Вазоренальная гипертензия и атеросклероз почечных артерий

Вазоренальная гипертензия

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ наверх

Вазоренальная гипертензия — вторичная артериальная гипертензия, возникшая в результате ишемии почки с последующим чрезмерным выделением ренина. Ишемическая нефропатия — снижение клубочковой фильтрации и нарушение других функций почки в результате гемодинамически существенного сужения почечной артерии.

Причины стеноза почечной артерии: атеросклероз, фиброзно-мышечная дисплазия, артериит (узелковое воспаление артерий, болезнь Такаясу), аневризмы почечной артерии, эмболия, обтурация сегментарной артерии (посттравматическая), артериовенозная фистула (врожденная/посттравматическая), нейрофиброматоз, сужение почечной артерии трансплантированной почки, повреждение почечной артерии (тромбоз после катетеризации почечной артерии, повреждение во время ангиопластики или установки стента, перевязка во время операции, повреждение брюшной полости, изменения после лучевой терапии); пролиферативные изменения, кисты почки, врожденная гипоплазия почки, коарктация аорты, обтурация почечной артерии эндопротезом аорты, атеросклеротическая эмболическая болезнь почек (холестериновая эмболия почек), внепочечные изменения (сдавливание опухолью, напр., феохромоцитомой, врожденным фиброзным тяжем, сдавливание ножкой диафрагмы, субкапсулярная гематома [паранефральная], забрюшинный фиброз, нефроптоз).

В результате гемодинамически значимого сужения артерии или артерий почки (>60–70 % диаметра сосуда) происходит гипоперфузия почки и повышение повышение активности РААС с последствиями.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Клинические симптомы вазоренальной гипертензии и ситуации, которые одновременно являются показаниями к диагностике стеноза почечной артерии:

1) внезапное начало гипертензии возникновение артериальной гипертензии в возрасте до 30 лет;

2) возникновение тяжелой артериальной гипертензии в возрасте после 50 лет;

3) резистентная или злокачественная артериальная гипертензия;

4) ухудшение функции почек после назначения иАПФ или БРА;

5) необъяснимая атрофия почки или разница в размере почек >1,5 см;

6) прогрессирующее ухудшение функции почек невыясненной этиологии;

7) многососудистая коронарная болезнь без клинических симптомов сужения почечной артерии или болезнь периферических сосудов;

8) внезапный необъяснимый отек легких;

9) маленькая почка без перенесенного заболевания мочевыделительной системы в анамнезе;

10) застойная сердечная недостаточность невыясненной этиологии или стойкая стенокардия;

11) изменения типа фиброзно-мышечной дисплазии в других сосудистых руслах.

При объективном обследовании можно обнаружить шум в эпигастрии или мезогастрии.

2. Естественное течение : значимое сужение почечной артерии, особенно двухстороннее, со временем приводит к развитию ишемической нефропатии и почечной недостаточности. Фиброзно-мышечная дисплазия также прогрессирует; могут появиться новые сужения и изменения в артериальной стенке (аневризмы и расслоения).наверх

Рисунок 2.20-2. Схема действия у больных с артериальной гипертензией и стенозом почечной артерии наверх

Дополнительные методы исследования наверх

1. Лабораторные исследования: могут обнаружить гипокалиемию и протеинурию, часто повышенная концентрация креатинина и сниженная СКФ. Повышенная активность ренина плазмы. наверх

2. Визуализирующие исследования: внутриартериальная субтракционная ангиография — наиболее точно визуализирует васкуляризацию почек; показана, когда постановка окончательного диагноза с помощью неинвазивных методов невозможна. Техника дуплексного УЗИ — метод выбора с целью подтверждения диагноза сужения почечной артерии, для мониторинга больных после коррекции сужения почечной артерии и для оценки прогрессирования изменений у больных, лечившихся консервативно. Ангио-КТ и ангио-МРТ — отсутствие изменений позволяет исключить гемодинамически значимое сужение в основном стволе почечной артерии. Сцинтиграфия почек — отсутствие изменений после применения каптоприла дает возможность исключить гемодинамически существенное сужение почечной артерии; преимуществом является неинвазивность и то, что радиофармпрепараты не являются нефротоксическими (в противоположность к рентгеноконтрастным препаратам). наверх

3. Катетеризация почечных вен — бывает полезной при определении показаний к нефрэктомии (определяется активность ренина в плазме венозной крови). наверх

Определяются на основании результатов визуализирующих исследований. наверх

В первую очередь:наверх

1) первичный и вторичный гиперальдостеронизм (гипокалиемия);наверх

2) паренхиматозные заболевания почек (почечная недостаточность). наверх

1. Цель лечения : нормализация или улучшение контроля давления, а также улучшение функции почек. Лечение также предполагает модификацию факторов, предрасполагающих к развитию атеросклероза и лечение сопутствующих заболеваний. наверх

