Постановка периферического катетера показания противопоказания

Катетеризация периферических вен

Катетеризации периферических вен — это самый простой способ получить доступ к сосудам для введения препаратов и переливания жидкостей. Лекарства, вводимые в/в путем, как правило, необходимо соответственно развести. Препараты вводят путем однократного в/в введения (болюс), с использованием капельной инфузии или непрерывной в/в инфузии. В периферические вены не следует вводить большую часть растворов для парентерального питания (за исключением спецально предназначенных для периферического введения) и других субстанций с высокой осмолярностью (напр., концентрированный раствор хлорида калия с содержанием калия, превышающим 40 ммоль/л), а также препараты, повреждающие вены. Канюли большого диаметра, которые введены в периферические вены, делают возможным более быстрое переливание препаратов, чем стандартные катетеры, введенные в центральные вены (центральные катетеры). Периферические катетеры cпособны обеспечить большую объемную скорость потока, чем центральные такого же внутреннего диаметра, поскольку имеют меньшую длину.

Как и при внутривенных инъекциях. Инфекции, связанные с катетером →разд. 18.9.

Подготовка пациента и место пункции вены

Как и при внутривенных инъекциях.

Как и при внутривенных инъекциях, вместо иглы — «катетер-на-игле» (канюля) для периферических вен. У взрослых используют канюли следующих размеров: 22 G (голубая, ⌀ 0,8 мм), 20 G (розовая, ⌀ 1,0 мм), 18 G (зеленая, ⌀ 1,2 мм), 17 G (белая, ⌀ 1,4 мм), 16 G (серая, ⌀ 1,7 мм) и 14 G (оранжевая, ⌀ 2,0 мм); чаще всего используют канюли 18 G и 20 G. Канюли большего диаметра дают возможность переливать растворы с большей скоростью. Для капельного введения — система, содержащая магистраль с роликовым зажимом и небольшой каплеобразующий резервуар с заостренным наконечником для прокалывания пробки в бутылке (контейнере) с инфузионным раствором (раствором препарата); в случае необходимости регулятор скорости капельного введения и трехходовой краник. Для точного дозирования вводимого внутривенно капельно препарата применяется электронная инфузионная волюметрическая помпа (инфузомат), дополнительно необходимо наличие соответствующего шприца (50, 20 или 10 мл; в некоторых инфузоматах можно использовать только определенные типы шприцев) и трехходового краника. Практически все инфузионые помпы используют только определенные модели магистралей.

1. Выберите соответствующую поверхностную вену.

2. Наложите жгут (как правило, на плечо), чтобы заполнить вены. Для улучшения визуализации и пункции вены можно проводить согревание конечности и массаж (похлопывание) места инъекции. Также можно попросить пациента несколько раз «поработать рукой» — сжать кисть в кулак. В случае трудностей с локализацией вен рассмотрите возможность ультразвуковой навигации при обеспечении периферического венозного доступа.

3. Вымойте и продезинфицируйте руки, оденьте одноразовые перчатки. Обработайте и продезинфицируйте место инъекции салфеткой, смоченной дезинфицирующим средством. Нанесите на кожу дезинфицирующее средство (через распылитель с расстояния 20–30 см), подождите ≈1–1,5 мин (если общее состояние больного не требует немедленной катетеризации вены).

4. Натяните кожу, потягивая ее большим пальцем или пальцами одной руки ниже места укола. Вводите канюлю на игле в вену под углом ≈30º к поверхности кожи (рис. 24.5-1).

5. После появления капли крови в павильоне иглы, удерживая иглу неподвижно одной рукой, другой введите канюлю по игле в сосуд, извлеките иглу и освободите жгут. Если игла с канюлей вводилась медленно, то кровь может появиться на конце иглы, поскольку в просвете сосуда находится только сама игла, а конец канюли (которая короче иглы) еще вне сосуда. В таком случае продвиньте иглу с канюлей дальше на ≈1 мм, обездвижьте иглу и начните продвигать канюлю по игле в сосуд.

6. Убедитесь в проходимости канюли путем аспирации крови и введением небольшого количества 0,9 % раствора натрия хлорида.

7. Зафиксируйте канюлю к коже лейкопластырем или специальной повязкой (рис. 24.5-2).

8. Запишите дату и время введения канюли в соответствующих документах (или на повязке — в соответствии с локальными стандартными операциями и протоколами.

9. Введение препаратов

1) внутривенное струйное введение (болюс) — сохраняя стерильность, наберите в шприц необходимый препарат и соответственно его разведите (если необходимо), и вводите обычно медленно через канюлю. Лекарство можно вводить через обычную иглу (техника, как при взятии крови обычной иглой и шприцем; после уверенной аспирации крови в шприц введите препарат). Если не использован весь раствор, который находится в шприце и есть необходимость повторного введения, закройте конус шприца стерильной иглой с насадкой и подпишите шприц (название препарата, доза мг/мл); убедитесь, как долго и в каких условиях можно хранить приготовленный раствор.

2) внутривенное капельное введение — сохраняя стерильность, подготовьте раствор препарата в инфузионной жидкости (запишите название и дозу разведенного препарата на бутылке или контейнере), заполните систему магистраль с каплеобразующим резервуаром) этим раствором таким образом, чтобы удалить воздух из магистрали и заполнить резервуар до половины, присоедините систему к катетеру (обычно с помощью трехходового краника, ранее заполненного раствором), установите необходимую скорость введения с помощью зажима или каплемера;

3) непрерывное внутривенное введение — сохраняя стерильность, приготовьте раствор препарата в шприце, заполните удлинитель (магистраль) до удаления воздуха, затем подключите магистраль к катетеру (обычно с помощью трехходового краника), тщательно зафиксируйте ранее подписанный шприц в шприцевом насосе (перфузоре) таким образом, чтобы надпись (название препарата, полная доза или в мг/мл) были хорошо читаемы, установите скорость введения (в вашем месте работы должны быть подготовлены таблицы для пересчета желаемой дозы препаратов, которые чаще всего применяются, на скорость введения в мл/ч и начните введение.

