальнейшем, под воздействием системных неблагоприятных факторов, происходит трансформация бляшки от стабильной до нестабильной (возникают трещины и разрывы). Запускается механизм активации тромбоцитов и образования тромбов на поверхности нестабильной бляшки. Симптомы усугубляютя с ростом атеросклеротической бляшки, постепенно суживающей просвет артерии. Уменьшение площади просвета артерии более чем на 90-95% является критическим, вызывает снижение коронарного кровотока и ухудшение самочувствия даже в покое.

Факторы риска ишемической болезни сердца:

1. Пол (мужской)
2. Возраст >40-50 лет
3. Наследственность
4. Курение (10 и более сигарет в день в течение последних 5 лет)
5. Гиперлипидемия (общий холестерин плазмы > 240 мг/дл; холестерин ЛПНП > 160 мг/дл)
6. Артериальная гипертония
7. Сахарный диабет
8. Ожирение
9. Гиподинамия

Симптомы

Клиническая картина ИБС

Первое описание стенокардии предложил английский врач Уильям Геберден в 1772 году: «. боль в грудной клетке, возникающая во время ходьбы и заставляющая больного остановиться, в особенности во время ходьбы вскоре после еды. Кажется, что эта боль в случае ее продолжения или усиления способна лишить человека жизни; в момент остановки все неприятные ощущения исчезают. После того, как боль продолжает возникать в течение нескольких месяцев, она перестает немедленно проходить при остановке; и в дальнейшем она будет продолжать возникать не только когда человек идет, но и когда лежит…» Обычно симптомы болезни впервые появляются после 50 лет. В начале возникают только при физической нагрузке.

Классическими проявлениями ишемической болезни сердца являются:

• — Боль за грудиной, часто иррадиирует в нижнюю челюсть, шею, левое плечо, предплечье, кисть, спину.
• — Боль давящая, сжимающая, жгучая, душащая. Интенсивность различная.
• — Провоцируются физическими или эмоциональными факторами. В покое прекращаются самостоятельно.
• — Длится от 30 секунд до 5-15 минут.
• — Быстрый эффект от нитроглицерина.

Лечение ишемической болезни сердца

Лечение направлено на восстановление нормального кровоснабжения миокарда и улучшение качества жизни больных. К сожалению, чисто терапевтические методы лечения не всегда эффективны. Существует множество хирургических методов коррекции, таких как: аорто-коронарное шунтирование, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда и чрескожные коронарные интервеционные вмешательства (баллонная ангиопластика, стентирование коронарных артерий).

«Золотым стандартом» в диагностике обструктивных поражений коронарных артерий сердца считается селективная коронарография. Применяется для того, чтобы узнать существенное ли сужение сосуда, какие артерии и сколько их поражено, в каком месте и на каком протяжении. В последнее время все большее распространение получила мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным болюсным контрастированием. В отличие, от селективной коронарографии, которая по существу является рентгенохирургическим вмешательством на артериальном русле, и выполняется только в условиях стационара, МСКТ коронарных артерий, как правило, выполняется амбулаторно с помощью внутривенного введения контрастного вещества. Еще одним принципиальным отличием может быть то, что селективная коронарография показывает просвет сосуда, а МСКТ и просвет сосуда, и, собственно, стенку сосуда, в которой локализуется патологический процесс.

В зависимости от изменений в коронарных сосудах, выявленных при коронарографии, могут быть предложены различные методы лечения:

Аортокоронарное шунтирование — отработанная в течение многих лет операция, при которой берут собственный сосуд больного и подшивают к коронарной артерии. Тем самым, создается путь обхода пораженного участка артерии. Кровь в нормальном объеме поступает в миокард, что приводит к ликвидации ишемии и исчезновению приступов стенокардии. АКШ является методом выбора при ряде патологических состояний, таких как сахарный диабет, поражение ствола, многососудистое поражение и т.д. Операция может проводиться с искусственным кровообращением и кардиоплегией, на работающем сердце без искусственного кровообращения, и на работающем сердце с искусственным кровообращением. В качестве шунтов могут использоваться, как вены, так и артерии пациента. Окончательное решение о выборе того или иного вида операции зависит от конкретной ситуации и оснащенности клиники.

Популярная в свое время баллонная ангиопластика потеряла свою актуальность. Основная проблема — краткосрочность эффекта от выполненного рентгенохирургического вмешательства.