2. Методы лечения (выбор зависит от клинической формы и степени стеноза почечной артерии →см. ниже):наверх

1) фармакологическое лечение;наверх

2) реваскуляризация: чрескожная баллонная ангиопластика, чрескожная ангиопластика со стентированием, хирургическая коррекция суженной почечной артерии. наверх

1) ИАПФ и БРА — эффективны, но могут плохо влиять на функцию почки, которая кровоснабжается суженной артерией. наверх

Противопоказаны у больных с двухсторонним сужением почечных артерий или сужением артерии единственной почки. Необходим контроль функции почек. наверх

2) блокаторы кальциевых каналов;наверх

3) β-блокаторы — полезное действие может быть частично связано с блокированием выделения ренина. наверх

1. Показания : обосновано у больных с гемодинамически существенным сужением почечной артерии:наверх

1) с сопутствующей тяжелой, резистентной или злокачественной артериальной гипертензией (ее можно рассматривать, принимая во внимание общий сердечно-сосудистый риск, если артериальная гипертензия хорошо контролируется);наверх

2) односторонним, двухсторонним или сужением почечной артерии единственной почки и прогрессирующей хронической болезнью почек;наверх

3) рецидивирующей невыясненной этиологии застойной сердечной недостаточностью или внезапно и эпизодически возникающим отеком легких невыясненной этиологии;наверх

4) сохраняющимися признаками стенокардии, несмотря на оптимальное лечение. наверх

Можно рассмотреть ангиопластику почечных артерий в случае бессимптомного, гемодинамически значимого двухстороннего сужения почечной артерии или сужения почечной артерии единственной функционирующей почки. Ангиопластика не обоснована у больных со стенозом артерии цирротической почки (т. е. почки, длинной 2 и коэффициентом сопротивления (RI) почечных артерий при дуплексном УЗИ >0,8). Не показано инвазивное лечение лиц в пожилом возрасте с сопутствующими факторами сердечно-сосудистого риска, у которых при одностороннем атеросклеротическом стенозе почечной артерии удается достичь нормализации АД и стабилизации экскреторной функции почки при помощи медикаментозного лечения и у больных с односторонним, атеросклеротическим сужением почечной артерии с исходно высоким коэффициентом сопротивления почечных артерий при дуплексном УЗИ и/или со значительным нарушением экскреторной функции почки. наверх

1) ангиопластика почечных артерий — метод выбора при стенозе почечных артерий в результате фиброзно-мышечной дисплазии;наверх

2) ангиопластика почечных артерий с постановкой стента — при атеросклеротическом стенозе почечной артерии стентирование дает на много лучший результат, чем сама баллонная ангиопластика. При стенозе в результате фиброзно-мышечной дисплазии стентирование проводят только при осложнениях ангиопластики (расслоение артерии).

3) хирургическая реваскуляризация почки — сейчас выполняется редко; обычно аортально-ренальный шунт.

3. После ангиопластики почечной артерии :

1) оценка функции почек 24 часа после процедуры и через 2–3 дня; в первые сутки внимательно следите за давлением крови в связи с возможностью возникновения гипотонии;

2) АСК 75–325 мг/сут. пожизненно; в течение первых 4 недель после постановки стента (рассмотрите применение в течение 12 мес., если имплантирован стент с лекарственным покрытием) клопидогрел 75 мг/сут. дополнительно;

3) с целью оценки отдаленного результата процедуры и обнаружения возможного рестеноза, выполняйте дуплексное УЗИ и определяйте уровень креатинина на 6 неделе, через 6 и 12 мес. после процедуры, и потом каждые 12 мес.

1. Определение : сегментарная, не атеросклеротическая и не воспалительная болезнь гладких мышц сосудов неизвестной этиологии, которая приводит к стенозам артерий малого и среднего калибра.

2. Диагноз : требует исключения спазма почечной артерий, воспалительного заболевания артерий, а также генетически детерминированных болезней, таких как: нейрофиброматоз, туберозный склероз, pseudoxanthoma elasticum , синдром Элерса-Данлоса, синдром Aлажиля, синдром Вильямса и синдром Тернера.

Ситуации, определяющие показания к диагностике в направлении фиброзно-мышечной дисплазии →см. выше (Клиническая картина). Диагностические исследования:

1) дуплексное УЗИ;

2) ангио-МРТ и ангио-КТ (предпочтительны) — с целью подтверждения диагноза или как исследование первого выбора (если предполагается, что дуплексное УЗИ не будет оптимальным [напр. у больных с ожирением]; когда подозрение на фиброзно-мышечную дисплазию очень большое и/или постановка диагноза будет иметь серьезные клинические последствия [очень молодой возраст, злокачественная или осложненная артериальная гипертензия, осложнения в других сосудистых бассейнах, повышенная концентрация креатинина]);

3) внутриартериальная субтракционная ангиография почечных артерий — у лиц с большим подозрением на дисплазию, у которых после проведения вышеупомянутых исследований диагноз не установлен, также у больных с подтвержденной дисплазией на ангио-КТ или ангио-МРТ, у которых обоснована реваскуляризация.

