Средний объем тромбоцитов повышен при беременности

ТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ПРИ НОРМАЛЬНО ПРОТЕКАЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ГЕСТОЗЕ.

Акушерство, гинекология и репродукция. 2012; N3: c.28-33

Проведено изучение тромбоцитарных параметров у здоровых женщин репродуктивного возраста (n=29) и беременных в III триместре с нормально протекающей беременностью (n=20) и на фоне гестоза (n=38). Оценивались относительная ширина распределения по объему (PDW, fl), доля клеток с объемом, превышающим 12 fl (P-LCR, %) и относительное количество незрелых тромбоцитов (IPF, %). Установлено, что во время беременности происходит достоверное уменьшение количества тромбоцитов по сравнению с данным показателем у здоровых женщин репродуктивного возраста. Наиболее выраженные изменения наблюдались при гестозе средней и тяжелой степени. Также отмечено достоверное увеличение относительной ширины распределения тромбоцитов по объему среди данной группы беременных, что связано с ростом числа крупных, вероятно, незрелых и функционально активных клеток. Таким образом, увеличение количества незрелых тромбоцитов при гестозе, являясь сначала отражением адаптационного сдвига тромбоцитопоэза на повреждение эндотелия сосудов, затем становится частью патогенеза этого системного процесса: замыкается патологический круг «тромбоциты эндотелий».

Ключевые слова: беременность, гестоз, тромбоцитопоэз, незрелые формы тромбоцитов

1 ФГБУ «Гематологический Центр» Минздравсоцразвития России, Москва
2 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, Москва

Гестоз, характеризующийся нарушением функций жизненно важных органов и систем, остается одним из наиболее частых и тяжелых осложнений беременности. В структуре материнской смертности на протяжении ряда лет гестоз занимает третье место и является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности [7]. По статистическим данным, с 1990 по 2010 г. показатель заболеваемости гестозом увеличился с 89,6 до 189,5 на 1000 родов, т.е. более чем в 2 раза.

Несмотря на выполняющиеся исследования в рамках данной проблемы, многие аспекты этиологии, патогенеза и доклинической диагностики гестоза до сих пор остаются мало изученными. Отсутствие достоверных диагностических критериев начала заболевания и последующая недооценка тяжести гестоза ведет к неадекватной терапии, несвоевременному родоразрешению и развитию различных осложнений, связанных как с течением самого патологического процесса, так и с ошибками акушерской и реанимационной помощи.

Согласно современным представлениям, в основе патогенеза гестоза лежит развитие эндотелиальной дисфункции [1,3]. При этом с одной стороны, в результате гипоксии происходит повреждение эндотелия, что повышает его чувствительность к вазоактивным веществам, развивается гиперкоагуляция, активируется тромбоцитарное звено гемостаза и возникает генерализованный спазм. С другой стороны, отмечаются морфофункциональные изменения самих тромбоцитов [6]. Под влиянием оксидативного стресса нарушается фосфолипидный состав мембран этих клеток, что способствует их активации и повышению агрегационной способности. Таким образом, замыкается патологический круг «тромбоциты – эндотелий». Это приводит к повышенному потреблению тромбоцитов и развитию относительной или абсолютной тромбоцитопении.

Целью исследования явилось изучение изменений тромбоцитарных параметров при нормально протекающей беременности и при гестозе.

Материалы и методы

В исследование были включены практически здоровые женщины (группа 1, n=29) репродуктивного возраста (медиана, Med, 30 лет) и 58 беременных в сроки 37-40 недель беременности. Среди последних в группу 2 (n=20) вошли пациентки с нормально протекающей беременностью (Med возраста 28 лет).

У остальных 38 беременных имели место клинические проявления гестоза (Med возраста 28 лет). В зависимости от тяжести гестоза эти пациентки были распределены в четыре группы: с водянкой беременных (группа 3, n=13), с гестозом легкой степени (группа 4, n=20), с гестозом средней и тяжелой степени (группа 5, n=5). Для оценки степени тяжести гестоза использовали шкалу Г.М. Савельевой (1999) [5].

Венозная кровь, взятая из кубитальной вены в количестве 7 мл в вакутейнерах с К3 ЭДТА, автоматически анализировалась на приборе «Sysmex XE-2100» (Sysmex, Kobe, Япония) в режиме «СВС+Ret». Кроме общего количества тромбоцитов (PLTx103/мкл) для этих клеток определяли значения следующих параметров: относительная ширина распределения по объему (PDW, fl), доля клеток с объемом, превышающим 12 fl (P-LCR, %) и относительное количество незрелых тромбоцитов (IPF, %). Последний параметр, являясь ранним и чувствительным индексом зрелости, вычислялся прибором на базе избирательной окраски РНК полиметиновыми красителями и проточной цитофлуориметрии (алгоритм Sysmex IPF Master) [9,10]. Исследование тромбоцитарных параметров осуществлялось не позднее 2 ч от момента взятия крови для исключения влияния коагулянта на состояние тромбоцитов. В соответствии с Хельсинской декларацией от каждой пациентки было получено информированное согласие на проведение исследования.

