Депрессия сегмента ST причины возможные заболевания и особенности лечения

Депрессия сегмента ST причины возможные заболевания и особенности лечения

Новости

Клинико – диагностическая значимость нагрузочного тестирования при ишемической болезни сердца

И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, К.В. Соловьева

ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава», г. Пенза

Ежегодно в мире от сердечно – сосудистых заболеваний (ССЗ) умирают более 17 млн человек, из них, по данным ВОЗ, от ИБС – более 7 млн, с возможным приростом к 2020 г . до 11 млн человек. ССЗ играют решающую роль и в эволюции общей смертности в России, составляя около 56% смертности от всех причин, из них более половины приходится на смертность от ИБС.

По данным ГНИЦ профилактической медицины, в Российской Федерации почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, патофизиологическим обоснованием которой является не­соответствие между потребностями миокарда в кислороде и воз­можностями в обеспечении потребностей вследствие ограниче­ния коронарного кровотока: остро возникшего или хронического. Одной из наиболее частых форм ИБС является стабильная стено­кардия напряжения, частота в популяции составляет около 5-7%, однако, принимая во внимание распространенность коронарного атеросклероза, протекающего бессимптомно, можно говорить о стабильной стенокардии лишь как верхушке айсберга.

На протяжении нескольких десятилетий ИБС может протекать бессимптомно до тех пор, пока степень стеноза артерии не пре­высит компенсаторных возможностей коронарного кровообра­щения при увеличении потребностей миокарда в кислороде. При экспериментальных исследованиях было установлено, что умень­шение диаметра просвета меньше 50-60% будет лишь снижать кровоток, а в покое кровоток не нарушается до возникновения 80-90% стеноза. Однако в клинических условиях ситуация гораздо сложнее, возникновение ишемии миокарда возможно вследствие физических или психологических нагрузок, но у больных ИБС за­болевание может протекать бессимптомно или иметь стертую, атипичную симптоматику. Важно помнить, что в популяции только около 40-50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50-60% случаев заболевание остается нераспознанным. И со стенокарди­ей, как с заболеванием, приходится встречаться врачам всех спе­циальностей, а не только кардиологам и терапевтам.

На протяжении многих лет золотым стандартом в диагности­ке ИБС является коронарная ангиография (КАГ). В повседневной практике КАГ проводят с целью верификации диагноза ИБС в не­ясных случаях, определения тактики реваскуляризации миокарда при неэффективности медикаментозного лечения ИБС и высоком риске сердечно-сосудистых осложнений. Существенным пораже­нием считается сужение коронарной артерии более чем на 70%, как пограничное рассматривается сужение на 50-70%. Гемодинамически незначимым считается сужение менее чем на 50%. Про­гностическая роль стенозов в проксимальных отделах коронар­ных артерий выше, чем стенозов в дистальных участках. При ре­шении вопроса о проведении КАГ, с одной стороны, необходимо взвешивать значение предполагаемых результатов исследования, то есть информации о состоянии коронарного русла; с другой сто­роны, учитывать факторы риска, связанные с самой методикой, токсичностью контрастного вещества и состоянием больного.

Поскольку атеросклеротическое поражение венечных арте­рий является патоморфологической основой формирования ИБС, проблема точной неинвазивной диагностики сводится к проблеме эффективного распознавания ишемии миокарда. Широкое рас­пространение в клинической практике за несколько десятилетий получило нагрузочное тестирование у больных с кардиологией. Ин­терпретация результата нагрузочного теста включает в себя оцен­ку нескольких параметров: субъективных симптомов, мощности и объема выполненной работы, гемодинамических реакций (изме­нения АД и ЧСС) и изменений ЭКГ. Электрокардиографическими критериями ишемической депрессии ST сегмента считают:

1. Горизонтальное или косой исходящее снижение сегмента ST на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки со­единения ( J )

2.Медленное косовосходящее снижение (депрессия) сегмента ST на 1,5 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки со­единения ( J ).

3.Подъем сегмента ST на 1,0 мм и более от исходного уровня на протяжении 80 мс от точки соединения ( J ).

Причинами смещения сегмента ST (помимо ишемии миокарда) могут быть: синдром преждевременного возбуждения желудоч­ков; синдром ранней реполяризации желудочков; влияние симпа­тической нервной системы; гипертрофия и дисфункция ЛЖ; элек­тролитные нарушения, недостаток гемоглобина (при анемиях); прием некоторых лекарственных препаратов (дигиталис, хинидин, мочегонные, заместительная гормональная терапия и др.).