3. Лечение : реваскуляризация показана у больного с артериальной гипертензией и стенозом почечной артерии в результате фиброзно-мышечной дисплазии, если:

1) артериальная гипертензия появилась недавно — лечение выбора с целью нормализации артериального давления;

2) артериальная гипертензия, резистентная к лечению, или больной не переносит ЛС;

3) проявляется почечная недостаточность или ухудшается функция почек, особенно после приема иАПФ или БРА;

4) возникло уменьшение почки, которая кровоснабжается через существенно суженую артерию.

Читать еще: Таблетки вызывающие месячные список эффективных средств

Если реваскуляризация не показана:

1) измеряйте давление ежемесячно до достижения желаемых показателей;

2) ежегодно определяйте концентрацию креатинина и оценивайте размеры почки при помощи УЗИ.

У больных после реваскуляризации:

1) оцените значение АД и СКФ через месяц после вмешательства;

2) проведите визуализирующее обследование почек через 6 месяцев или раньше в случае повышения артериального давления или концентрации креатинина. Если у родственника 1 степени, пациента с фиброзно-мышечной дисплазией появилась артериальная гипертензия в молодом возрасте, расслоение какой-либо артерии, аневризма или кровоизлияние в головной мозг, проинформируйте его о возможности наличия у него наследственной фиброзно-мышечной дисплазии.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Хирургические способы лечения вазоренальной гипертонии

Вазоренальная артериальная гипертензия, или реноваскулярная гипертония, это вторичная гипертония, вызванная ишемией почки, обусловленной сужением почечной артерии или ее ветвей одностороннего, реже двустороннего характера. По разным данным, распространенность этой патологии составляет от 1 до 16% среди всех видов артериальной гипертонии. Лекарственная терапия при данном виде гипертонии играет вспомогательную роль либо применяется при невозможности проведения оперативного вмешательства.

Хирургические методы лечения рассматриваются как основные при выборе терапевтической тактики. О способах хирургического лечения вазоренальной гипертонии, опыте проведения оперативных вмешательств при лечении этого заболевания рассказал главный внештатный специалист уролог МЗ РТ, заведующий кафедрой урологии и нефрологии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, руководитель отделения пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ профессор Ринат Харисович Галеев.

― Ринат Харисович, какие факторы провоцируют возникновение вазоренальной гипертонии?

― Причинами развития вазоренальной гипертонии служат поражения почечной артерии, в частности стеноз одной или обеих почечных артерий либо их ветвей, запускающий механизм ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, сопровождаемый устойчивой почечной гипертензией. Гипертония, вызванная окклюзирующими и стенозирующими поражениями почечных артерий, является довольно распространенной патологией. Стеноз почечных артерий в свою очередь чаще всего ассоциирован с развитием у пациентов (как правило, в возрасте старше 45 лет) атеросклероза на фоне ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, сахарного диабета и др., либо с врожденной патологией – сегментарной фибромускулярной дисплазией почечной артерии, то есть фиброзным или мышечным утолщением оболочек артерий. Наиболее часто поражается средняя часть артерии, иногда ее дистальная часть, место разветвления почечной артерии. Проведенные нами исследования показали, что атеросклеротические изменения почечных артерий, становящиеся причиной вазоренальной гипертонии, чаще обнаруживаются у мужчин, тогда как наиболее частой причиной окклюзирующих изменений почечных артерий у женщин была фибромускулярная дисплазия, притом наибольшая ее распространенность отмечена в молодом возрасте – до 29 лет.

Причиной развития вазоренальной гипертонии могут быть также различные патологические образования в почечной артерии, например, кисты, которые могут сдавливать почечную артерию. В целом существует более двух десятков патологических изменений почечных артерий, приводящих к развитию вазоренальной гипертензии.

Спровоцировать вазоренальную гипертонию может нефроптоз – опущение почки. Хронический нефроптоз ведет к натягиванию почечной артерии, ее напряжению и, как следствие, к неконтролируемой лекарственными средствами гипертонии.

Так, пациентам с гипертонией, обусловленной данным фактором, мы проводим хирургическую сосудистую коррекцию и ликвидируем нефроптоз. Хотя я не сторонник хирургического лечения нефроптозабез веских на то причин, поскольку положение почки может естественным образом изменяться в силу, например, набора веса пациентом (в частности поэтому я не рекомендую проводить данную операцию молодым нерожавшим женщинам, если у них нет для этого дополнительных показаний). А вот ограничение подвижности почки в результате операции по ее подшиванию как раз может спровоцировать развитие вазоренальной гипертонии. Здесь важно соблюсти баланс.

― Учитывая низкую эффективность лекарственной терапии при данной форме гипертонии, какие хирургические методы сегодня применяются для ее лечения?