Все данные (см. табл. 1) выражались в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), медианы (Med), разброса (min – max) и коэффициента вариации (CV, %). Взаимосвязь параметров оценивалась с помощью коэффициента корреляции Spearman’s (rS); различия между группами – в Wilcoxon Sing-Rank-тесте, статистически значимые – при p 3 /mkl) у беременных женщин (см. табл. 1) как практически здоровых (группа 2, n=20), так и с клиническими проявлениями водянки (группа 3, n=13,) или гестоза суммарно средней и тяжелой степени (группа 5, n=5) достоверно уменьшалось по сравнению с величиной этого показателя у практически здоровых женщин репродуктивного возраста (группа 1, n=29): p 3 /мкл (126-238) vs. Med 257×10 3 /мкл (168-382) в контроле.

Именно в этой, пятой, группе обследованных женщин достоверно (от p s = –0,44, n= 87 (p s =0,97, n=87 (p s =0,42, n=87 (p 9 /л наблюдалась у 7-10% беременных женщин; тяжелая тромбоцитопения (менее 50×10 9 /л) зарегистрирована в 0,1% случаев [17,18]. По данным Onisai et al. (2009) [21], самые низкие значения числа циркулирующих тромбоцитов сочетаются с наибольшим количеством факторов риска развития гестоза.

Еще в 1981 г. Giles & Inglis [14] выдвинули концепцию о быстром обороте тромбоцитов, как о причине слабо выраженного ДВС на фоне гипертензии при гестозе. Оказалось, что и целостность ретикулоэндотелиальной системы матери и плода, и эффективность продукции тромбоцитов мегакариоцитами костного мозга играют важную роль в тяжести тромбоцитопении, возникающей в каждом отдельном случае [20]. Исследование костного мозга при гестозе выявило увеличение количества мегакариоцитов и наличие юных тромбоцитов, компенсирующих тромболитическое состояние [21].

Юные (незрелые) тромбоциты впервые были описаны в экспериментах с кровопотерей у собак [15]. По сравнению с обычными тромбоцитами такие функционально более активные, содержащие РНК клетки появляются в кровеносном русле в результате активации тромбоцитопоэза [20]. Фракция незрелых тромбоцитов (IPF) может быть измерена по флуоресценции красителя, связанного с РНК и показатели ее абсолютного (IPFx10 3 /мкл) или относительного (IPF, %) содержания у пациентов с тромбоцитопенией в настоящее время расцениваются как тромбопоэтические индексы [2,10,11,13].

Именно по результатам анализа незрелых тромбоцитов при транзиторной «тромбоцитопении» Stohlawetz et al. (1998) пришли к выводу о возможности мониторинга тромбопоэтической активности костного мозга у кадровых доноров [25]. В свою очередь, мы показали, что оценка IPF% на гематологическом анализаторе «Sysmex XE-2100» (Sysmex, Kobe, Japan) у доноров, проходящих процедуры тромбоцитафереза по установленным в России нормативам (1 раз в 14 дней при отсутствии противопоказаний, но не более 10 процедур в год), демонстрирует адаптацию кроветворения к донациям, которая функционально компенсирует изъятые тромбоциты [4].

Briggs et al. (2004) одними из первых оценили значения IPF% в пробах периферической крови беременных женщин [10]. По данным этих авторов, у шести пациенток с артериальной гипертензией в III триместре беременности величина параметра колебалась от 7,2 до 14,6%, в среднем составляя 10,8%, что их отличало от шести практически здоровых беременных женщин: 3,2-9,7% (6%). При этом среднее количество тромбоцитов у пациенток с гипертонией составляло 192×10 9 /л (110-216×10 9 /л), в то время как при нормальной беременности оно было равно 230×10 9 /л (176-310×10 9 /л). Эти данные согласуются с более ранними наблюдениями [23] и по своей тенденции соответствуют результатам, полученным нами (см. табл. 1). Авторы пришли к заключению о том, что параметр «фракция незрелых тромбоцитов» является дифференциально диагностическим признаком нормальной беременности и преэклампсии.

Для большинства женщин уменьшение количества тромбоцитов при беременности не связано с преэклампсией или HELLP-синдромом. Однако тромбоциты играют существенную роль в патогенезе преэклампсии. В этой связи Maconi et al. (2002) [19] на представительной выборке небеременных (n=210) и беременных (n=210) женщин определили референсные значения тромбоцитарных параметров и оценили их изменения во всех триместрах беременности, используя для этого гематологический анализатор «Sysmex SE-9500». По трем параметрам (PDW, MPV и P-LCR) различия между II и III триместрами оказались достоверными: при снижении общего количества тромбоцитов на поздних сроках беременности увеличивались ширина распределения клеток по объему (p s =0,61, p 1 , Kozinec G.I. 1 , Makarov I.O. 2 , Tochenov A.V. 2 , Rykunova O.V. 2

1 FSBE Centre of Hematology, Ministry of Health and Social development, Moscow
2 First MSMU named after Sechenov I.M., Moscow

Abstract: the study of thrombocyte parameteres in healthy women in reproductive age (n=29) and pregnant women in third trimester with normal ongoing pregnancy (n=20) and with gestosis (n=38) was conducted. The relative breadth of distribution by volume(PDW, fl), share of cells with volume more than 12 fl (P-LCR, %) and relative quantity of immature thrombocytes (IPF, %) were investigated. It was established that significant decrease of thrombocytes number takes place in pregnants compared to healthy women of reproductive age. The most significant changes were observed in women with moderate and severe gestosis. The reliable increase of relative breadth of thrombocyte distribution by volume in this group of pregnant women was also detected. This may be associated with growth of number of big and, probably, immature and functionally active thrombocytes. Thus, increase in number of immature thrombocytes, occurring in response to endothelium lesions as a part of gestosis pathogenesis, may serve as adaptation mark of thrombopoeisis system.