10. После каждого введения препарата следует промывать канюлю 0,9 % раствором хлорида натрия. Не употребляйте повторно одни и те ​​же заглушки. Смените повязку, если она промокла или загрязнена. В случае возникновения местных воспалительных изменений, болевых ощущений или лихорадки немедленно удалите канюлю. Лечение воспаления поверхностных вен →разд. 2.30.

11. После удаления канюли обработайте (продезинфицируйте) и прижмите место ее введения; наложите небольшую (самоклеящуюся) повязку, чтобы остановить кровотечение.

Техника проведения инъекций. Установка катетера в вену. Правила катетеризации

Медикаменты можно вводить в организм различными путями в зависимости от показаний: энтерально (внутрь) вводят лекарства в форме таблеток, порошков, растворов, микстур, капсул; ректалъно (в прямую кишку) — в виде свечей, клизм; парентерально (минуя ЖКТ) — в виде инъекций или нанося препараты на кожу, слизистые оболочки.

Правила проведения инъекций (подкожных, внутримышечных, внутривенных)

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ ИНЪЕКЦИЙ

Инъекция — введение препарата путем его нагнетания под давлением в ту или иную среду или ткань организма с нарушением целостности кожных покровов [1]. Это один из самых опасных способов применения медикаментозных препаратов. В результате неправильно выполненной инъекции могут повреждаться нервы, кости, ткани, кровеносные сосуды или организм оказывается инфицированным микрофлорой.

Различают следующие виды инъекций: внутрикожные, подкожные, внутримышечные, внутривенные, внутриартериальные, внутрисуставные, внутрикостные, внутрисердечные, субдуральные, субарахноидальные (спинномозговые введения), внутриплевральные, внутрибрюшинные.

Для выполнения инъекций требуются стерильные инструменты — шприц и игла, а также спиртовые шарики, ра-створ для инъекции (инфузионная система). При использовании каждого элемента важно придерживаться определенных правил.

Шприцы

Приступая к работе, необходимо проверить целостность упаковки шприца, затем стерильно вскрыть ее со стороны поршня, взять шприц за поршень и, не вынимая из упаковки, вставить в иглу.

Прежде всего проверяют целостность упаковки. Затем ее вскрывают стерильно со стороны канюли, аккуратно извлекают иглу из колпачка.

Инфузионные системы

Манипуляции выполняют в следующем порядке. Упаковку вскрывают по стрелке; закрывают роликовый зажим; удаляют защитный колпачок с иглы для флакона и вставляют иглу полностью во флакон с инфузионным раствором. Подвешивают флакон с раствором и сжимают подыгольную емкость, чтобы она заполнилась на ‘/2, открывают роликовый зажим и выпускают воздух из системы. Соединяют с иглой или внутривенным катетером, открывают роликовый зажим и регулируют скорость потока.

Набор лекарственного препарата в шприц из ампулы

Прежде всего надо ознакомиться с информацией, помещенной на ампуле: название лекарственного препарата, его концентрация, срок годности. Убедиться, что лекарственный препарат пригоден для использования: нет осадка, цвет не отличается от стандартного. Постучать по узкой части ампулы, чтобы весь лекарственный препарат оказался в ее широкой части. Перед тем как отпилить шейку ампулы, нужно обработать ее ватным шариком с дезинфицирующим раствором. Прикрыть ампулу салфеткой, чтобы защитить себя от осколков. Уверенным движением отломать шейку ампулы. Ввести в нее иглу и набрать необходимое количество лекарственного препарата. Ампулы с широким отверстием не следует переворачивать. Нужно следить, чтобы при наборе лекарственного препарата игла все время находилась в растворе: в этом случае в шприц не попадет воздух.

Убедиться, что в шприце нет воздуха. Если на стенках есть воздушные пузырьки, следует слегка оттянуть поршень шприца, несколько раз «повернуть» шприц в горизонтальной плоскости и выдавить воздух.

Набор лекарственного препарата в шприц из флакона, закрытого алюминиевой крышкой

Так же как и в случае с ампулой, прежде всего нужно прочитать на флаконе название лекарственного препарата, концентрацию, срок годности; убедиться, что цвет не отличается от стандартного. Флаконы с растворами проверяют на сохранность упаковки и загрязненность. Затем отгибают нестерильным пинцетом (ножницами и т.п.) часть крышки флакона, прикрывающую резиновую пробку. Протирают резиновую пробку ватным/ марлевым шариком, смоченным антисептическим средством. Вводят иглу под углом 90 ° во флакон. Набирают из флакона в шприц нужное количество лекарственного препарата. При каждом взятии содержимого из флакона используют отдельные стерильные иглы и шприцы. Вскрытые многодозные флаконы хранят в холодильнике не более 6 ч, если нет противопоказаний по инструкции.

ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ

При выполнении инъекций очень важно соблюдать определенные правила [2].