― Известно много вариантов оперативных вмешательств, применяемых для лечения окклюзирующих поражений почечных артерий. К ним относят эндоваскулярные вмешательства, аортопочечное шунтирование, чрезаортальную эндартерэктомию, реимплантацию почечной артерии, спленоренальное и гепаторенальное шунтирование. В Казани эндоваскулярные оперативные вмешательства на сосудах хорошо освоены, в частности стентирование почечных артерий у нас выполняют в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения РКБ, в отделении рентгенангиохирургических методов диагностики и лечения Медико-санитарной части КФУ (РКБ-2). Фибромускулярная гиперплазия почечной артерии может проявляться еще в детском возрасте — в 12-13 лет. Учитывая это обстоятельство, а также то, что пораженный участок локализуется в средней части почки, операция по стентированию артерии не представляется целесообразной и эффективной. Поэтому нами была разработана собственная методика хирургического лечения. В 1990-е годы мы впервые

в России начали проводить операции по аутопересадке почки пациентам по поводу вазоренальной гипертонии, развившейся на фоне фибромускулярного стеноза почечной артерии. Суть метода состоит в том, что у пациента удаляется пораженная почка, иссекается патологически измененный участок почечной артерии, при необходимости проводится реконструкция сосуда, а затем почка пересаживается не на прежнее место, а в тазовую область. Источником ее кровоснабжения при этом становится наружная подвздошная артерия.

Эффективность такого метода, в том числе по сравнению со стентированием, доказывается практикой. Так, один из моих пациентов, прооперированный 12 лет назад, перенес также манипуляцию стентирования по поводу поражения другой почки. И сегодня функциональное состояние почки после аутопересадки в подвздошную область намного лучше состояния той, где было выполнено стентирование. За счет этого пациент, которому данная операция была выполнена еще в детстве, живет полноценной жизнью, сохраняя работоспособность и хорошее самочувствие.

Сегодня в отделении пересадки почки РКБ мы оперируем и взрослых больных, причем не только из Татарстана, к нам обращаются пациенты из других поволжских республик и областей. Таким образом, мы являемся региональным центром по коррекции нарушения кровообращения почки.

В случае если причиной вазоренальной гипертонии является сдавливание почечной артерии каким-либо новообразованием, общепринятая тактика лечения подразумевает его удаление.

― Вы были пионерами в России по аутопересадке почки. Есть ли у вас какие-либо собственные разработки по оперативному лечению вазоренальной гипертонии?

― В редких случаях причиной становятся аномалии развития почечной артерии. В норме от почки отходит одна артерия, при отклонении от нормы это могут быть два, три и четыре сосуда. Самый неблагоприятный вариант – когда аномальные артерии подходят к нижнему полюсу почки, давят на лоханку и тем самым вызывают нарушение оттока мочи.

При таких аномалиях развития почечных сосудов 35-40 лет тому назад просто перевязывали почечную артерию. У этих пациентов спустя некоторое время вследствие ишемии почек развивалась вазоренальная гипертония. Дело в том, что у почки нет внутри-артериального анастомоза, каждый сосуд имеет свою зону кровоснабжения. При его нарушении возникает ишемия почки, начинает вырабатываться ренин, что и приводит к повышению артериального давления.

В этом случае ранее убирали нижний полюс пораженной почки, что вызывало необходимость повторных операций и приводило в итоге к удалению почки и, как следствие, к страданиям и снижению качества жизни пациента. Мы доказали, что почечную артерию нельзя ни пересекать, ни перевязывать, и разработали методику перемещения нижнеполярного добавочного сосуда, при которой теперь в ходе операции перемещаем аномальную почечную артерию и, не вскрывая просвет, сбоку подшиваем собственную почечную артерию. Таким образом, сдавливаемый сегмент почки освобождается, кровоснабжение органа восстанавливается и сохраняется. Данная методика была нами запатентована и доказала свою эффективность.

― Что важно учитывать при диагностике вазоренальной гипертонии?

― Если при артериальной гипертонии очень важен наследственный фактор, то для вазоренальной гипертонии характерно, напротив, его отсутствие: например, высокое давление, возникающее у ребенка, чьи родственники им никогда не страдали. Во-вторых, это отсутствие эффекта от применения лекарственных препаратов, с помощью которых успешно компенсируется артериальная гипертензия. Резкое развитие стойкой гипертонии в возрасте младше 50 лет, как правило, побуждает думать о фибромускулярной дисплазии, у пациентов старше 50 лет – об атеросклеротическом стенозе почечных артерий.

Среди диагностических методов при вазоренальной гипертонии важное место занимает ультразвуковое исследование почек, сопровождаемое доплерографией, проводимое для определения пульсации почечной артерии. Это современный неинвазивный метод, позволяющий с высокой достоверностью предположить факт сужения почечной артерии.