Key words: pregnancy, gestosis, trombopoesis, immature platelet forms.

Клинико-лабораторные особенности при беременности

Беременность — это период времени, когда плод развивается внутри матки женщины, заканчивающийся рождением ребенка.

Во время беременности происходят многочисленные физиологические изменения, необходимые для удовлетворения потребностей растущего плода и организма матери, который приспосабливается к ним. Большинство этих изменений начинаются вскоре после зачатия и продолжаются до поздней беременности. Физиологическая адаптация находит отражение в изменениях значений лабораторных параметров. Некоторые из изменений хорошо известны, например, снижение уровня гематокрита и г емоглобина , креатинина ; другие, наоборот, известны в меньшей степени и поэтому их наблюдение в бланке результата анализа может привести к неверной интерпретации.

Сердечно-сосудистая система

Изменения в работе сердечно-сосудистой системы происходят одними из самых первых. Их глубокая перестройка начинается уже на ранних сроках гестации. Основными событиями являются физиологическое расширение сосудов и задержка жидкости в организме. Периферическая вазодилатация приводит к снижению сосудистого сопротивления и увеличению сердечного выброса, увеличению ЧСС, увеличению венозного давления.

Артериальное давление снижается в первом и втором триместрах, но повышается до значений у небеременных женщин в третьем триместре.

Водный баланс

Пониженное артериальное давление во время беременности приводит к активации ренин-ангиотензин альдостероновой системы, в результате увеличивается выделение антидиуретического гормона. Наблюдается тенденция к задержке воды и натрия , повышается вероятность формирования отеков.

Гематологические изменения

Беременность сопровождается стимуляцией процессов кроветворения. Наблюдается общее увеличение плазмы, числа эритроцитов (RBC) и общего объема циркулирующей крови. Объем плазмы увеличивается в течение нормальной беременности. Увеличение на 15% приходится на первый триместр, во втором триместре эта тенденция сохраняется, достигая максимума к 32 неделе. К этому сроку объем плазмы увеличен ровно наполовину.

Количество эритроцитов увеличивается, однако происходит медленнее по сравнению с плазмой, что делает кровь более разбавленной и приводит к «физиологической анемии» беременности. Наблюдается снижение уровня гемоглобина и гематокрита и среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (MCH) . Максимум снижения показателей гемоглобина отмечается на 32–34 неделе беременности.

В течение беременности изменяется объем эритроцитов. Первые 8 недель беременности MCV снижается, к 16 неделе возвращается к нормальным значениям, как у небеременных, а затем MCV возрастает.

Уровень лейкоцитов (WBC) повышается в среднем на 20%. В лейкоцитарной формуле отмечаются следующие сдвиги: абсолютное число нейтрофилов (палочкоядерные и сегментоядерные) увеличивается, снижается количество лимфоцитов.

Количество тромбоцитов (PLT) меняется неоднозначно. Беременность связана с увеличением оборота тромбоцитов.

Увеличение объема крови сопровождается повышением СОЭ . В первом триместре значение СОЭ составляет 15 мм/ч, во втором — 25 мм/час, в третьем — 40 мм/час.

Показатели гемостаза

На протяжении всего периода беременности организм готовиться к предстоящей кровопотере, поэтому в системе гемостаза происходят определенные изменения.

Изменения в системе свертывания крови во время беременности приводят к физиологическому состоянию гиперкоагуляции или повышенной склонности к тромбообразованию. В III триместре коагуляционная активность в два раза выше нормальной. Увеличивается прокоагулянтная активность системы гемостаза, с другой стороны снижается активность системы фибринолиза.

Концентрация факторов VII, VIII, IX, X, XII и фактор фон Виллебранда увеличиваются.

Значения фактора XI уменьшается до 60–70% от аналогичных цифр у небеременных женщин.

Уровень фибриногена значительно повышается — до 50%.

Уровни протеина S , антитромбина III постепенно снижаются во время беременности, активность протеина С остается без изменений.

Фибринолитическая активность плазмы снижается на протяжении всей беременности, но возвращается к норме в течение одного часа после родов.

Происходит генерация тромбина по мере увеличения срока гестации. Значение D-димера увеличивается на протяжении всей беременности. Только на 3–5 день после родоразрешения, значение D-димера возвращается к исходным цифрам.

Укорочение АЧТВ наблюдается во втором и третьем триместре и связано с повышением активности прокоагулянтов в крови. В третьем триместре наблюдается укорочение протромбинового времени .

Углеводный обмен

Беременность является диабетогенным состоянием, поскольку связана с развитием инсулинорезистентности. Повышение уровня эстрогена и прогестерона на начальных сроках приводят к гипертрофии клеток поджелудочной железы, секретирующих инсулин . В результате на ранних сроках повышается секреция инсулина и чувствительность тканей к нему.

Во втором триместре начинает появляться инсулинорезистентность, достигая пика в III триместре. Это является результатом секреции контринсулярных гормонов: человеческий плацентарный лактоген , гормон роста, прогестерон, кортизол и пролактин . Эти гормоны вызывают снижение чувствительности периферических тканей к инсулину, особенно в жировой ткани и скелетных мышцах, вмешиваясь в сигнализацию рецептора инсулина.

Уровни инсулина во время беременности повышаются при голодании, после приема пищи.