Более надёжным и, в то же время, малоинвазивным методом восстановления и удержания нормального просвета сосуда, является стентирование. Метод по сути такой же, как баллонная ангиопластика, но на баллончике смонтирован стент (небольшой трансформируемый металический сетчатый каркас). При введении в место сужения, баллон со стентом раздувают до нормального диаметра сосуда, стент прижимается к стенкам и сохраняет свою форму постоянно, оставляя просвет открытым. После установки стента пациенту назначается длительная антиагрегантная терапия. В течение первых двух лет ежегодно выполняется контрольная коронарография.

В тяжелых случаях облитерирующего атеросклероза коронарных артерий, когда нет условий для АКШ и рентгенохирургических вмешательств, пациенту может быть предложена трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда. В этом случае улучшение кровообращения миокарда происходит за счет потока крови напрямую из полости левого желудочка. На пораженную область миокарда хирург помещает лазер, создавая множество каналов диаметром менее 1 миллиметра. Каналы способствуют росту новых кровеносных сосудов, через которые кровь поступает в ишемизированный миокард, обеспечивая его кислородом. Эта операция может выполняться как самостоятельно, так и в сочетании с аортокоронарным шунтированием.

После устранения аортокоронарного стеноза заметно повышается качество жизни, восстанавливается трудоспособность, значительно снижается риск возникновения инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти, увеличивается продолжительность жизни.

В настоящее время диагноз ИБС это не приговор, а повод для активных действий по выбору оптимальной лечебной тактики, которая позволит сохранить жизнь на многие годы.

Нитроглицерин : cправка по взаимодействиям

Противопоказания

Гиперчувствительность, резко выраженная гипотензия, коллапс, инфаркт миокарда с низким конечным диастолическим давлением в левом желудочке и/или выраженной гипотензией (сАД ниже 90 мм рт.ст.) или коллапсом, инфаркт правого желудочка, брадикардия менее 50 уд./мин, первичная легочная гипертензия, кровоизлияние в мозг, травма головы, повышенное внутричерепное давление, церебральная ишемия, тампонада сердца, токсический отек легких, выраженный аортальный стеноз, состояния, сопровождающиеся снижением конечного диастолического давления в левом желудочке (изолированный митральный стеноз, констриктивный перикардит), закрытоугольная глаукома, беременность, кормление грудью.

Побочные действия

Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, головокружение, ощущение распирания головы, слабость, двигательное беспокойство, психотические реакции, нечеткость зрения, обострение глаукомы.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): приливы крови к лицу, сердцебиение, гипотензия, в т.ч. ортостатическая, коллапс, метгемоглобинемия.

Со стороны органов ЖКТ: сухость во рту, тошнота, рвота, диарея,

Со стороны кожных покровов: цианоз, гиперемия кожи.

Аллергические реакции: зуд и жжение, аллергический контактный дерматит (при применении трансдермальных форм).

Прочие: гипотермия, ощущение жара, парадоксальные эффекты — приступ стенокардии, ишемия вплоть до развития инфаркта миокарда и внезапной смерти; развитие толерантности.

Взаимодействие

Салицилаты повышают уровень нитроглицерина в плазме, барбитураты ускоряют метаболизм. Нитроглицерин уменьшает прессорное действие адреномиметиков, антикоагулянтный эффект гепарина (при в/в введении). Гипотензивные, антиадренергические препараты, вазодилататоры, силденафила цитрат, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, этанол, хинидин и новокаинамид усиливают гипотензивный и системный вазодилатирующий эффекты. Метионин, N-ацетилцистеин, ингибиторы АПФ и салицилаты повышают антиангинальную активность. Унитиол восстанавливает сниженную чувствительность к нитроглицерину. Дигидроэрготамин, м-холинолитики, альфа-адреномиметики, гистамин, питуитрин, кортикостероиды, стимуляторы ЦНС и вегетативных ганглиев, яды пчел и змей, избыточная инсоляция снижают сосудорасширяющий и антиангинальный эффекты.

Алтеплаза

На фоне в/в введения нитроглицерина уменьшается эффект.

Амитриптилин

На фоне амитриптилина (ослабляет саливацию и вызывает сухость во рту) возможно снижение сублингвального всасывания.

Амлодипин

Усиливает (взаимно) антигипертензивный эффект и повышает вероятность развития ортостатической гипотензии.