100%-ной достоверностью обладает метод ангиографии – контрастного рентгенологического исследования почечных сосудов. При этом целесообразно сначала проводить общую аортографию, чтобы исключить или подтвердить наличие заболеваний аорты, в частности аортоартериита, системного аутоиммунного заболевания, поражающего в том числе и сосуды почек.

Ультразвуковое исследование, даже без сопутствующей доплерографии, является методом раннего выявления поражения почек как причины имеющейся либо вероятной гипертонии у пациента. Дело в том, что нарушение кровоснабжения вызывает уменьшение почки, таким образом, формируется асимметрия почек, которую можно увидеть на УЗИ. Асимметрия более одного сантиметра свидетельствует о наличии сосудистого поражения. Данный факт делает возможным использовать доступный метод УЗИ для скрининговых исследований, профилактирующих развитие вазоренальной гипертонии у населения.

Читать еще: Что нужно знать об аневризме межпредсердной перегородки

Стентирование почечных артерий.

Определение

Одной из причин повышенного артериального давления может являться сужение почечной артерии, которая питает почку. В молодом возрасте, особенно у женщин, такое сужение просвета почечной артерии может быть вызвано утолщением мышечной стенки артерии (фибромускулярная гиперплазия). В более пожилом возрасте такое сужение может быть вызвано атеросклеротическими бляшками, которые встречаются при атеросклерозе.

Вазоренальная гипертензия

Под термином «вазоренальная гипертензия» понимают все случаи артериальной гипертензии, в основе которых лежит неадекватное артериальное кровоснабжение почек. Вазоренальная гипертензия подозревается обычно в случае, когда артериальная гипертония обнаруживается в молодом возрасте или при новом возникновении артериальной гипертонии в пожилом возрасте.

Среди этиологических причин вазоренальной гипертензии наиболее частой (около 70%) является атеросклеротическое стенозирующее поражение почечных артерий. В 10-25% случаев причиной вазоренальной гипертензии является фибромускулярная дисплазия почечных артерий, в 5-15% — неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу).При атеросклерозе нередко поражаются и другие сосудистые бассейны, поэтому у больных могут быть симптомы, обусловленные другой локализацией патологического процесса.

Артериальное давление у пациентов резко повышено: систолическое давление у большинства больных выше 200 мм рт. ст., а диастолическое — 130-140 мм рт. ст. Гипертензия носит стойкий характер и плохо поддается лекарственной терапии.

Диагностика

Ангиография почечных артерий, являясь самым точным и достоверным методом диагностики вазоренальной гипертензии, показана при стойком увеличении артериального давления и/или быстром нарастании признаков нарушения функции почек. При атеросклеротическом поражении сосудов на ангиограмме выявляется характерное сужение устья или начального отдела почечной артерии на протяжении 1-2 см.

Стентирование почечных артерий

Чаще всего при вазоренальной гипертензии проводится баллонная ангиопластика со стентированием. Операция проводится под местным обезболиванием. При этом в просвет почечной артерии вводится особый катетер с раздувающимся баллончиком на конце. При достижении зоны сужения баллончик надувается и просвет сосуда расширяется. Кроме того, на место сужения артерии устанавливается стент, который служит каркасом и предупреждает сужение сосуда. Почка получает требуемый объем крови по восстановленной артерии, что в свою очередь приводит к постепенному снижению цифр артериальной гипертензии.

Послеоперационный период

После проведения процедуры пациент переводиться в блок интенсивной терапии для динамического наблюдения ЭКГ, показателями крови и местом пункции. В артерии в течение нескольких часов находится маленький гибкий катетер , который затем удаляется врачом. Накладывается давящая повязка на место пункции. В это время не разрешается сгибать ногу. На следующий день пациента переводят в палату, снимают повязку и разрешают ходить.

Есть и пить можно сразу после процедуры. Рекомендуется выпить 1-1.5 литра минеральной воды для лучшего выведения контраста.

Первые несколько дней после проведения стентирования нужно несколько ограничить физическую активность (нагрузку на нижние конечности).

Эффективность процедуры

Операция по стентированию высокотехнологичная, требующая использования специальной рентгенохирургической операционной, оснащенной сложным дорогостоящим высокоточным оборудованием. Выполняется квалифицированными специалистами высшей категории по новейшим методикам эндоваскулярных технологий.

Экспресс консультация

Опишите свою проблему, приложите файлы о лечении и обследований, укажите какие препараты принимаете. Мы оценим возможность проведения операции в Вашем случае, уточним прогнозируемый эффект и ответим в кратчайший срок.

Атеросклероз почечных артерий

Атеросклероз почечных артерий подразумевает под собой уплотнение стенок и сужение просвета почечных артерий в результате холестериновых отложений внутри сосуда. Протекает в большинстве случаев в виде хронического заболевания, ухудшающего кровоснабжение почек. Основная опасность заключается в риске возникновения вазоренальной симптоматической гипертензии, влекущей за собой угрозу для жизни больного. В другом случае хроническая недостаточность кровоснабжения может привести к развитию почечной недостаточности.