Диагностическая ценность пробы с нагрузкой определяется ее чувствительностью (способность метода давать наименьшее число ложноотрицательных результатов) и специфичностью (спо­собность метода давать меньшее число ложноположительных результатов), что зависит от контингента обследуемых больных, от интенсивности нагрузки и критериев оценки изменений ЭКГ во время нагрузки. Чувствительность проб с дозированной физи­ческой нагрузкой, проводимых с целью диагностики коронарной недостаточности колеблется от 62 до 80%, специфичность — от 83 до 96%.

Прогностическая значимость и сами результаты применения нагрузочного теста зависят от распространенности заболевания (высокой или низкой) в конкретной группе населения с учетом пола, возраста, наличия типичных клинических симптомов и фак­торов риска ИБС. Проба с физической нагрузкой позволяет полу­чить значительно больше полезной информации по сравнению с клиническими данными лишь в группах больных с типичной и вероятной стенокардией, особенно у мужчин. Наличие неспец­ифических изменений на ЭКГ в покое повышает вероятность по­лучения ложноположительных результатов нагрузочной пробы.

Под ложноположительным результатом понимают появление на ЭКГ признаков ишемии миокарда во время или после пробы с физической нагрузкой при неизмененных по данным коронарографии венечных артериях сердца. Следует помнить, что под ложноположительной пробой понимают не ошибочную трактов­ку заключения, а ту клиническую ситуацию, при которой имеются признаки «ишемии миокарда».

Полностью исключить наличие у пациента атипичной ИБС по­зволит только длительное наблюдение с проведением повторных обследований или коронарография, которая может быть устано­вить истинное состояние коронарного кровотока.

Цель собственного исследования состояла в выделении клини­ческих, анамнестических и электрокардиографических показате­лей, повышающих вероятность диагностики ишемической болез­ни сердца при нагрузочном тестировании.

Тест с физической нагрузкой выполняли на велоэргометре по протоколу R . Bruce с непрерывной, ступенчато возрастающей на­грузкой (начальная ступень нагрузки подбиралась индивидуально, длительность каждой ступени 3 мин) до достижения общеприня­тых критериев прекращения нагрузки.

Для исключения влияния медикаментозных препаратов на результаты исследования отменяли нитраты пролонгирован­ного действия — за 24 ч до проведения пробы, другие лекар­ственные средства (сердечные гликозиды, антагонисты кальция, b -блокаторы, мочегонные) за 48 ч до исследования.

Велоэргометрия проводилась при постоянном визуальном на­блюдении за ЭКГ, но до обследования, в конце каждого 3-минут­ного периода, на высоте нагрузки, а также ежеминутно в течение восстановительного периода производились регистрация ЭКГ в 12 отведениях и измерение артериального давления.

Для контроля болевого приступа и предотвращения возмож­ных осложнений при проведении пробы использовали классификацию интенсивности болевого синдрома, разработанную G. Bord (1970) и адаптированную Метелицей В.И. и соавт. (1988):

один балл (+) — слабая боль за грудиной, не требующая пре­кращения нагрузки;

два балла (++) — выраженная боль за грудиной, требующая прекращения или уменьшения нагрузки;

три балла (+++) — сильная боль за грудиной, требующая при­ёма нитроглицерина и прекращения физической нагрузки.

В анализ включены протоколы велоэргометрии и карты больных, которым в течение последующего периода наблюдения (до б месяцев) выполнена коронарная ангиография. Все пациенты, допущенные в ис­следование, были мужчины (п = 62) в возрасте более 45 лет (средний возраст — 54,6 ± 6,2 лет). По характеру поражения магистральных ко­ронарных артерий у исследуемых больных были выделены группы: с интактными артериями, 1-сосудистое поражение, 2-сосудистое пора­жение, 3-сосудистое поражение. Результаты анализа клинико-анамнестических показателей и параметров нагрузочного тестирования в за­висимости от особенностей изменений венечных артерий по данным коронарной ангиографии представлены в таблице.