Подкожные инъекции

Лекарственное вещество при этом способе вводят непосредственно под подкожную клетчатку, желательно на участке, который хорошо кровоснабжается. Подкожные инъекции менее болезненные, чем внутримышечные. Паховая складка наиболее подходящее место для подкожных инъекций. Перед инъекцией кожу собирают в складку, чтобы определить толщину подкожной клетчатки. Захватив кожу большим и указательным пальцами, в образовавшийся треугольник делают инъекцию. Чтобы правильно ввести лекарство, необходимо точно рассчитать длину складки и толщину подкожной клетчатки. Иглу вводят под углом от 45 до 90° к поверхности кожи.

Внутримышечные инъекции

Этим способом вводят те лекарственные вещества, которые при подкожной инъекции дают сильное раздражение (сульфат магния) или медленно всасываются. Лекарство вводят в заднебедренную группу мышц или плеча.

Внутривенные инъекции

При этом способе из-за подвижности пациентов оптимально применять внутривенные катетеры. При выборе места катетеризации необходимо учитывать простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации. Осложнений практически не бывает, если соблюдены основные правила: метод должен стать постоянным и привычным в практике. При этом за катетером должен быть обеспечен безупречный уход [3].

Правила катетеризации вен

Показания к катеризации вен

Периферический внутривенный катетер — это инструмент, введенный в перифери-ческую вену и обеспечивающий доступ в кровяное русло.

Показания к применению внутривенного катера:

Хорошо выбранный венозный доступ во многом обеспечивает успешность внутривенной терапии.

Критерии выбора вены и катетера

При внутривенных инъекциях преимущество остается за периферическими венами. Вены должны быть мягкими и эластичными, без уплотнений и узлов. Лучше вводить препараты в крупные вены, на прямом участке, соответствующем длине катетера.

При выборе катетера (рис. 1) необходимо ориентироваться на следующие критерии:

При катетеризации вен предпочтение нужно отдавать современным тефлоновым и полиуретановым катетерам. Их применение существенно снижает частоту осложнений и при качественном уходе срок их эксплуатации значительно выше. Наиболее часто причиной неудач и возникновения осложнений при катетеризации периферических вен служат отсутствие практических навыков у персонала, нарушение методики постановки венозного катетера и ухода за ним. Это во многом обусловлено отсутствием в ветеринарной медици-не общепринятых стандартов катетеризации периферических вен и ухода за катетером.

Стандартный набор для катетеризации периферической вены (рис. 2) включает в себя стерильный лоток, стерильные шарики смоченные дезраствором, стерильные «штанишки», лейкопластырь, периферические внутривенные катетеры нескольких размеров, жгут, стерильные перчатки, ножницы, бинт средний.

Постановка периферического катетера

Начинают с того, что обеспечивают хорошее освещение места манипуля-ций. Затем руки тщательно моют и высушивают. Собирают стандартный набор для катетеризации вены, при этом в наборе должно быть несколько катетеров различных диаметров.

Накладывают жгут на 10. 15 см выше предполагаемой зоны катетеризации. Выбирают вену путем пальпации.

Подбирают катетер оптимального размера, учитывая размер вены, необходимую скорость введения, график внутривенной терапии.

Повторно обрабатывают руки, используя антисептик, надевают перчатки. Место катетеризации обрабатывают кожным антисептиком в течение 30. 60 с и дают высохнуть. Не следует пальпировать вену повторно! Зафиксировав вену (ее прижимают пальцем ниже предполагаемого места введения катетера), берут катетер выбранного диаметра и снимают с него защитный чехол. Если на чехле расположена дополнительная заглушка, чехол не выбрасывают, а держат между пальцами свободной руки.

Катетер вводят на игле под углом к коже 15 °, наблюдая за индикаторной камерой. При появлении в ней крови уменьшают угол наклона иглы-стилета и на несколько миллиметров вводят иглу в вену. Зафиксировав иглу-стилет, медленно до конца сдвигают канюлю с иглы в вену (иглу-стилет пока не удаляют полностью из катетера). Снимают жгут. Нельзя вводить иглу в катетер после смещения его с иглы в вену! Пережимают вену, чтобы уменьшить кровотечение, и окончательно удаляют иглу из катетера. Иглу утилизируют с учетом правил безопасности. Снимают заглушку с защитного чехла и закрывают катетер или присоединяют инфузионную систему. Катетер фиксируют на конечности.

ПРАВИЛА УХОДА ЗА КАТЕТЕРОМ

Каждое соединение катетера — это ворота для проникновения инфекции. Нужно избегать многократного прикосновения руками к инструментарию. Рекомендуют чаще менять стерильные заглушки, никогда не пользоваться заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.

Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови катетер промывают небольшим количеством физиологического раствора.

Чтобы предупредить тромбоз и продлить срок функционирования катетера в вене, катетер рекомендуют промывать физиологическим раствором дополнительно — днем, между инфузиями.

Осложнения после катетеризации вен подразделяют на механические (5. 9 %), тромботические (5. 26 %), инфекционные (2. 26 %).

Нужно следить за состоянием фиксирующей повязки и менять ее при необходимости, а также регулярно осматривать место пункции, с тем чтобы как можно раньше выявить осложнения. При появлении отека (рис. 3), покраснения, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекании, а также при болезненных ощущениях животного, которому вводят препарат, сестра удаляет катетер и ставит в известность врача.

При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами, т.к. можно отрезать катетер, в результате чего он попадет в кровеносное русло. Место катетеризации рекомендуют менять каждые 48. 72 ч. Для удаления венозного катетера необходимы лоток, шарик, смоченный дезраствором, бинт, ножницы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то что катетеризация периферических вен значительно менее опасная процедура, чем катетеризация центральных вен, при нарушении правил она может вызвать комплекс осложнений, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. Большинства осложнений можно избежать при хорошей манипуляционной технике персонала, строгом соблюдении правил асептики и антисептики и правильном уходе за катетером.