К факторам риска можно отнести:

пожилой возраст;
наследственная предрасположенность;
курение и алкоголь;
малоподвижный образ жизни;
сахарный диабет;
чрезмерное употребление жирной и жареной пищи;
избыточный вес.

Симптомы

В ходе своего развития атеросклероз почечных артерий проходит несколько стадий:

Латентная стадия – в этом периоде симптоматика заболевания отсутствует, а наличие патологии можно увидеть только с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования. Эта стадия может продолжаться в течение нескольких лет.

1 стадия заболевания – в тканях почек происходит нарастание ишемических расстройств, и единственным симптомом является повышение артериального давления. Помимо этого в анализе мочи можно увидеть повышение белка.

2 стадия заболевания – в почечных сосудах запускается процесс образования тромбов. Это сопровождается симптомами общей интоксикации в виде рвоты и повышения температуры. Помимо этого присоединяется боль в пояснице с иррадиацией в низ живота и паховую область.

3 стадия заболевания – нефроны почек начинают гибнуть, что влечет за собой формирование почечной недостаточности и более выраженной артериальной гипертензии.

Диагностика

Помимо общеклинических анализов крови и мочи проводятся инструментальные обследования пациента:

почечная ангиография;
МРТ, Эхо-КГ, УЗИ;
сцинтиграфия почек;
дуплексное сканирование.

Лечение

Лечение начинается с устранения провоцирующих факторов, а именно корректировка диеты, увеличение физической активности, устранение вредных привычек и так далее.

Врачом-нефрологом подбирается индивидуальная схема лечения для каждого пациента в зависимости от стадии заболевания и степени изменений в почечной ткани. Медикаментозное лечение осуществляется с помощью антиагрегантов, ангиопротекторов, спазмолитиков, гиполипидемических средств и гипертензивной терапии.

В случае запущенного течения заболевания и наличия высокого риска образования тромбов применяется хирургическое лечение. Существует три основных метода оперативных вмешательств:

стентирование;
шунтирование;
протезирование.

При своевременном лечении данного состояния есть все возможности избежать дальнейших осложнений и сделать благоприятный прогноз для жизни пациента.

Вазоренальная гипертензия и атеросклероз почечных артерий

Используйте навигацию по текущей странице

О заболевании
Диагностика
Лечение
Результаты лечения
Стоимость
Врачи
Вопросы/ответы
Видеосюжеты

Вазоренальная гипертензия — это стойкое и злокачественное повышение артериального давления на фоне поражения почечных артерий атеросклеротическими бляшками или по другим причинам.

Причины вазоренальной гипертензии

Сужение почечной артерии приводит к недостаточности кровоснабжения почечной ткани. Кровоснабжение почки критически важно для организма, иначе не образуется моча и развивается почечная недостаточность. При недостатке кровотока в почке происходит высвобождение специального почечного гормона ренина, который способствует превращению ангиотензина I в ангиотензин II, что вызывает сильное сужение артерий и высвобождение гормона альдостерона, способствующего задержке натрия и увеличению объема циркулирующей крови и задержке воды.

Если вторая почка функционирует нормально, то этот эффект может нивелироваться и застоя жидкости в системном кровообращении не будет, однако при двустороннем поражении объем жидкости в организме и уровень артериального давления возрастают.

Основные заболевания ведущие к вазоренальной гипертензии

Облитерирующий атеросклероз аорты и почечных артерий. Чаще всего атеросклероз является причиной вазоренальной гипертензии у пожилых мужчит. При обследовании выявляются мультифокальные атеросклеротические поражения в коронарных артериях, сосудах нижних конечностей.
Фиброзно-мышечная дисплазия — развитие сужений артерий за счет соединительной ткани, без атеросклеротической бляшки. В пораженном сегменте развивается равномерное сужение, которое дальше может переходить в расширение. Чаще всего страдают молодые женщины.
Аневризма почечной артерии. Приводит к постоянной эмболизации почечной ткани микротромбами, что приводит к развитию вазоренальной гипертензии.
Коарктация аорты — врожденное сужение в грудной аорте ведет к снижению перфузии органов ниже сужения. Чаще всего артериальная гипертензия при коарктации аорты имеет смешанное происхождение.

Механизм развития

На первом этапе, немедленное повышение артериального давления является прямым следствием повышения уровня ренина в ответ на нарушение почечного кровотока. В течение нескольких недель, артериальное давление остается повышенным, однако эффект повышенного уровня ренина зависит от функции контралатеральной почки.

Нормальное функционирование контралатеральной позволяет избежать увеличение объема циркулирующей крови несмотря на повышенный уровень ренина. Обе почки находятся в оппозиции: со стороны стенозированной почки происходит удержание натрия и выделение избытка ренина в ответ на ишемию почек, в то время как не пораженная почка выводит из организма избыток натрия и воды, чтобы поддерживает нормальный объем жидкости в организме. Таким образом, имеются симптомы гипертензии и повышенного уровня ренина без существенного повышения объема циркулирующей крови (ОЦК).