Уровень глюкозы натощак часто снижается из-за:

• увеличения хранения запасов тканевого гликогена;
• увеличения использования периферической глюкозы;
• снижения выработки глюкозы печенью;
• поглощения глюкозы плодом.

Резистентность к инсулину и относительная гипогликемия приводят к усилению процесса липолиза — образования жиров, что преимущественно позволяет использовать жир в качестве топлива, сохраняя глюкозу и аминокислоты для плода. Плацента позволяет переносить глюкозу, аминокислоты и кетоны к плоду, но непроницаема для больших липидов. Если у женщины нарушена эндокринная функция поджелудочной железы, и она не может преодолеть резистентность к инсулину, связанную с беременностью, то развивается гестационный диабет.

Во время беременности часто наблюдается физиологическая транзиторная глюкозурия, которая связана с повышением скорости клубочковой фильтрации и повышением проницаемости эпителия почечных канальцев.

Белковый обмен

В течении всего срока беременности женщине требуется большее количество белка, поскольку процессы анаболизма преобладают над процессами катаболизма.

Наблюдается физиологическое снижение альбумина крови, разведение крови также способствует понижению доли альбумина.

Протеинограмма в I и II триместре имеет следующие особенности: снижение уровня альбумина, незначительное повышение a-2 и b-1 глобулиновой фракции. В III триместре отмечается резкое повышение фракции a-1 глобулина.

И-за усиления белкового обмена, наблюдается положительный азотистый баланс. За счет увеличения СКФ на 75 %, снижаются уровни креатинина и мочевины . Снижение креатинина происходит преимущественно в I и во II триместре, когда наблюдается интенсивный рост матки. Уровень мочевины падает вследствие повышенной утилизации белка, особенно выраженной в III триместре.

Липидный обмен

Общие эффекты измененного липидного обмена во время беременности — это накопление жировых запасов в организме матери в первой половине и усиление мобилизации жиров во второй половине беременности.

Гиперхолестеринемия обусловлена усилением производства половых стероидных гормонов, изменением метаболизма в печени и жировой ткани. Повышенные значения триглицеридов обеспечивают потребность матери в энергии. Увеличение холестерина ЛПНП связано с увеличением прогестерона, кроме того, холестерин ЛПНП является источником плацентарного прогестерона. Повышенная концентрация эстрогенов во время беременности вызывает увеличение общего холестерина , холестерина ЛПНП и триглицеридов.

Регионарное отложение жира в молочных железах и подкожно-жировой клетчатке связано с усилением перехода углеводов в жиры под действием инсулина.

Минеральный обмен

Беременность вызывает увеличение потребности в железе в 2–3 раза для синтеза гемоглобина, для производства определенных ферментов. Потребность в фолиевой кислоте возрастает в 10–20 раз, потребность в витамине В ₁₂ — в два раза.

В третьем триместре отмечается пик спроса на кальций .

Во время беременности концентрация общего кальция в сыворотке крови снижается из-за снижения доли альбумина крови, но уровень ионизированного кальция остается без изменений.

Исследования крови

Общий анализ крови (ОАК) — это исследование мазка крови под микроскопом.

В Лаборатории Диалайн выполяются следующие виды ОАК:

• Общий (клинический) анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ)
• Общий (клинический) анализ крови развернутый (с лейкоцитарной формулой и СОЭ)

Все перечисленные исследования можно выполнить как из крови, взятой из вены (венозной), так и из пальца (капиллярной).

Параметры общего анализа крови в Лаборатории Диалайн*

Нормальные
значения

Клиническое значение

Причины снижения числа эритроцитов:

• скудная диета;
• анемия;
• беременность;
• кровопотеря.

Причины повышения числа эритроцитов:

• обезвоживание;
  
• полицитемия;
• новообразования.

М 130-160,
Ж 120-140

Выше уровня в случаях:- повышенной физической нагрузки, пребывания на больших высотах (в горах);

• обезвоживание;
• полицитемия (увеличение числа эритроцитов) вследствие некоторых заболеваний почек, сердца.

Ниже уровня в случаях:

• анемии;
• лейкозы;
• недостатка железа, витаминов.

Увеличение при:

• недостаточности витамина В12, фолиевой кислоты;
• раке, полипозе желудка.

Снижение при:

• железодефицитной

и других видах анемий.

Повышение при:

• эритремии;
• сердечной/дыхательной недостаточности;
• обезвоживании.

Снижение при:

• анемии;
• почечной недостаточности;
• второй половине беременности.

MCV (Средний объем эритроцита)

Этот показатель отражает средний объём эритроцита.
Уменьшается при железодефицитных анемиях, гемолитических, сидеробластных. Увеличивается при дефиците витамина В12, фолиевой кислоты, миелодиспластических синдромах, некоторых заболеваниях печени.

MCH (среднее содержание Hb в эритроците)

Данный индекс отражает абсолютное содержание гемоглобина в одном эритроците.
Увеличивается при гиперхромных анемиях, уменьшается при гипохромных анемиях (железодефицитной), при злокачественных опухолях.

MCHС (средняя концентрация Hb в эритроците)

Этот индекс отражает степень насыщенности эритроцита гемоглобином и выражается в %. Снижение показателя характерно при гипохромных анемиях (железодефицитных, сидеробластных), талассемии.

RDW(ширина распределения эритроцитов по объему)

Коэффициент вариации значения среднего объема эритроцита. Повышенные показатели отмечаются при макроцитарных анемиях, миелодиспластических синдромах, костно-мозговой метаплазии, метастазах новообразований в костный мозг.