Постановка периферического катетера показания противопоказания

Что такое катетеризация центральной вены или центральный венозный катетер?

Центральный венозный катетер (ЦВК) представляет собой длинную гибкую трубочку, которая устанавливается в просвете крупной вены, фиксируется и может подсоединяться к системе для инфузий (капельнице) или шприцу. Эту манипуляцию и называют катетеризацией (установкой катетера).

В процессе установки такого катетера, пункция (укол) осуществляется в особых местах — в проэкции глубоко расположенных крупных вен, таких как подключичная (под правой или левой ключицей), внутренняя яремная (на правой или левой боковой поверхности шеи) , бедренная (в паху справа или слева). Эти вены не видны глазом, их можно найти по анатомическим ориентирам или увидеть с помощью УЗИ-аппарата, поэтому, катетеризацию центральных вен проводит только врач. Тогда как периферический венозный катетер устанавливают в поверхностные, подкожные вены в основном верхних конечностей, которые видны глазом. Установку такого катетера может проводить медсестра.

Для чего это бывает необходимо?

Все венозные катетеры широко используются в медицине для введения лекарственных препаратов непосредственно в кровоток, а также для забора крови. Катетер может стоять несколько суток, пока необходимо проводить лечение, что позволяет избежать многочисленных и болезненных прокалываний вен.

ЦВК предназначены для катетеризации крупных вен (подключичная, внутренняя яремная, бедренная).

Зачем же катетеризировать именно крупные сосуды?

Показания к установке ЦВК:

Основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание неотложной помощи. При проведении реанимации и интенсивной терапии неотложных состояний, когда артериальное давление сильно снижается (шок), подкожные (периферические) вены на руках спадаются, перестают выбухать даже при наложении жгута и становятся не видны. Их пункция и катетеризация не возможна. Невозможно и введение жизненно важных медикаментов. Центральные же вены — более крупные, не спадаются, кровоток в них сохраняется. Поэтому катетеризация центральной вены может быть выполнена в критической ситуации и спасти жизнь пациента.

Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:

• Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, длительно находящихся на лечении в условиях реанимации и интенсивной терапии;
• Для введения внутривенного (парэнтерального) питания, если поступление его через ЖКТ невозможно;
• При необходимости длительного введения веществ, которые раздражают периферические вены (адреномиметиков, антиаритмиков, при поведении химиотерапии у онкологических больных и др.);
• При плановых и неотложных операциях, если предполагается массивная кровопотеря и переливание больших объемов растворов и компонентов крови. Катетеризации одной периферической вены недостаточно;

• В случае если периферические вены на руках невозможно катетеризировать (тонкие, плохо выражены, тромбированы и др., а лечение или операцию необходимо проводить;

• При гемодиализе и гемофильтрации;
• Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК);
• Установка электрокардиостимулятора;
• Введение зонда в камеры сердца;
• Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы;
• Измерение центрального венозного давления (ЦВД), гемодинамический мониторинг;

Противопоказания:

Есть несколько противопоказаний к катетеризации центральных вен, которые являются относительными, поэтому по жизненным показаниям ЦВК в любом случае будет установлен.

К основным противопоказаниям относятся:

• Воспалительные процессы в месте введения.
• Нарушение свертываемости крови.
• Тромбоз вены, в которую планируется установить катетер.
• Травмы ключиц и двухсторонний пневмоторакс (для подключичного доступа).

Осложнения во время и после установки ЦВК:

• Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости при ранении плевры.
• Гемотораск — скопление крови в плевральной полости.
• Гидроторакс — скопление жидкости в плевральной полости, чаще связан с нахождением конца катетера в плевральной полости.
• Пункция артерии (позвоночной, сонной, подключичной) с кровотечением и появлением гематомы.
• Пункция лимфатических сосудов.
• Нарушение сердечного ритма при продвижении катетера. Частые желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия может указывать, что конец катетера находится прямо на трехстворчатом клапане.
• Неправильное направление ЦКВ.
• Повреждение нервов.
• Инфицирование катетера.
• Тромбоз вены (в процессе стояния катетера) и эмболия легочной артерии.
• Смещение подключичного катетера во внутреннюю яремную вену.

Считается, что катетеризация внутренней яремной вены сопровождается меньшим числом осложнений по сравнению с катетеризацией подключичной вены. При подключичном доступе велик риск пневмоторакса (повреждение плевры, покрывающей наши легкие) и непреднамеренное ранение подключичной артерий. В то же время в каких-то случаях удобнее использовать подключичный доступ, например: при гиповолемии и низком артериальном давлении у больного, двигательном возбуждении, наличие трахеостомы и т.д.

Для центрального венозного доступа чаще используют правую внутреннюю яремную вену или правую подключичную вену. Это связано с тем, что слева проходит грудной лимфатический проток и возможно непреднамеренное его повреждение во время катетеризации. А также по внутренней левой яремной вене происходит отток крови от доминирующего полушария головного мозга. И в случае возникновения гнойных или тромботических осложнений, неврологические последствия для пациента могут быть более серьезными.

При доступе через бедренную вену после катеризации пациент будет менее подвижен из-за повязки в паху. Есть повышенный риск тромботических осложнений и инфицирования катетера из-за близости промежности. Из плюсов можно отметить легкий вход в крупную вену, отсутствие по близости жизненно важных органов, которые можно непреднамеренно повредить. Это важно в случае оказания экстренной помощи и используется, как запасной вариант при невозможности выполнить центральную катетеризацию из другого доступа.