На втором этапе, ишемия пораженной почки приводит к удержанию натрия и воды, что увеличивает ОЦК и позволяет поддерживать перфузионное давление в почке. Гипертония становится менее зависимой от ангиотензина II и связана с увеличением уровня натрия и воды. Уровень ренина на этом этапе может снижаться.

Читать еще: Уровень ФСГ: причины отклонения от нормы

Если кровообращение почек удается восстанавить в течение этих двух этапо, то артериальное давление вскоре возвращается к нормальному уровню.

В третьей фазе развития вазоренальной гипетензии развиваются изменения в почечной паренхиме, поэтому даже устранение стеноза почечной артерии уже не приводит к полной нормализации системного артериального давления.

Повышение артериального давление при сужении почечной артерии является компенсаторным механизмом, позволяющим поддерживать фильтрационную и выделительную функцию почки в условиях снижения ее перфузии. Поэтому использование для снижения артериального давления препаратов, блокирующих выработку ангиотензина II (ингибиторов АПФ) может привести к развитию почечной недостаточности.

Осложнения вазоренальной гипертензии

Вазоренальная гипертензия приводит как к осложнениям, характерным для артериальной гипертонии, так и к специфическим проблемам, связанным с плохим кровотоком в почечных артериях. При плохом контроле артериального давления могут развиться следующие осложнения:

Аневризма аорты
Инфаркт миокарда
Сердечная недостаточность
Хроническая болезнь почек
Инсульт
Проблемы со зрением (ретинопатия)
Плохое кровоснабжение в ногах — критическая ишемия.

Прогноз

Прогноз у больных с вазоренальной гипертензией трудно определить, и он зависит от степени атеросклеротического поражения других бассейнов, индивидуальной чувствительности к антигипертензивной терапии, эффективности хирургического вмешательства. У пациентов с артериальной гипертензией, наличие атеросклероза почечной артерии является фактором значительного увеличения смертности по сравнению с общей популяцией. При развитии почечной недостаточности риск смерти возрастает еще в большей степени.

Хирургическое вмешательство на почечных артериях (ангиопластика и стентирование) дает очень хороший прогноз для пациентов с вазоренальной гипертензией. Более чем у 70% пациентов артериальное давление нормализуется, без потребности в приеме лекарственных препаратов. Еще у 25% уровень артериальной гипертензии снижается, но все же требует некоторой медикаментозной терапии. Таким образом, менее чем у 5% пациентов восстановление кровотока по почечной артерии является неэффективным.

Реноваскулярная гипертензия

, MD, University of Chicago School of Medicine

3D модель (0)
Аудио (0)
Боковые панели (0)
Видео (0)
Изображения (2)
Клинический калькулятор (0)
Лабораторное исследование (0)
Таблица (0)

Реноваскулярная гипертензия – один из вариантов излечимой артериальной гипертензии, но она составляет 2% всех причин артериальной гипертензии. Стеноз или окклюзия основной почечной артерии, добавочной почечной артерии или любой из их ветвей может вызвать артериальную гипертензию путем высвобождения ренина из юкстагломерулярных клеток пораженной почки. Диаметр просвета артерии должен быть сужен на ≥ 70% и должен присутствовать значительный постстенотический градиент для того, чтобы стеноз мог способствовать повышению артериального давления (АД). По неясным причинам реноваскулярная гипертензия гораздо менее распространена среди афроамериканцев по сравнению с европейцами.

В целом, приблизительно 80% случаев вызваны атеросклерозом и 20% – фибромускулярной дисплазией. Атеросклероз распространен больше среди мужчин > 50% и поражает в основном проксимальную треть почечной артерии. Фиброзно-мышечная дисплазия чаще встречается среди молодых пациентов (обычно женщин) и обычно поражает дистальные две трети главной почечной артерии и ветви почечных артерий. Редкие причины включают в себя эмболии, травмы, лигирование в ходе операций и сдавление артерии опухолью.

Реноваскулярная гипертензия характеризуется высоким сердечным выбросом и высоким периферическим сопротивлением.

Клинические проявления

Реноваскулярная гипертензия чаще всего протекает асимптомно. Возможно возникновение систоло-диастолического шума в эпигастрии, часто проводящегося в верхнюю часть поясничной области с одной или обеих сторон, однако он встречается лишь у 50% пациентов с фибромышечной дисплазией и еще реже – у пациентов с атеросклерозом почечных артерий.