У 53 (88,3%) больных отмечено по данным анамнеза и расспро­са наличие синдрома стенокардии или его эквивалента. 38 паци­ентов указывали на характерный болевой синдром (в виде за грудинной сжимающей боли), у 9 — стенокардия напряжения атипич­ной локализации (левое плечо, левое предплечье и кисть, нижняя челюсть), 16 пациентов описывали при физической активности появление одышки/чувства нехватки воздуха. Во время нагрузоч­ного тестирования из 62 больных, вошедших в исследование, по­явление болевого синдрома отметили у 45 (72,6%) пациентов, у 17 (27,4%) нагрузка была прекращена из-за ишемической депрессии сегмента ST при отсутствии болевых проявлений.

Значимость клинико-анамнестических и электрокардиографических по­казателей в оценке риска ИБС

Наличие атеросклеротических изменений венечных артерий по данным коронарной ангиографии

Лечение больных с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе

Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в Украине достигла чрезвычайно широких масштабов. Количество больных, по данным статистики последних лет, составляет 47,8% населения страны: 43,2% из них – это пациенты с артериальной гипертензией (АГ); 32,1% – с ишемической болезнью сердца (ИБС) и 12,7% – с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ). При такой распространенности ССЗ становятся причиной 62,5% всех случаев смерти (ИБС – 40,9%, ЦВЗ – 13,6%), что является худшим показателем в Европе.
В сложившейся ситуации улучшение качества лечения ССЗ – одна из приоритетных задач. В первую очередь это касается догоспитального этапа, так как от правильных действий врача в этот период в значительной мере зависит дальнейшая судьба пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), АГ, нарушениями ритма сердца.
В настоящее время доказано, что атеросклероз – это заболевание с фазами стабильного течения и обострений. Периодом обострения хронической ишемической болезни сердца называют острый коронарный синдром. Этот термин объединяет такие клинические состояния, как инфаркт миокарда (ИМ), нестабильная стенокардия (НС) и внезапная сердечная смерть. Появление термина ОКС связано с тем, что хотя ИМ и НС имеют разные клинические проявления, однако у них одинаковый патофизиологический механизм: разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с разной степенью тромбоза, вазоконстрикции и дистальной эмболизации коронарных сосудов. По современным представлениям, основными факторами, которые приводят к дестабилизации атеросклеротической бляшки, являются системное и местное воспаление. В свою очередь, агенты, способствующие развитию воспаления, весьма разнообразны: инфекции, оксидантный стресс, гемодинамические нарушения (гипертензивный криз), системные иммунные реакции и т. д. Наполненное липидами ядро бляшки, которое раскрывается после ее разрыва, высокотромбогенно. Это приводит к запуску каскада реакций: адгезии тромбоцитов на поврежденной поверхности, активации тромбоцитов и свертывающей системы крови, секреции серотонина и тромбоксана А2, агрегации тромбоцитов. Развитию острого тромбоза в пораженном атеросклеротическим процессом венечном сосуде может способствовать не только разрыв бляшки, но и повышенная свертываемость крови, которая чаще отмечается у курильщиков, у женщин, пользующихся оральными контрацептивами, у молодых пациентов, перенесших ИМ.
Торможение естественной активации плазминогена индуцирует гиперкоагуляцию и может привести к развитию обширного ИМ даже при ангиографически малоизмененных артериях. Активация плазминогена подвержена циркадным ритмам со спадом в ранние утренние часы, когда вероятность ИМ, внезапной смерти и инсульта наибольшая.
Если тромб не полностью перекрывает просвет сосуда, развивается клиническая картина НС. В том случае, когда тромб в венечном сосуде вызывает полную его окклюзию, возникает ИМ, особенно при отсутствии развитого коллатерального кровообращения, что чаще имеет место у молодых пациентов. Это может произойти и при гемодинамически незначимом коронарном стенозе.
На основании изменений на ЭКГ различают две основные формы ОКС: с подъемом и без подъема сегмента ST.
У пациентов с элевацией сегмента ST, как правило, имеется трансмуральная ишемия миокарда, обусловленная полной окклюзией коронарной артерии тромбом, развивается обширный некроз. У пациентов с депрессией сегмента ST возникает ишемия, которая может сформировать или не сформировать некроз, поскольку коронарный кровоток частично сохранен. Инфаркт у этих пациентов развивается без появления на ЭКГ зубца Q (ИМ без зубца Q). В случае быстрой нормализации ЭКГ и отсутствия повышения уровня маркеров некроза миокарда ставится диагноз НС.
Выделение двух форм ОКС связано также с различным прогнозом и лечебной тактикой у этих групп пациентов.