Процедура проводится в следующем порядке:

1. Пациент лежит на спине.
2. Врач дезинфицирует руки надевает стерильный халат и перчатки.
3. Выбор места катетеризации и дезинфекция кожи пациента.
4. Определение расположения вены по анатомическим признакам или с помощью ультразвуковой аппаратуры.
5. Проведение местной анестезии места введения катетера лидокаином или новокаином.
6. Пункция вены специальной иглой под местной анестезией и УЗ-контролем и получение венозной крови в шприце.
7. Проведение по игле проводника в вену.
8. Направление катетера в вену по проводнику.
9. Удаление проводника.
10. Проверка работы катетера (забор крови в шприц или подсоединение капельницы) и установка колпачка-заглушки на его конце.
11. Фиксация катетера на коже лейкопластырем
12. Наложение асептической повязки на катетер.
13. Наблюдение за состоянием пациента после манипуляции. Появление новых жалоб, измерение АД, ЧСС, аускультация легких, рентген-контроль стояния катетера и состояния легких.

Что позволяет минимизировать осложнения?

• Выполнение манипуляции врачом соответствующей квалификации (анестезиолог-реаниматолог, ангио- и кардиохирург).
• Врач должен осмотреть и расспросить пациента (если это возможно) перед манипуляцией, на предмет выявления противопоказаний. Так же взвешивать риск возможных осложнений и пользу от предстоящей катетеризации и выбрать оптимальное место для катетеризации.
• Современные одноразовые наборы для катетеризации центральной вены имеют все необходимые инструменты. Они стерилизованы, гипоаллергенны, апирогенны и упакованы по всем правилам асептики еще на производстве, что исключает попадание микроорганизмов на катетер и к пациенту. Это помогает врачу выполнять катетеризацию в максимально стерильных условиях.
• Облегчить поиск вены, уменьшить риск осложнений позволяет проведение ультразвукового исследования, позволяющее уточнить индивидуальные особенности расположения венозных стволов пациента. В настоящее время все чаще катетеризацию центральных вен проводят под УЗИ-контролем, что позволяет сделать процедуру менее травматичной и болезненной, более быстрой и безопасной.

Мониторинг центрального венозного давления

Мониторинг центрального венозного давления – один из самых простых, недорогостоящих и доступных методов инвазивного мониторинга гемодинамики, что обусловило его широкое распространение как в медицине, так и в высокоспециализированных ветеринарных клиниках. Измерить и получить цифру ЦВД легко, однако из-за сложных отношений между венозным давлением, сердечным выбросом и сосудистой системой его трудно интерпретировать. Для верной интерпретации необходимо проводить серию измерений, учитывать историю болезни и клинический статус пациента, наблюдать за изменениями венозного давления во время проводимой жидкостной терапии, знать и понимать основные принципы, достоинства и недостатки метода.

Основные понятия

Центральное венозное давление (ЦВД) – гидростатическое давление в просвете центральной вены, отсчитанное от уровня правого предсердия и отражающее преднагрузку правого сердца и косвенно характеризующий сердечный выброс. Центральный венозный катетер (ЦВК) – катетер, установленный в центральной вене. Мониторинг ЦВД – динамический контроль уровня гидростатического давления в просвете центральных вен. Центральная магистральная вена – только верхняя и нижняя полая вены.

Показания

1. Мониторные: измерение ЦВД и/или центральной венозной сатурации.
2. Терапевтические: длительная или агрессивная инфузионная терапия (особенно при шоке, заболеваниях почек, легких, сердца), парентеральное питание, введение раздражающих вены препаратов (диазепам, фенобарбитал, маннит), введение веществ с осмоляльностью свыше 600 мОсм/л (например, осмоляльность Маннита 1132 мОсм/л), гемофильтрация, серийный забор крови.
3. Реанимационные: обеспечение оптимального сосудистого доступа для проведения СЛР или невозможность иного сосудистого доступа («плохие» периферические вены во время коллапса, гиповолемии и шока), эндокардиальная электрокардиостимуляция.

Противопоказания

Абсолютные:
– невозможность того или иного анатомического доступа (воспаление, опухоль, травма, стеноз сосуда и пр.);
– категорический отказ владельца;
– отсутствие навыков выполнения процедуры.
Относительные:
– лечение антикоагулянтами (в основном из-за риска непреднамеренной пункции артерии);
– травма или анатомический дефект грудной клетки и средостения.

Методика

2. Через вены голени – латеральные вены или вену сафена (катетеризация каудальной полой вены). Оптимальным местом локализации кончика катетера является место слияния правой и левой подвздошных вен в каудальную полую вену. У собак – через латеральную, у кошек – через медиальную вену сафена. Данный доступ не всегда возможен у мелких собак и кошек ввиду большого диаметра пункционной иглы и катетера, выпускаемых для взрослых людей. У крупных животных с достаточно большим диаметром вен может не хватить длины катетера для катетеризации нижней полой вены. Катетеризация бедренной вены могла бы решить эти проблемы, но она технически сложнее, чем катетеризация яремной вены или вены сафена, поэтому в ветеринарии практически не используется. Кроме того, несмотря на существующую корреляцию между давлением в краниальной и каудальной полых венах, измерения, проводимые во внутригрудной вене, предпочтительнее. Катетеры, установленные подобным образом, обычно небольшого диаметра и плотно прилегают к стенке вены на большом протяжении. Это повышает риск развития тромбофлебитов, искажает кривую ЦВД при мониторном измерении и не позволяет проводить быстрые инфузии.