]Реноваскулярную гипертензию следует заподозрить], если:

Диастолическая гипертензия развивается внезапно у пациента 30 или > 50 лет

Впервые возникшая или ранее стабильная гипертензия быстро прогрессирует в течение 6 месяцев

Гипертензия изначально имеет очень тяжелую форму, связана с ухудшением функции почек или очень трудно поддается медикаментозному лечению

Анамнез травмы спины или поясничной области, или острой боли в этих областях, с указанием на гематурию или без нее, позволяет заподозрить развитие реноваскулярной гипертензии (возможно из-за повреждений артерий), но такие случаи редки. Разный размер почек (>1 см разницы), выявленный случайно по данным визуализирующих методик, повторные эпизоды необъяснимого острого отека легких и сердечная недостаточность могут также свидетельствовать о реноваскулярной гипертензии.

Диагностика

Первичное выявление по данным УЗДГ, МР-ангиографии или радионуклидных визуализирующих методик

Подтверждение по данным ангиографии (с возможной последующей ангиопластикой)

При подозрении на реноваскулярную гипертензию необходимо выполнение УЗДГ почечных артерий, МР-ангиографии или радионуклидных визуализирующих методик для определения показаний к ангиографии почечной артерии, уточняющих исследований.

Ультразвуковая допплерография является достаточно точным неинвазивным методом выявления значимых стенозов ( > 60%) в основной почечной артерии. Чувствительность и специфичность метода приближается к 90%, в случае выполнения исследования опытным специалистом. Точность исследования снижается в случае стволового поражения.

МР-ангиография – более чувствительный и специфичный неинвазивный метод исследования.

Радионуклидная визуализация часто выполняется до и после приема каптоприла в дозе 50 мг. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) вызывают сужение пораженной артерии и снижение перфузии на сцинтиграфии. Сужение артерии ведет к увеличению уровня ренина плазмы, что также может быть выявлено по данным теста с каптоприлом. Тест может быть менее показательным у афроамериканцев и у лиц со сниженной функцией почек.

В случае, если по данным МР-ангиография выявлен стеноз, подлежащий ангиографии или стентированию, или если другие диагностические тесты положительны, показана ангиография почечных артерий. Цифровая субтракционная ангиография с селективным контрастированием почечных артерий может быть использована для уточнения дагноза, однако не позволяет выполнить одномоментную ангиопластику со стентированием артерии.

Исследование уровня активности ренина в почечной вене нецелесообразно, если не планируется оперативное лечение. Однако, в случае одностороннего поражения, отношение уровня активности ренина > 1,5 (между венами пораженной и интактной сторон) часто прогнозирует хороший эффект реваскуляризации. Тест выполняется после снижения у пациента уровня натрия, стимулирующего высвобождение ренина.

Лечение

Жесткий медикаментозный контроль артериальной гипертензии, атеросклероза и связанных с ними нарушений

При фиброзномышечной дисплазии иногда проводят ангиопластику с установкой стента или без нее

Прогноз для больных без лечения такой же, как в случае нелеченой артериальной гипертензии.

Атеросклеротический стеноз почечной артерии

Для многих больных с атеросклеротическим стенозом почечных артерий ангиопластика со стентированием ранее считалась полезной. Тем не менее, данные крупного рандомизированного контролируемого исследования (исследование сердечно-сосудистых исходов у пациентов с атеросклеротическим стенозом почечных артерий [CORAL]) показали, что стентирование не улучшает результаты лечения по сравнению с одним только медикаментозным лечением (1). Хотя стентирование обеспечило небольшое (-2 мм рт. ст.), статистически значимое снижение систолического артериального давления, однако оно не оказало существенного клинического эффекта на профилактику инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, летальности из-за сердечно-сосудистых и почечных заболеваний или прогрессирования болезни почек (включая необходимость почечной заместительной терапии). Важно отметить, что все пациенты в исследовании CORAL находились на жестком медикаментозном контроле гипертензии и сахарного диабета, вместе с этим они принимали антиагреганты и статины для контроля атеросклероза. Таким образом, решение отказаться от ангиопластики должно сопровождаться строгим соблюдением текущих принципов медикаментозной терапии. Для пациентов, которые не могут строго соблюдать медицинские предписания и имеющих стеноз почечной артерии > 70% диаметра её просвета, всё ещё может рассматриваться возможность установки стента.

Фиброзно-мышечная дисплазия

Для большинства пациентов с фиброзно-мышечной дисплазией почечной артерии рекомендуется чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА). Имплантация стента снижает риск рестеноза; в последющем назначается дезагрегантная терапия (аспирин, клопидогрел). Шунтирование большой подкожной веной показано в случае, если ввиду сопутствующих заболеваний выполнение ангиопластики технически невозможно. В некоторых случаях для полной хирургической реваскуляризации может потребоваться микрохирургическая техника, выполняемая вне организма, с последующей аутотрансплантацией почки. Эффективность данной операции 90% при условии адекватного подбора пациентов. Хирургическая смертность составляет 1%. Медикаментозное лечение всегда предпочтительнее нефрэктомии у молодых пациентов, у которых невозможно провести реваскуляризацию почек по техническим причинам.

Справочные материалы по лечению

1. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al: Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 370:13–22, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1310753