Атенолол

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Атенолол

Нитроглицерин увеличивает гипотензивный эффект атенолола.

Атропин

Атропин ослабляет саливацию и вызывает сухость во рту, тем самым затрудняет сублингвальное всасывание нитроглицерина.

Ацебутолол

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Ацетилсалициловая кислота

На фоне ацетилсалициловой кислоты усиливаются сосудорасширяющий и гемодинамический эффекты.

Ацетилцистеин

Ацетилцистеин усиливает антиангинальный эффект нитроглицерина.

Бетаксолол

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Бисопролол

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Валсартан

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Варденафил

На фоне варденафила может усиливаться гипотензивный эффект (сочетанное применение не рекомендуется).

Верапамил

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Гепарин натрия

На фоне в/в введенного нитроглицерина уменьшается антикоагулянтный эффект гепарина натрия (необходим мониторинг параметров гемокоагуляции).

Гидралазин

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект и повышает риск развития ортостатической гипотензии.

Гидрохлоротиазид

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Гидрохлоротиазид

Усиливает гипотензивный эффект.

Дигидроэрготамин

Дигидроэрготамин уменьшает системный сосудорасширяющий и антиангинальный эффекты нитроглицерина; одновременное применение не рекомендуется.

Дилтиазем

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект и повышает риск развития ортостатической гипотензии.

Димеркаптопропансульфонат натрия

Димеркаптопропансульфонат натрия восстанавливает сниженную чувствительность к нитроглицерину.

Доксазозин

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Доксепин

Доксепин ослабляет саливацию, вызывает сухость во рту, тем самым затрудняет сублингвальное всасывание нитроглицерина.

Изосорбида динитрат

На фоне изосорбида динитрата возможно снижение антиангинального эффекта.

Изосорбида мононитрат

На фоне изосорбида мононитрата возможно снижение антиангинального эффекта.

Имипрамин

На фоне имипрамина, ослабляющего саливацию и вызывающего сухость во рту, затрудняется сублингвальное всасывание.

Индапамид

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Индапамид

На фоне индапамида усиливается гипотензивный эффект.

Ипратропия бромид

На фоне ипратропия бромида (ослабляет саливацию и вызывает сухость во рту) возможно затруднение сублингвального всасывания.

Ирбесартан

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Исрадипин

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект и повышает риск развития ортостатической гипотензии.

Кандесартан цилексетил

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Каптоприл

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Каптоприл

Нитроглицерин усиливает (взаимно) гипотензивный и антиангинальный эффекты.

Кломипрамин

Кломипрамин ослабляет саливацию, вызывает сухость во рту, тем самым затрудняет сублингвальное всасывание нитроглицерина.

Клонидин

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Лизиноприл

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Лозартан

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Мапротилин

Мапротилин ослабляет саливацию, вызывает сухость во рту, тем самым затрудняет сублингвальное всасывание нитроглицерина.

Мельдоний

На фоне мельдония усиливаются эффекты.

Метилдопа

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Метилдопа

Усиливает гипотензивный эффект.

Метионин

Метионин усиливает антиангинальный эффект.

Метипранолол

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Метопролол

Нитроглицерин усиливает гипотензивный эффект.

Мибефрадил

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект и повышает риск развития ортостатической гипотензии.

Миноксидил

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект и повышает риск развития ортостатической гипотензии.

Моэксиприл

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Надолол

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Натрия нитропруссид

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Нимодипин

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект и повышает риск развития ортостатической гипотензии.

Нимодипин

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Нифедипин

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект и повышает риск развития ортостатической гипотензии.

Оксибутинин

Оксибутинин ослабляет саливацию и вызывает сухость во рту, тем самым затрудняет сублингвальное всасывание нитроглицерина.

Пентоксифиллин

Нитроглицерин усиливает (взаимно) гипотензивный эффект; совместное применение требует контроля АД.

Периндоприл

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Перфеназин

Перфеназин усиливает гипотензивный эффект.

Пиндолол

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Празозин

Празозин усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Прокаинамид

Прокаинамид усиливает гипотензивный и системный вазодилатирующий эффекты нитроглицерина.

Прометазин

Прометазин усиливает гипотензивный эффект.

Пропранолол

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Рамиприл

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Резерпин

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Рисперидон

Рисперидон усиливает гипотензивный эффект.

Рисперидон

Усиливает (взаимно) антигипертензивный эффект.