Формы ОКС
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST или остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса
Стойкие подъемы сегмента ST свидетельствуют об острой полной окклюзии коронарной артерии, возможно, в проксимальном отделе. Поскольку риску повреждения подвергается большая площадь миокарда левого желудочка, прогноз у этих пациентов наиболее тяжелый. Целью лечения в данной ситуации является быстрое восстановление проходимости сосуда. Для этого используют тромболитические препараты (при отсутствии противопоказаний) или чрескожную ангиопластику.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
При этом варианте изменения на ЭКГ характеризуются стойкой или преходящей депрессией сегмента ST, инверсией, сглаженностью или псевдонормализацией зубца Т. В некоторых случаях ЭКГ в первые часы бывает нормальной, и тактика ведения таких больных заключается в устранении болевого синдрома и ишемии миокарда с использованием аспирина, гепарина, β-блокаторов, нитратов. Тромболитическая терапия неэффективна и может даже ухудшить прогноз у пациентов.
Диагноз ОКС на догоспитальном этапе базируется на клинических проявлениях (ангинозный статус) и ЭКГ-диагностике.

Ангинозный статус

ОКС с подъемом сегмента ST
Диагностика проводится на основании наличия ангинозной боли в грудной клетке в течение 20 минут и более, которая не купируется нитроглицерином и иррадиирует в шею, нижнюю челюсть, левую руку. У лиц пожилого возраста в клинической картине может преобладать не болевой синдром, а слабость, одышка, потеря сознания, артериальная гипотензия, нарушения ритма сердца, явления острой сердечной недостаточности.

ОКС без подъема сегмента ST
Клиническими проявлениями ангинозного приступа у пациентов с этим вариантом ОКС могут быть стенокардия покоя продолжительностью более
20 минут, впервые возникшая стенокардия напряжения ІІІ функционального класса, прогрессирующая стенокардия (учащение приступов, увеличение их длительности, снижение толерантности к физической нагрузке).
Острый коронарный синдром может иметь атипичное клиническое течение. Атипичные проявления: боль в эпигастрии с тошнотой и рвотой, колющая боль в грудной клетке, болевой синдром с признаками, характерными для поражения плевры, нарастание одышки.
В этих случаях правильной диагностике способствуют указания о наличии в анамнезе ИБС и изменения на ЭКГ.

ЭКГ-диагностика
ЭКГ – основной метод оценки больных с ОКС, на основании которого строится прогноз и выбирается лечебная тактика.

ОКС с подъемом сегмента ST
• Элевация сегмента ST ≥ 0,2 мВ в отведениях V1-V3 или ≥ 0,1 мВ в других отведениях.
• Наличие любого зубца Q в отведениях V1-V3 или зубца Q ≥ 0,03 с в отведениях I, avL, avF, V4-V6.
• Остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса.

ОКС без подъема сегмента ST
ЭКГ-признаки этого варианта ОКС – депрессия сегмента ST и изменения зубца Т. Вероятность этого синдрома наиболее велика при сочетании клинической картины с депрессией сегмента ST, превышающей 1 мм в двух смежных отведениях с преобладающим зубцом R или более. Нормальная ЭКГ у больных с симптомами, характерными для ОКС, не исключают его наличия. При этом необходимо исключить другие возможные причины жалоб пациента.

Лечение больных ОКС
Результаты лечения ОКС во многом зависят от правильных действий врача на догоспитальном этапе. Главная задача врача скорой помощи – эффективное купирование болевого синдрома и возможно раннее проведение реперфузионной терапии.