Шаг 2. Выбор катетера и катетеризация

Все катетеры, используемые для катетеризации центральных вен, можно разделить на три группы:
1. Катетер на игле. Аналогично периферическим катетерам состоит из иглы и надетого на нее катетера. После пункции вены по игле спускается в сосуд катетер. Катетеры такого типа особенно удобны для экстренной помощи, т. к. экономят много времени, но гибкость длинной иглы иногда затрудняет направление ее хода. В практике используется редко.
2. Катетер через канюлю. Сюда можно отнести катетеры типа Cavafix выпускаемые фирмой B/Braun. Вена пунктируется иглой, на которую надета пластиковая канюля. После попадания в просвет вены канюлю продвигают в сосуд и удаляют иглу-стилет. Затем, используя стерильный прозрачный чехол, через канюлю в просвет вены вводят длинный катетер. Это более простой, быстрый и недорогой способ катетеризации центральных вен, поэтому его часто используют в реанимации. Благодаря длине катетера есть возможность обеспечить любой доступ, несмотря на размер животного. Однако имеются и недостатки: во-первых, катетеры такого типа чаще всего имеют только один канал, что не всегда бывает оправдано, т. к. нет возможности проводить инфузионную терапию одним или несколькими растворами и при этом осуществлять мониторинг ЦВД. Во-вторых, они имеют относительно малый диаметр, что не позволяет проводить инфузию в высоком темпе.

Катетер по проводнику (техника Сельдингера, или Сельдинджера). Самая распространенная техника. Катетеризация по Сельдингеру несколько сложнее перечисленных выше и требует большего количества времени и внимательности. Катетеры этого типа зачастую самые дорогостоящие, но, несмотря на это, имеют ряд неоспоримых преимуществ. Вы всегда можете выбрать необходимое для вас количество каналов, при этом препараты и инфузии могут вводиться одновременно и не будут смешиваться друг с другом, т. к. каждый канал катетера открывается в разных точках. Соответственно отпадает надобность в постановке нескольких периферических катетеров. Сам катетер изготовлен из цертона – полиуретан, который при контакте с кровью становится очень мягким. Кроме того, катетер имеет антибактериальное покрытие.
К недостаткам можно отнести высокую стоимость и невозможность катетеризировать каудальную полую вену у животных катетерами этого типа. К этому же типу можно отнести подключичные катетеры, которые мы и наши коллеги привыкли использовать для катетеризации уретры у котов. Подключичный катетер прост, удобен и доступен по цене. Но он не обладает всеми вышеперечисленными преимуществами. Подключичный катетер с легкостью устанавливается у любой кошки в яремную вену, и его длина оптимальна для взрослых кошек с массой от 3 кг.

Сначала пунктируется вена, затем через иглу в просвет сосуда вводится проводник-леска (подключичный катетер) или ангиографический проводник-струна в оплетке из металлической спирали (Certofix). Игла извлекается, и по проводнику в сосуд вводится дилататор (расширитель). После извлечения дилататора по проводнику вводится катетер на необходимую глубину, и проводник извлекается. Канюля катетера фиксируется к коже при помощи прилагаемых в наборе зажимов с крылышками.

Шаг 3. Идентификация месторасположения кончика катетера

Как упоминалось выше, при катетеризации краниальной полой вены кончик катетера должен находиться в пределах грудной полости, оптимально – у входа в правое предсердие. При катетеризации каудальной полой вены кончик катетера должен находиться в каудальной полой вене, оптимально – в месте впадения подвздошных вен в каудальную полую.

Итак, вы провели катетеризацию центральной вены. Необходимо удостовериться в верной локализации катетера. Для этого существует несколько способов:
1) По мениску водяного столба в манометре (информативен только при катетеризации краниальной полой вены). При верной установке катетера наблюдаются небольшие колебания мениска жидкости в такт с сердцебиением (не всегда заметны) и большие колебания, связанные перепадом внутригрудного давления на вдохе и выдохе. Сильные колебания, связанные с сердцебиением, свидетельствуют о попадании кончика катетера в правое предсердие. Это будет повышать показатели ЦВД.
2) По рентгеновским снимкам. Этот способ будет более информативным, если в катетер на момент снимка ввести 1-2 мл контрастного вещества, например «Визипак».

Шаг 4. Измерение ЦВД

Животное размещаем в правом боковом, левом боковом или положении на груди. Боковое лежачее положение является предпочтительным. ЦВД, полученное из правого или левого бокового положения, не имеет существенных различий. При последовательных измерениях пациент должен быть размещен в одном и том же положении. Точкой отсчета является правое предсердие. У животного на боку это уровень рукоятки грудины, у животного, лежащего на груди, это плечелопаточный сустав. Все, что выше этой точки в см водяного столба, и есть ЦВД.
ЦВД можно измерить вручную при помощи водяного манометра (можно использовать систему для инфузий) и линейки или при помощи монитора со встроенной функцией измерения ЦВД. ЦВД, измеренное вручную, – это потенциально завышенный результат (завышение от 0.5 до нескольких сантиметров). К тому же это некий средний за время сердечного цикла уровень ЦВД, не вполне точно отражающий величину конечно-диастолического давления в правом желудочке. Также помните и о «человеческом факторе», который оказывает большое влияние на результат измерения. Поэтому выводы следует делать, только основываясь на наблюдении в динамике, а не на конкретной цифре ЦВД.

Измерение ЦВД при помощи монитора является предпочтительным у животных в критическом состоянии, т. к. позволяет проводить непрерывный мониторинг ЦВД с помощью электронного датчика давления. Кроме того, монитор проводит непрерывные замеры ЦВД в синхронном сопоставлении с ЭКГ. Это позволяет проводить дифференциальную диагностику некоторых серьезных кардиологических или пульмонологических расстройств. Нормальные показатели ЦВД варьируются, по разным источникам, от 0 до 10 см вод. ст. В среднем у здорового животного обычно это 5-7 см вод. ст. Показатели 7-10 см вод. ст. считаются нормальной волемической нагрузкой при проведении инфузионной терапии.