Силденафил

Силденафил усиливает гипотензивный и системный вазодилатирующий эффекты, но способен вызывать ишемию миокарда, приступы стенокардии; совместное применение противопоказано.

Соталол

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Спираприл

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Телмисартан

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Теразозин

Теразозин усиливает (взаимно) гипотензивный эффект; при сочетанном назначении может потребоваться редукция доз.

Теразозин

Нитроглицерин усиливает (взаимно) риск развития значительной гипотензии; при сочетанном назначении может потребоваться редукция доз.

Тимолол

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Тиоридазин

Тиоридазин усиливает гипотензивный эффект.

Толтеродин

Толтеродин ослабляет саливацию и вызывает сухость во рту, тем самым затрудняет сублингвальное всасывание нитроглицерина.

Трамадол

Нельзя смешивать растворы (вводить в одном шприце).

Трандолаприл

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Тригексифенидил

Тригексифенидил ослабляет саливацию и вызывает сухость во рту, тем самым затрудняет сублингвальное всасывание.

Трифлуоперазин

Трифлуоперазин усиливает гипотензивный эффект.

Уденафил

Совместное применение уденафила (30 мг/кг перорально) и нитроглицерина (2,5 мг/кг однократно в/в) не показало какого-либо влияния на фармакокинетику уденафила в экспериментальных исследованиях, однако одновременное использование нитроглицерина и уденафила не рекомендуется из-за возможного снижения АД.

Фелодипин

Усиливает (взаимно) эффект и повышает риск развития ортостатической гипотензии.

Флуфеназин

Флуфеназин усиливает гипотензивный эффект.

Фозиноприл

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Фуросемид

Фуросемид усиливает гипотензивный эффект.

Хинидин

Хинидин усиливает гипотензивный и системный вазодилатирующий эффекты.

Хлорпромазин

Хлорпромазин усиливает гипотензивный эффект.

Хлорталидон

Хлорталидон усиливает гипотензивный эффект.

Эналаприл

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Эналаприлат

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Эпросартан

Нитроглицерин усиливает гипотензивный эффект.

Эрготамин

Ослабляет (взаимно) эффект; сочетанное применение противопоказано.

Эсмолол

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Этанол

Этанол усиливает гипотензивный и системный вазодилатирующий эффекты нитроглицерина.

Нитроглицерин ампулы 0,1% 10мл №10

Цена действительна только при заказе на сайте. При заказе по телефону цены будут отличаться.

• Цена на Нитроглицерин у нас самая низкая по Москве
• Купить Нитроглицерин можно с доставкой на дом
• Доставка Нитроглицерин возможна на Завтра с 9:00 , смотрите раздел «доставка в день оформления заказа».
• Нитроглицерин инструкция по применению
• Нитроглицерин все формы

Нитроглицерин инструкция

Описание

Форма выпуска
Концентрат для приготовления раствора для инфузий

Состав Нитроглицерин

1 мл. содержит нитроглицерина 1 мг.
Упаковка
10 амп. по 10 мл.

Фармакологическое действие Нитроглицерин

Нитроглицерин — периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Антиангинальное средство. Механизм действия связан с высвобождением активного вещества оксида азота в гладкой мускулатуре сосудов. Оксид азота вызывает активацию гуанилатциклазы и повышает уровень цГМФ, что в конечном счете приводит к расслаблению гладкой мышцы. Под влиянием нитроглицерина артериолы и прекапиллярные сфинктеры расслабляются в меньшей степени, чем крупные артерии и вены. Это частично обусловлено рефлекторными реакциями, а также менее интенсивным образованием оксида азота из молекул активного вещества в стенках артериол.
Действие нитроглицерина связано главным образом с уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения преднагрузки (расширение периферических вен и уменьшение притока крови к правому предсердию) и постнагрузки (уменьшение ОПСС). Способствует перераспределению коронарного кровотока в ишемизированные субэндокардиальные области миокарда. Повышает толерантность к физической нагрузке у больных с ИБС, стенокардией. При сердечной недостаточности способствует разгрузке миокарда главным образом за счет уменьшения преднагрузки. Снижает давление в малом круге кровообращения.