Алгоритм лечения больных с ОКС
• Нитроглицерин сублингвально (0,4 мг) или аэрозоль нитроглицерина каждые пять минут. После приема трех доз при сохраняющейся боли в грудной клетке и систолическом АД не ниже 90 мм рт. ст. необходимо решить вопрос о назначении нитроглицерина внутривенно в виде инфузии.
• Препаратом выбора для купирования болевого синдрома является морфина сульфат по 10 мг внутривенно струйно на физиологическом растворе натрия хлорида.
• Раннее назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 160-325 мг (разжевать). Больным, принимавшим ранее аспирин, можно назначить клопидогрель по 300 мг с последующим применением в дозе 75 мг/сут.
• Незамедлительное назначение β-блокаторов рекомендовано всем больным, если нет противопоказаний к их применению (атриовентрикулярные блокады, бронхиальная астма в анамнезе, острая левожелудочковая недостаточность). Лечение необходимо начинать с короткодействующих препаратов: пропранолол в дозе 20-40 мг или метропролол (эгилок) по 25-50 мг внутрь или сублингвально.
• Устранение факторов, которые повышают нагрузку на миокард и способствуют усилению ишемии: АГ, нарушения ритма сердца.
Дальнейшая тактика оказания помощи больным с ОКС, как уже говорилось, определяется особенностями ЭКГ-картины.
Пациентам с клиническими признаками ОКС со стойкой элевацией сегмента ST или острой блокадой левой ножки пучка Гиса при отсутствии противопоказаний необходимо восстановить проходимость коронарной артерии с помощью тромболитической терапии или первичной чрескожной ангиопластики.
При возможности тромболитическую терапию (ТЛТ) рекомендуется проводить на догоспитальном этапе. Если ТЛТ удается выполнить в первые 2 часа после возникновения симптомов заболевания (особенно в течение первого часа), это может остановить развитие ИМ и значительно уменьшить летальность. ТЛТ не проводят, если от момента ангинозного приступа прошло более 12 часов, за исключением, когда приступы ишемии продолжаются (боль, подъемы сегмента ST).

Абсолютные противопоказания к проведению ТЛТ
• Любое внутричерепное кровотечение в анамнезе.
• Ишемический инсульт в течение последних трех месяцев.
• Структурные поражения сосудов мозга.
• Злокачественное новообразование головного мозга.
• Закрытая черепно-мозговая травма или травма лица в последние три месяца.
• Расслаивающая аневризма аорты.
• Желудочно-кишечное кровотечение на протяжении последнего месяца.
• Патология системы свертывания крови со склонностью к кровотечению.

Относительные противопоказания к проведению ТЛТ
• Рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД более 180 мм рт. ст.).
• Ишемический инсульт в анамнезе (давность более трех месяцев).
• Травматичная или длительная (более 10 минут) сердечно-легочная реанимация.
• Большая хирургическая операция (до трех недель).
• Пункция сосуда, который нельзя прижать.
• Пептическая язва в стадии обострения.
• Терапия антикоагулянтами.
При отсутствии условий для проведения ТЛТ, а также у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ показано назначение антикоагулянтов: гепарин 5000 Ед внутривенно струйно или низкомолекулярный гепарин – эноксапарин 0,3 мл внутривенно струйно с последующим продолжением лечения в условиях стационара.

Литература
1. Лікування гострого інфаркту міокарда у пацієнтів з елевацією сегмента ST в дебюті захворювання: головні положення рекомендацій робочої групи Європейського кардіологічного товариства, 2003 // Серце і судини. – 2003. – № 2. – С. 16-27.
2. Лікування інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST: рекомендації Американського кардіологічного коледжу і Американської асоціації кардіологів // Серце і судини. – 2005. – № 2 (10). – С. 19-26.
3. Долженко М.Н. Европейские рекомендации по диагностике и лечению острого коронарного синдрома // Терапия. – 2006. – № 2. – С. 5-13.
4. Раптова кардіальна смерть: фактори ризику та профілактика / Рекомендації Українського наукового товариства кардіологів. – К., 2003. – 75 с.
5. Серцево-судинні захворювання: класифікація, схеми діагностики та лікування / За редакцією професорів В.М. Коваленка, М.І. Лутая. – К., 2003. – 77 с.

Основные положения рекомендаций Европейского общества кардиологов по ведению больных острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тромбоз, эмболия, атеросклероз, эрозия, инфаркт, абциксимаб, тирофибан, эптифибатид

На практике ОКС принято делить на две группы: больных, с сохраняющимся дискомфортом в грудной клетке и наличием стойких подъемов сегмента SТ, или впервые выявленной блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), и пациентов, с продолжающимися болями и прочими изменениями ЭКГ, подозрительными в отношении острой ишемии миокарда. Это могут быть стойкая или транзиторная депрессия сегмента ST, инверсия или уплощение зубцов Т, псевдонормализация зубцов Т, возможны также неспецифичные изменения или нормальная ЭКГ. В эту же группу можно отнести пациентов без болей, но с ишемическими изменениями на ЭКГ (немая ишемия).

Настоящие рекомендации рассматривают лишь ОКС без стойких подъемов сегмента ST. В европейских странах ОКС ежегодно обусловливают большое число госпитализаций, по данным EuroHeart Survey в 2000-2001 гг. 6-месячная летальность при ОКС без подъема сегмента ST составляла 12%.