СОЭ (методом Вестергрена)

Повышенная СОЭ указывает на возможное воспаление в организме из-за увеличенного содержания воспалительных белков в крови. Кроме того, повышение СОЭ встречается при анемиях, злокачественных опухолях и др. Уменьшение СОЭ встречается нечасто и говорит о повышенном содержании эритроцитов в крови (эритроцитоз), либо о других заболеваниях крови.

Тромбоцитоз (увеличение количества тромбоцитов) может наблюдаться при:

• воспалительных процессах;
• анемиях;
• удалении селезенки;
• эритремиях.

Тромбоцитопения (уменьшение количества тромбоцитов) может наблюдаться при:

• врожденных болезнях крови;
• инфекциях;
• ДВС-синдроме;
• СКВ и прочее.

MPV (Средний объем тромбоцита)

Увеличение при:

• идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (болезни Верльгофа);
• постгеморрагической анемии;

Снижение при:

• анемии, внутреннем кровотечении;
• беременности, в послеродовой период, менструации;
• воспалительных заболеваниях различной этиологии;
• парапротеинемии;
• опухолевых заболеваниях;
• болезни соединительной ткани и др.

Увеличение количества при анемиях (гемолитическая, постгеморрагическая, В12-дефицитная)

Причины повышения лейкоцитов

Физиологические:

• после приема пищи;
• после активной физической нагрузки;
• во второй половине беременности;
• в период менструации.

Патологические:

• на фоне воспалительной реакции;
• ожоги и травмы с обширным повреждением;
• после операции;
• при онкологическом процессе.

Причины снижения лейкоцитов:

• вирусные и инфекционные заболевания;
• ревматические заболевания;
• некоторые виды лейкозов;
• гиповитаминозы.

Причины повышения:

• хронический миелолейкоз;
• снижение уровня гормонов щитовидной железы;
• гипотиреоз;
• ветряная оспа;
• аллергия пищевая и лекарственная;
• нефроз;
• гемолитическая анемия.

Причины повышения:

• аллергия;
• паразитарные, инфекционные, ревматические заболевания;
• раковые опухоли и др.

Причины снижения:

• интоксикация тяжелыми металлами;
• гнойные процессы, сепсис.

Повышение уровня:

• интоксикации;
• инфекции;
• воспалительный процесс;
• злокачественные опухоли;
• хронические нарушения обмена веществ;
• инфаркты.

Снижение уровня:

• апластическая анемия, патология костного мозга;
• генетические нарушения иммунитета;
• некоторые инфекции (вирусные, хронические);
• последствия химиотерапии, радиотерапии;
• применение антибактериальных, противовоспалительных, противовирусных препаратов.

Причины повышения лимфоцитов (лимфоцитоз):

• вирусные инфекции;
• заболевания системы крови (острый лимфолейкоз, хронический лимфолейкоз);
• отравление токсичными веществами;
• применение некоторых препаратов.

Причины понижения лимфоцитов (лимфопения):

• туберкулез;
• лимфогранулематоз;
• почечная недостаточность;
• терминальная стадия онкологических заболеваний;
• СПИД;
• радиотерапия и химиотерапия;
• применение глюкокортикоидов.

Повышенное содержание моноцитов встречается при некоторых инфекционных заболеваниях, ревматоидном артрите, заболеваниях крови. Снижение уровня моноцитов встречается после тяжелых операций, приема лекарств, подавляющих иммунитет и др.

Встречается после переливания препаратов крови, при отравлении свинцом.

* Не является диагнозом, необходима консультация врача

Гемостаз при беременности: особенности и нарушения

Нормальная беременность сопровождается множеством изменений, направленных на обеспечение роста плода. Перемены происходят и в системе гемостаза, при этом любые отклонения от нормы могут быть чреваты серьезными осложнениями как для матери, так и для ребенка.

Изменения гемостаза при беременности

Перемены в системе гемостаза у беременных женщин в первую очередь связаны с появлением нового круга кровообращения — маточно-плацентарного, необходимого для полноценного обеспечения плода кислородом и питательными веществами.

Изменения уровня тромбоцитов

В большинстве случаев содержание в крови тромбоцитов остается неизменным, однако примерно у 10% женщин 1 концентрация этих клеток снижается — развивается тромбоцитопения. Обычно она связана с тремя состояниями 2 :

• Гипертонические расстройства, например, преэклампсия
• Гестационная тромбоцитопения, вызванная увеличением общего объема крови
• Идиопатическая (то есть развившаяся по невыясненным причинам) тромбоцитопеническая пурпура.

Изменения свертывающей системы крови

В период беременности происходят существенные изменения в системе гемостаза, направленные на усиление суммарной активности факторов свертывания крови 3 . Это обусловлено тем, что в стенках сосудов, обеспечивающих плацентарный кровоток и, следовательно, жизнедеятельность плода, нет слоя, который позволяет предотвратить свертывание крови внутри сосудов. На тканях плаценты регулярно скапливаются нити фибрина. Чтобы они не нарушали кровоток, необходимо постоянно их растворять, а для этого фибринолитическая система крови должна быть гораздо более активна, чем до зачатия. Именно поэтому показатели, отражающие уровень коагуляции и фибринолиза у здоровых женщин, которые ждут ребенка, повышены.