Показания Нитроглицерин

ИБС: стенокардия напряжения (лечение, профилактика), вазоспастическая стенокардия (Принцметала), нестабильная стенокардия, спазм коронарных артерий при проведении коронарной ангиографии, острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, интерстициальный и альвеолярный отек легких), хроническая сердечная недостаточность, контролируемая артериальная гипотония во время хирургических манипуляций, предупреждение гипертензивных реакций при эндотрахеальной интубации, разрезах кожи, стернотомии, окклюзия центральной артерии сетчатки глаза, дискинезия пищевода, функциональные холецистопатии, острый панкреатит, желчные колики, спастическая дискинезия кишечника.

Противопоказания Нитроглицерин

Гиперчувствительность, резко выраженная гипотензия, коллапс, инфаркт миокарда с низким конечным диастолическим давлением в левом желудочке и/или выраженной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.) или коллапсом, инфаркт правого желудочка, брадикардия менее 50 уд./мин, первичная легочная гипертензия, кровоизлияние в мозг, травма головы, повышенное внутричерепное давление, церебральная ишемия, тампонада сердца, токсический отек легких, выраженный аортальный стеноз, состояния, сопровождающиеся снижением конечного диастолического давления в левом желудочке (изолированный митральный стеноз, констриктивный перикардит), закрытоугольная глаукома, беременность, кормление грудью.

Способ применения и дозы Нитроглицерин

Лечение должно проводиться с индивидуальным подбором скорости в/в введения препарата. Раствор вводят через автоматический дозатор или через инфузомат, позволяющие вводить раствор с точным дозированием скорости введения и общей дозы. Автоматический дозатор позволяет вводить даже неразведенный 0,1 % раствор с точным дозированием ритма введения и общей дозы.
Введение через обычную систему для переливания жидкостей обеспечивает выбор точной дозы путем подсчета числа капель переливаемой жидкости, для этого раствор нитроглицерина предварительно разводят 0,9 % раствором натрия хлорида или 5 % раствором декстрозы (глюкозы) — не следует использовать другие растворители — до концентрации 0,01 % нитроглицерина. Подбор дозы и скорости введения осуществляется индивидуально с учетом артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), центрального венозного давления, ЭКГ и других показателей.
При использовании системы трубок из поливинилхлорида активное вещество абсорбируется и потери на стенках трубок составляют от 40 до 80 % (целесообразно использовать полиэтиленовые и стеклянные трубки). Раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо экранировать светонепроницаемым материалом.

Побочные действия Нитроглицерин

Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, головокружение, ощущение распирания головы, слабость, двигательное беспокойство, психотические реакции, нечеткость зрения, обострение глаукомы.
Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): приливы крови к лицу, сердцебиение, гипотензия, в т.ч. ортостатическая, коллапс, метгемоглобинемия.
Со стороны органов ЖКТ: сухость во рту, тошнота, рвота, диарея,
Со стороны кожных покровов: цианоз, гиперемия кожи.
Аллергические реакции: зуд и жжение, аллергический контактный дерматит (при применении трансдермальных форм).
Прочие: гипотермия, ощущение жара, парадоксальные эффекты — приступ стенокардии, ишемия вплоть до развития инфаркта миокарда и внезапной смерти; развитие толерантности.