Шаг 5. Интерпретация

Повышение ЦВД. В целом обусловлено перегрузкой объемом, вазоконстрикцией, правожелудочковой недостаточностью (например, регургитация трикуспидального клапана), патологией легких (отеком легких, ХОБЛ, ТЭЛА) плевральным или перикардиальным выпотом, пневмотораксом, ИВЛ, повышением внутрибрюшного давления (воспалительные процессы, гемоабдомен, большие брюшные массы и пр.) Снижение ЦВД. Причины: гиповолемия, дегидратация, вазодилатация. Во всех случаях требуется восполнение объема! У гиповолемичных пациентов добиваемся повышения водяного столба, однако его повышение в среднем на 3-5 см в час служит показанием для снижения темпов инфузии. При кровопотере обычно происходит небольшое повышение ЦВД за счет вазоконстрикции, затем при проведении инфузий показатель приходит в норму.

Шаг 6. Уход за катетером

Необходимо проводить регулярные осмотры и обработки места пункции, менять повязку. Можно использовать любые наружные антисептики (обычно Террамицин). Антибактериальные мази использовать нежелательно. Следует заполнять катетер гепаринизированным раствором, когда он не используется.

Алгоритм постановки периферического венозного катетера

• Соберите стандартный набор для катетеризации вены, в который входят: стерильный лоток, лоток для мусора, шприц с 10 мл гепаринизированного раствора (1:100), стерильные ватные шарики и салфетки, лейкопластырь или клеящая повязка, кожный антисептик, периферические внутривенные катетеры нескольких размеров, переходник или соединительная трубка или обтуратор, жгут, стерильные перчатки, ножницы, лангета, бинт средней ширины, 3% раствор перекиси водорода.

• Проверьте целостность упаковки и сроки хранения оборудования.

• Убедитесь, что перед вами больной, которому назначена катетеризация вены.

• Обеспечьте хорошее освещение, помогите пациенту принять удобное положение.

• Разъясните пациенту суть предстоящей процедуры, создайте атмосферу доверия, предоставьте ему возможность задать вопросы, определите предпочтения пациента в отношения места постановки катетера.

• Приготовьте контейнер для утилизации острых предметов.

• Выберите место предполагаемой катетеризации вены: наложите жгут на 10- 15 см выше предполагаемой зоны катетеризации; попросите пациента сжимать и разжимать пальцы кисти руки для улучшения наполнения вен кровью; выберите вену путем пальпации, принимая во внимание характеристики инфузата, снимите жгут.

• Подберите наименьший катетер, учитывая размер вены, необходимую скорость введения, график проведения внутривенной терапии, вязкость инфузата.

• Обработайте руки антисептиком и наденьте перчатки.

• Повторно наложите жгут на 10-15 см выше выбранной зоны.

• В течение 30-60 с обработайте место катетеризации кожным антисептиком, дайте ему высохнуть. НЕ КАСАЙТЕСЬ ОБРАБОТАННОЙ ЗОНЫ!

• Зафиксируйте вену, прижав ее пальцем ниже предполагаемого места введения катетера.

• Возьмите катетер выбранного диаметра и снимите защитный чехол. Если на чехле расположена дополнительная заглушка, чехол не выбрасывайте, а держите его между пальцами свободной руки.

• Введите катетер на игле под углом 15° к коже, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере.

• При появлении крови в индикаторной камере уменьшите угол наклона иглыстилета и на несколько миллиметров введите иглу в вену.

• Зафиксируйте иглу-стилет, а канюлю медленно до конца сдвигайте с иглы в вену (игла-стилет полностью из катетера пока не удаляется).

• Снимите жгут. Не допускайте введения иглы-стилета в катетер после смещения его в вену!

• Пережмите вену для снижения кровотечения и окончательно удалите иглу из катетера, утилизируйте иглу с учетом правил безопасности.

• Снимите заглушку с защитного чехла и закройте катетер или присоедините инфузионную систему.

• Зафиксируйте катетер с помощью фиксирующей повязки.

• Зарегистрируйте процедуру катетеризации вены согласно требованиям лечебного учреждения.

• Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима.

Ежедневный уход за катетером

Необходимо помнить, что максимум внимания к выбору катетера, процессу его постановки и качественный уход за ним являются главными условиями успешности лечения и профилактики осложнений. Четко соблюдайте правила эксплуатации катетера. Время, потраченное на тщательную подготовку, никогда не бывает потерянным!

Каждое соединение катетера — это ворота для проникновения инфекции. Прикасайтесь к катетеру как можно реже, строго соблюдайте правила асептики, работайте только в стерильных перчатках.

Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.

Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промывайте катетер небольшим количеством физиологического раствора.

Для профилактики тромбоза и продления функционирования катетера в вене дополнительно промывайте его физиологическим раствором днем между инфузиями. После введения физиологического раствора не забудьте ввести гепаринизированный раствор (в соотношении 2,5 тыс. ЕД гепарина натрия на 100 мл физиологического раствора).

Следите за состоянием фиксирующей повязки, при необходимости меняйте ее.

Регулярно осматривайте место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, болезненных ощущениях во время введения препаратов и их подтекании катетер необходимо удалить.

При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами, так как при этом можно отрезать катетер, и он попадет в кровеносную систему.