С увеличением коагуляционного потенциала и связано значительное повышение уровня почти всех факторов свертывания крови, кроме факторов XI и XIII. Кроме того, увеличивается и концентрация в плазме фибриногена.

Изменения в показателях гемостаза у беременных женщин, общая картина 1 :

• Уровень плазменного фибриногена в конце беременности может быть выше нормы
• Содержание фактора VII может увеличиваться в несколько раз
• Уровень фактора фон Виллибранда и фактора VIII повышается в поздние сроки, когда активность коагуляционной системы увеличивается более чем вдвое по сравнению с небеременным состоянием
• Уровень фактора IX увеличивается незначительно
• Уровень фактора XI незначительно снижается
• Содержание фактора XIII после первоначального увеличения постепенно снижается, достигая половины нормального значения для небеременных женщин
• Уровень факторов II и V существенно не изменяется
• Антитромбин часто остается на прежнем уровне
• Активность протеина С, предположительно, не изменяется
• Антигены протеина С имеют тенденцию к увеличению во втором триместре, тем не менее они остаются в пределах нормы
• Общий и свободный протеин S снижается с увеличением срока гестации.
• Фибринолитическая активность при беременности снижается, оставаясь низкой в родах ив послеродовый период.

Из важных изменений, происходящих в системе гемостаза у здоровых женщин, необходимо отметить рост концентрации D-димера по мере увеличения сроков беременности.

Таким образом, при беременности наблюдаются физиологические изменения системы гемостаза в сторону гиперкоагуляци.

Какие лабораторные параметры позволяют оценить систему гемостаза при беременности?

Большинство специалистов сходится во мнении, что оценку гемостаза обязательно проводить на разных сроках беременности, начиная с момента первичного обследования.

Для оценки гемостаза исследуется уровень нескольких показателей, каждый из которых играет важное значение в функционировании системы свертывания крови.

Минимальное обследование гемостаза включает в себя определение следующих параметров:

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время. В некоторых лабораториях этот показатель называют АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время). АЧТВ — это время, необходимое для сворачивания плазмы крови после добавления к ней кальция, фосфолипидов и каолина.

Укорочение АЧТВ говорит об ускорении свертывания и увеличении вероятности развития ДВС-синдрома, а также о возможном наличии антифосфолипидного синдрома или недостаточности факторов свертывания.

Удлинение АЧТВ характерно для недостаточной коагуляционной способности крови и риске кровотечений во время родов или в послеродовой период.

Протромбиновое время — показатель гемостаза, показывающий, сколько времени нужно для свертывания плазмы крови при добавлении к ней кальция и тканевого фактора. Отражает внешний путь свертывания.

Укорочение протромбинового времени характерно для ДВС-синдрома.

Удлинение может говорить об увеличении вероятности послеродового кровотечения вследствие дефицита ряда факторов свертывания, заболеваний печени, недостаточности витамина К и некоторых других состояний и заболеваний.

В различных лабораториях протромбиновое время может быть представлено тремя способами:

1. Протромбиновый индекс, представляющий собой отношение данного результата протромбинового времени к результату нормальной плазмы крови.
2. Протромбин по Квику, который отражает уровень различных факторов свертывания в процентах.
3. МНО, или INR — международное нормализованное отношение, показатель, отражающий сравнение свертывания крови исследуемого образца со свертыванием стандартизированной крови в норме.

Фибриноген — белок, из которого образуется фибрин, участвующий в формировании красного тромба.

Снижение содержания этого белка наблюдается при ДВС-синдроме, патологии печени.

Повышение уровня фибриногена во время беременности — вариант нормы. Также следует определять количество тромбоцитов в крови для исключения тромбоцитопатий.

D-димер — это продукт распада фибрина, небольшой фрагмент белка, присутствующий в крови после разрушения тромба. То есть его повышение говорит об активном процессе тромбообразования. В то же время этот показатель физиологически повышается при беременности.

Однако для того, чтобы подтвердить, что у пациента развился тромбоз, только измерения уровня D-димера недостаточно. Для подтверждения диагноза следует провести дополнительные инструментальные методы исследования (ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, КТангиография) и оценить наличие клинических признаков заболевания.

При подозрении на наличие антифосфолипидного синдрома (АФС) врачи могут определять наличие волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновых антител и антител к β2-гликопротеину 1 .

Также в некоторых случаях врачи могут предполагать наличие наследственной тромбофилии (генетически обусловленной способности организма к формированию тромбов). С более подробной информацией о наследственных тромбофилиях вы можете ознакомиться в соответствующем разделе.

Что показывает анализ крови на тромбоциты?

Тромбоциты – это бесцветные форменные элементы крови, отвечающие за свертываемость (гемостаз) крови и регенерацию поврежденных сосудов. Отклонения от нормальных значений тромбоцитов в крови могут сигнализировать о таких серьезных заболеваниях, как тромбоз, атеросклероз, рак, астма, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда и многих других. Для оценки состояния тромбоцитов используется не только показатель их количества в плазме крови, но также время ее свертываемости. В данной статье подробно рассмотрим все виды анализов на тромбоциты.

Что означает показатель «тромбоциты» в анализе крови?