Особые указания Нитроглицерин

В остром периоде инфаркта миокарда и при развитии острой сердечной недостаточности назначают под строгим контролем за гемодинамикой. С осторожностью применяют при аортальном и митральном стенозе, у больных с гиповолемией и пониженным сист. АД (менее 90 мм рт.ст.). При гипертрофической кардиомиопатии может вызвать учащение и/или утяжеление приступов стенокардии. При длительном бесконтрольном приеме нитроглицерина, назначении высоких доз больным с печеночной недостаточностью и детям возрастает риск метгемоглобинемии, проявляющейся цианозом и появлением у крови коричневого оттенка. В случаях развития метгемоглобинемии препарат необходимо срочно отменить и ввести антидот — метилтиониния хлорид (Метиленовый синий). При необходимости дальнейшего применения нитратов обязателен контроль за содержанием метгемоглобина в крови или замена нитратов на сиднонимины.
Для уменьшения риска развития побочных эффектов необходимо соблюдать осторожность при одновременном приеме с лекарственными средствами, обладающими выраженными гипотензивными и вазодилатирующими свойствами; не рекомендуется прием препарата на фоне употребления алкоголя, в помещениях с высокой температурой окружающей среды (баня, сауна, горячий душ), а также прием нескольких таблеток одновременно либо последовательно за короткий промежуток времени при первом приеме.
Нельзя разжевывать таблетки и капсулы для того, чтобы купировать приступ стенокардии, т.к. в системный кровоток может поступить избыточное количество препарата из разрушенных микрокапсул через слизистую оболочку полости рта. При появлении головной боли и других неприятных ощущений в области головы улучшение достигается назначением валидола или капель ментола сублингвально. Нередко плохо переносятся только первые дозы, затем побочные эффекты ослабевают.
При одновременном применении с гепарином необходимо увеличивать дозу гепарина и строго контролировать частично активизированное тромбопластиновое время. С осторожностью применяют у пожилых пациентов. Не рекомендуется назначение буккальных форм больным с афтозным стоматитом, гингивитом, заболеваниями пародонта и корневой системы зубов, съемными верхними зубными протезами.
Бесконтрольный прием может привести к развитию толерантности, выражающейся в уменьшении продолжительности и выраженности эффекта при регулярном применении или необходимости повышения дозы для достижения того же эффекта. При регулярном применении пролонгированных форм нитроглицерина, особенно пластырей и мазей, препарат почти все время присутствует в крови, поэтому риск развития толерантности значительно возрастает. Для предупреждения возникновения устойчивости необходим прерывистый прием в течение суток, или совместное назначение антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, или диуретиков. Трансдермальные формы нитроглицерина рекомендуют снимать с тела на ночь, оставляя таким образом период, свободный от действия препарата. При этом следует остерегаться развития синдрома отмены, связанного с резким прекращением поступления нитроглицерина в организм и проявляющегося внезапным развитием приступов стенокардии.
При в/в введении возможно развитие тахифилаксии, что требует изменения дозировки в сторону увеличения. О степени толерантности можно судить по динамике давления в правом предсердии. Приближение показателя толерантности к 25% требует прекращения введения раствора. Имитировать развитие толерантности при внутривенном введении может снижение содержания нитроглицерина в растворе из-за нарушения техники введения, разрушения нитроглицерина при прямом воздействии световых лучей или его абсорбции на стенках пластиковой инфузионной системы (20–80% при использовании систем из поливинилхлорида, полистирол-бутадиена, целлюлозо-пропионата, латекса или полиуретана). Рекомендуется использовать системы из химически чистого стекла, полиэтилена, нейлона, тефлона, силикона. Не рекомендуется использовать слишком длинные гидропроводы. При в/в введении нитроглицерина необходимо учитывать, что после прекращения инфузий и при переводе больного на таблетированные (даже длительного действия) нитраты может возникнуть синдром отмены или недостаточной дозы, при этом возможно увеличение частоты осложнений в остром периоде инфаркта миокарда — учащение приступов стенокардии, нарастание явлений недостаточности кровообращения, рецидивирование инфаркта миокарда, формирование острой аневризмы сердца, увеличение частоты разрывов миокарда.

Лекарственное взаимодействи Нитроглицерин

е
Салицилаты повышают уровень нитроглицерина в плазме, барбитураты ускоряют метаболизм. Нитроглицерин уменьшает прессорное действие адреномиметиков, антикоагулянтный эффект гепарина (при в/в введении). Гипотензивные, антиадренергические препараты, вазодилататоры, силденафила цитрат, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, этанол, хинидин и новокаинамид усиливают гипотензивный и системный вазодилатирующий эффекты. Метионин, N-ацетилцистеин, ингибиторы АПФ и салицилаты повышают антиангинальную активность. Унитиол восстанавливает сниженную чувствительность к нитроглицерину. Дигидроэрготамин, м-холинолитики, альфа-адреномиметики, гистамин, питуитрин, кортикостероиды, стимуляторы ЦНС и вегетативных ганглиев, яды пчел и змей, избыточная инсоляция снижают сосудорасширяющий и антиангинальный эффекты.

Условия хранения
В защищенном от света и недоступном для детей месте, вдали от огня, при температуре от 5°C до 25°C.

Нитроглицерин — это хороший выбор. Качество товаров, в том числе Нитроглицерин, проходят контроль качества нашими поставщиками. Купить Нитроглицерин Вы сможете на нашем сайте, нажав на кнопку «Добавить в корзину». Мы с удовольствием доставим Вам Нитроглицерин по любому адресу, в пределах зоны нашей доставки, указанные в разделе «Доставка», либо Вы можете заказать Нитроглицерин самовывозом.