Для профилактики тромбофлебита на вену выше места функции тонким слоем следует накладывать тромболитические мази (лиотон-1000, гепариновую, троксевазин).

Если ваш пациент маленький ребенок, следите, чтобы он не снял повязку и не повредил катетер.

При появлении побочных реакций на препарат (бледность, тошнота, сыпь, затруднение дыхания, подъем температуры тела) вызовите врача.

Информацию об объеме введенных за сутки препаратов, скорости их введения регулярно фиксируйте в карте наблюдения за пациентом, чтобы контролировать эффективность инфузионной терапии.

Место катетеризации рекомендуется менять каждые 48-72 ч.

Катетеризация периферических вен

Просто о катетеризации вен.

Катетеризация вен является одной из самых необходимых и используемых в стационаре методик быстрого и постоянного доступа к кровеносной системе ребенка. Преимуществами катетеризации вен над другими методами доступа к кровеносной системе являются меньший риск занесения инфекции, повышенная безопасность, возможность быстрого введения лекарственных средств в различных комбинациях, питательная поддержка, инфузионная терапия, а также мониторинг венозного давления.

Катетеризация вен является процедурой, которая требует от медицинского персонала существенной подготовки. Врач и медицинская сестра должены полностью понимать суть и методику проведения, а также осложнения, которые могут возникнуть во время или после проведения процедуры.

В целом, частота осложнений колеблется в диапазоне до 15%, механические осложнения происходят у 5-19% пациентов, инфекционные осложнения у 5-26% и тромботические осложнения у 2-26% пациентов. Все эти осложнения являются потенциально опасными для жизни, поэтому, как уже было сказано выше, медицинский персонал должен иметь большой опыт работы в этой области.

В большинстве случаев и в первую очередь предпринимается периферическая венозная катетеризация, поскольку периферические вены наиболее доступны.

Катетеризация периферических вен.

Периферический внутривенный (венозный) катетер – это устройство, введенное в периферическую вену и обеспечивающее доступ в кровяное русло при следующих внутривенных манипуляциях:

• Введение лекарственных препаратов пациентам, которые не могут принимать препараты орально, либо в случае необходимости быстрого и точного введения препарата в эффективной Концентрации (особенно когда препарат может изменить свои свойства при оральном приеме);
• Осуществление частых курсов внутривенной терапии хроническим больным;
• Струйное введение препаратов, например введение антибиотиков;
• Забор крови для клинических исследований;
• Доступ в кровяное русло при неотложных состояниях (быстрый венозный доступ при необходимости одновременного проведения экстренных вливаний препаратов или большой скорости введения растворов);
• Переливание препаратов крови;
• Парентеральное питание,
• Регидратация организма,

Введение радиологических контрастных агентов для компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Периферические катетеры различаются по цветам в зависимости от диаметра просвета и длины.
Хорошо выбранный венозный доступ является существенным моментом успешной внутривенной терапии. При выборе места катетеризации необходимо учитывать предпочтения пациента, простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации.

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ВЕНЫ:

• Сначала катетеризируются дистальные вены.
• Предпочтительнее сосуды крупные, мягкие и эластичные на ощупь.
• Лучше использовать прямые вены, соответствующие длине катетера.

Наиболее часто катетеризируются латеральные и медиальные подкожные вены руки, промежуточные вены локтя и промежуточные вены предплечья. Иногда используются пястные и пальцевые вены при невозможности катетеризации выше перечисленных вен.

При выборе катетера необходимо ориентироваться на следующие критерии:

• Диаметр вены
• Необходимая скорость введения раствора;
• Потенциальное время нахождения катетера в вене;
• Свойства вводимого раствора.

Материал, из которого изготовлен катетер, имеет существенное значение при внутривенной терапии. При выборе оборудования для катетеризации вен предпочтение должно отдаваться современным тефлоновым и полиуретановым катетерам. Их применение существенно снижает частоту осложнений и при качественном уходе срок эксплуатации катетера значительно выше.

ЕЖЕДНЕВНЫЙ УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ.

Необходимо помнить, что максимум внимания к выбору оборудования, процессу постановки катетера и качественный уход за ним являются главными условиями успешности проводимого лечения и профилактики осложнений. Необходимо четко соблюдать правила эксплуатации катетера.

• Каждое соединение катетера – это ворота для проникновения инфекции.
• Следует избегать многократного прикосновения руками к оборудованию.
• Чаще менять стерильные заглушки, никогда не использовать заглушки, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.
• Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови следует промывать катетер небольшим количеством физиологического раствора.
• Для профилактики тромбоза и продления функционирования катетера в вене рекомендуется дополнительно промывать катетер физиологическим раствором днем, между инфузиями.
• Обязательно нужно следить за состоянием фиксирующей повязки и менять ее при необходимости.
• Регулярно осматривать место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненных ощущениях при введении препаратов следует поставить в известность врача и удалите катетер.
• При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами. Существует опасность для катетера быть отрезанным, что приведет к попаданию катетера в кровеносную систему.
• Информацию об объеме введенных препаратов в течение суток, скорости их введения регулярно вносится в карту наблюдения за пациентом для контроля эффективности проводимой инфузионной терапии.

Несмотря на то, что катетеризация периферических вен значительно менее опасная процедура по сравнению с катетеризацией центральных вен, она несет в себе потенциал осложнений, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. Однако большинства осложнений можно избежать, благодаря хорошей манипуляционной технике медсестры, строгому соблюдению правил асептики и антисептики и правильному уходу за катетером.

Важно помнить, что все вышеперечисленные обязанности по уходу за катетером ложатся как на медицинский персонал, так и на взрослых, с которыми ребенок пребывает в стационаре!