Тромбоциты – небольшие клетки крови размером 2–4 мкм. Их название произошло от греческих слов «сгусток» и «клетка», что довольно хорошо описывает их способность к формированию тромбов. Эти элементы крови обладают сферической формой, не имеют ядра и цвета, образуются в клетках красного костного мозга. Основная функция тромбоцитов – поддержание работы кровеносных сосудов. В организме человека тромбоциты «ответственны» за следующие процессы:

• Первичное (физическое) закупоривание сосудов в местах их повреждения для предотвращения кровопотери – форпост и первая линия обороны, организуемая тромбоцитами в деле сохранения жидкого состояния крови в пределах вен, артерий, капилляров. Достигается это в процессе многочисленных взаимодействий компонентов стенки сосуда, клеток крови и плазматических факторов свертывания, содержащихся во внешнем слое тромбоцита.
• Плазменное свертывание (формирование постоянной тромбоцитарной пробки) начинается в результате выделения фосфолипидов (гликопротеинов) из мембраны тромбоцита и а-гранул с 22 активными компонентами: высокомолекулярными белками, ионами кальция и низкомолекулярными органическими веществами – они запускают процесс свертываемости крови, являясь его факторами. Наряду с внутренними тромбоцитарными факторами свертываемости известно также 12 плазменных (содержащихся в плазме крови). Все они взаимосвязаны и образуют сложную последовательную цепочку, каскад биохимических реакций, приводящий к образованию плотного фибринового сгустка, его уплотнению, а после заживления раны – рассасыванию.
• Регенерация и ангиотрофическая функция . Отдавая часть своей поверхности на «заплатки», тромбоцит обеспечивает питание клеток сосудистой стенки (эндотелиоцитов), поддерживая структуры и функции микрокапилляров. Это происходит за счет поглощения тромбоцитов эндотелиоцитами. Разрушаясь, тромбоцит высвобождает другие «факторы» – факторы роста: VEGF, EGF, PDGF, TGF-β, FGF и прочие, отвечающие за восстановление и деление клеток. Ежедневно эндотелий (внутренний защитный слой сосудов, состоящий из эндотелиоцитов) поглощает примерно 35 г/л тромбоцитов.

Другими, вспомогательными, функциями тромбоцитов являются транспортная (процесс переноса гормонов и ферментов) и фагоцитарная (уничтожение вирусов и антигенов).

Тромбоциты живут недолго – порядка 7–10 суток – и постоянно обновляются. Их уровень свидетельствует об интенсивности процессов кроветворения в организме. Нормальная концентрация тромбоцитов у здорового человека – 150 000–300 000 клеток на микролитр (или 150–300 × 103 клеток/ мкл). Иногда в анализе крови уровень тромбоцитов может отражаться в единицах на литр и записываться как 150–300 × 109 клеток/л. В общем анализе крови данный показатель обозначается аббревиатурой PLT.

Анализы крови на тромбоциты и свертываемость

Прежде всего необходимо знать, что такого вида исследования, как «анализ на тромбоциты», не существует. Уровень, функции и состояние тромбоцитов оцениваются в совокупности на основе нескольких исследований, основным из которых является общий (клинический) анализ крови.

Общий анализ крови на тромбоциты

В общем анализе крови уровень тромбоцитов (PLT) является одним из обязательных показателей. Наряду с этим измеряется тромбокрит – доля объема цельной крови, занимаемая тромбоцитами. Данный показатель обозначается PCT. В клиническом анализе крови норма тромбоцитов составляет 180–320×109, норма тромбокрита измеряется в процентах и составляет 0,1–0,4%. Общий анализ крови назначается при большинстве заболеваний в первую очередь, так как содержит в себе множество важнейших базовых показателей здоровья человека. Данный анализ позволяет выявить воспалительные процессы в организме, различные заболевания крови и процесса кроветворения, состояние иммунной системы и аллергические реакции. Кровь забирается с помощью шприца из безымянного пальца или из вены, как правило, натощак, в утреннее время.

Анализы крови на свертываемость (агрегация тромбоцитов)

Исследование по Ли-Уайту (или время свертывания крови по Ли-Уайту) . Свертываемость крови – одна из важнейших характеристик, которая свидетельствует о способности тромбоцитов к агрегации (созданию сгустков). Метод Ли-Уайта – простейший тест для оценки скорости свертывании крови. Проводится следующим образом: в две пробирки помещается по 1 мл венозной крови, включается секундомер. Пробирки ставят на «водяную баню» при температуре 37 градусов. Каждые 30 секунд пробирки наклоняются, а «несвернутая» кровь растекается по стенкам. После того как кровь перестает растекаться (она полностью свернулась), определяется среднее значение времени свертывания крови в каждой из пробирок. Данный тест проводится далеко не во всех лабораториях из-за высокой вероятности ошибки. На результаты влияет множество факторов, например: комнатная температура, объем крови, неправильный наклон пробирок и т.д.

Особенность данного исследования – в необходимости проводить его сразу после взятия биоматериала (в течение нескольких минут), то есть «у постели больного». Поэтому ни одна независимая лаборатория на сегодняшний день не может гарантировать качественных результатов в условиях удаленного доступа лаборатории.

Анализ по Сухареву . Анализ свертываемости крови по Сухареву – простой метод исследования капиллярной крови. Тест проводится аналогично методу Ли-Уайта, только кровь помещается не в пробирку, а в специальный капилляр аппарата Панченкова. Нормальное время свертываемости для данного исследования – 2–5 минут. Однако данный анализ имеет те же недостатки, что и тест по Ли-Уайту, и по этой же причине не проводится в большинстве лабораторий.

Коагулограмма . В современных лабораториях для оценки свертываемости крови проводятся более надежные, достоверные и актуальные виды исследования. В их число входят следующие тесты:

• Скрининговый текст АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время): свертываемость измеряется с помощью добавления каолин-кефалиновой смеси и CaCl2 к бестромбоцитарной цитратной плазме.
• Исследование протромбина , или протромбинового времени, – коагуляционный тест, в котором время свертываемости измеряется с помощью добавления в плазму крови смеси тканевого тромбопластина и ионов кальция.
• Тест на фибриноген – в данном исследовании измеряется количество специального белка фибриногена, который является предшественником фибрина. Фибрин, в свою очередь, составляет основу сгустка при свертывании крови. Превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина является заключительным этапом образования сгустка.
• Определение тромбинового времени – время, в течение которого происходит превращение фибриногена в фибрин после добавления в кровь тромбина и кальция.
• Анализ плазминогена . Последний – «предтеча» плазмина, основного фермента фибринолиза, который инициирует лизис фибриновых сгустков (тромбов), одновременно затормаживая процесс свертывания крови в случае повреждения сосудов.

Отметим еще раз, что основным анализом для оценки состояния тромбоцитов является общий (клинический) анализ крови с коагулограммой. В коагулограмму, как правило, входит следующий набор тестов: протромбиновое время, фибриноген, АЧВТ, тромбиновое время. Данный набор позволяет получить полноценную картину свертывающей системы крови.

Расшифровка результатов

Уровень тромбоцитов в анализе крови является крайне важным показателем. Существенное отклонение количества тромбоцитов от нормы может свидетельствовать о наличии серьезных патологий. Недостаток данного вида клеток является крайне опасным состоянием, так как сосуды становятся более хрупкими, теряют свою защиту и могут повреждаться даже от резких движений, что приводит к постоянным кровотечениям.

Норма уровня тромбоцитов в крови

Приведем показатели нормального содержания тромбоцитов для разных возрастных категорий:

Концентрация тромбоцитов, тыс./мкл (103 клеток/мкл)

Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоцитарная формула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при выявлении патологических изменений)

Клинический (общий) анализ крови – это развернутое исследование качественного и количественного состава крови, в ходе которого дается характеристика эритроцитов и их специфических показателей (MCV, MCH, MCHC, RDW), лейкоцитов и их разновидностей в процентном соотношении (лейкоцитарная формула) и тромбоцитов, а также определяется скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Используется для диагностики и контроля лечения многих заболеваний.

Общий анализ крови, ОАК.

Синонимы английские

Complete blood count (CBC) with differential, Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR), ОАК

SLS(натрий лаурил сульфат)-метод + метод капиллярной фотометрии (венозная кровь).

*10^9/л – 10 в ст. 9/л;

*10^12/л – 10 в ст. 12/л;

г/л – грамм на литр;

мм/ч. – миллиметр в час.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную, капиллярную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Исключить из рациона алкоголь за 24 часа до исследования.
• Не принимать пищу в течение 8 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоцитарная формула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при выявлении патологических изменений) – это один из наиболее часто выполняемых анализов в медицинской практике. Сегодня это исследование автоматизировано и позволяет получить подробную информацию о количестве и качестве клеток крови: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. С практической точки зрения врачу в первую очередь следует сосредоточить свое внимание на следующих показателях этого анализа:

1. Hb (hemoglobin) – гемоглобин;
2. MCV (mean corpuscular volume) – средний объем эритроцита;
3. RDW (RBC distribution width) – распределение эритроцитов по объему;
4. Общее количество эритроцитов;
5. Общее количество тромбоцитов;
6. Общее количество лейкоцитов;
7. Лейкоцитарная формула – процентное соотношение разных лейкоцитов: нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов;
8. Скорость оседания эритроцитов, СОЭ. Показатель СОЭ зависит от соотношения белковых фракций крови и количества эритроцитов.

Определение показателей клинического анализа крови позволяет диагностировать такие состояния, как анемия/полицитемия, тромбоцитопения/тромбоцитоз и лейкопения/лейкоцитоз, которые могут как являться симптомами какого-либо заболевания, так и выступать в качестве самостоятельных патологий.

При интерпретации анализа следует учитывать следующие особенности:

• У 5 % здоровых людей показатели анализа крови отклоняются от принятых референсных значений (границ нормы). С другой стороны, у пациента может быть выявлено значительное отклонение от его обычных показателей, которые при этом сохраняются в пределах принятых норм. По этой причине результаты теста должны интерпретироваться в контексте индивидуальных обычных показателей каждого конкретного человека.
• Показатели крови зависят от расы и пола. Так, у женщин количество и качественные характеристики эритроцитов ниже, а количество тромбоцитов выше, чем у мужчин. Для сравнения: нормы у мужчин – Hb 12,7-17,0 г/дл, эритроциты 4,0-5,6×10 12 /л, тромбоциты 143-332×10 9 /л, нормы у женщин – Hb 11,6-15,6 г/дл, эритроциты 3,8-5,2×10 12 /л, тромбоциты 169-358×10 9 /л. Кроме того, гемоглобин, нейтрофилы и тромбоциты ниже у темнокожих людей, чем у людей белой расы.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики и контроля лечения многих заболеваний.

Когда назначается исследование?

• Во время профилактического осмотра;
• при наличии у пациента жалоб или симптомов какого-либо заболевания.

Что означают результаты?

Расшифровка результатов анализа: таблицы нормы для детей и взрослых (р еференсные значения)