Диагностика

Клиническая картина. Традиционно выделяют несколько клинических вариантов: длительные (> 20 мин.) ангинозные боли в покое, впервые возникшая тяжелая стенокардия (III класс по классификации Канадского кардиоваскулярного общества), или недавняя дестабилизация ранее стабильной стенокардии с прогрессированием до как минимум III класса (прогрессирующая стенокардия). У 80% больных отмечается длительный болевой синдром, а впервые возникшая или прогрессирующая стенокардии имеются лишь в 20% случаев. Классические признаки типичной стенокардии широко известны и не рассматриваются настоящими рекомендациями. Тем не менее, нередко встречаются атипичные проявления острых коронарных синдромов, особенно у молодых (20-45 лет) и пожилых (>75 лет) пациентов, больных с сахарным диабетом и женщин. Атипичные варианты нестабильной стенокардии включают болевой синдром, который возникает преимущественно в покое, боли в эпигастрии, недавно возникшие диспептические явления, прокалывающие боли в грудной клетке, плевритоподобные боли, прогрессирующую одышку. В многоцентровом исследовании болей в грудной клетке острая ишемия миокарда была выявлена у 22% больных с острыми или прокалывающими болями, 13% больных с плевритоподобными болями и 7% пациентов с полностью воспроизводимом при пальпации болевым синдромом. Кроме того, при первом обращении может не распознаваться вариантная стенокардия, также относящаяся к нестабильной.

Физическое исследование: Данные физического исследования чаще всего неспецифичны. Обследование необходимо для исключения экстракардиальных причин болей, патологии сердца неишемического характера (перикардит, клапанные пороки), возможных экстракардиальных провоцирующих факторов, пневмоторакса и, наконец, с целью выявления признаков возможной нестабильности гемодинамики и дисфункции левого желудочка.

ЭКГ покоя является ключевым компонентом обследования больных с возможными ОКС. Изменения на ЭКГ могут также указывать на другие заболевания сердца, такие как перикардит, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) или кардиомиопатия. В идеале ЭКГ должна регистрироваться во время болей и после их купирования. При возможности полезно также сравнение с предыдущими записями, особенно при гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) или инфаркте миокарда (ИМ) в анамнезе. Патологические зубцы Q, свидетельствующие о перенесенном ранее ИМ, позволяют предположить наличие значимого коронарного атеросклероза, но не обязательно свидетельствуют о нестабильности в настоящий момент.

Наиболее достоверными ЭКГ-признаками нестабильности коронарного кровотока являются динамика сегмента ST и зубца Т. Депрессия сегмента ST >1 мм (0,1 мВ) в двух или более последовательных отведениях, в сочетании с соответствующей клиникой, в высшей степени характерна для ОКС, равно как и отрицательные зубцы Т (>1 мм) в отведениях с превалирующими зубцами R, хотя последний признак и менее специфичен. Глубокие симметричные отрицательные Т в передних грудных отведениях часто связаны со значимым стенозом проксимального отдела передней нисходящей артерии. Неспецифичные изменения сегмента ST и зубца Т ( на тему

ИБС (ишемическая болезнь сердца) — недостаточность кровоснабжения сердца.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — самая частая причина смерти людей в развитых странах. Россия не является здесь исключением. Причина ИБС — коронарный атеросклероз, то есть частичная или полная закупорка одной или нескольких коронарных артерий (артерий, обеспечивающих кровью само сердце) атеросклеротическими бляшками. Однако ИБС и коронарный атеросклероз — не синонимы. Для того, чтобы поставить диагноз ИБС необходимо доказать наличие ишемии миокарда с помощью методов функциональной диагностики.

Часто диагноз ИБС ставят необоснованно, особенно в пожилом возрасте. ИБС и пожилой возраст — это тоже не синонимы.

Существует несколько форм ИБС. Ниже будут рассмотрены самые частые из них — стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда. К другим формам ИБС относятся ишемическая кардиомиопатия, безболевая ишемия миокарда, микроциркуляторная стенокардия (кардиальный синдром X).

Факторы риска ИБС

Факторы риска ИБС — те же, что и вообще для атеросклероза. К ним относят артериальную гипертонию (стойкое повышение уровня артериального давления выше 140/90), сахарный диабет, курение, наследственность (инфаркт миокарда или внезапная смерть одного или обоих родителей в возрасте до 55 лет), малоподвижный образ жизни, ожирение, избыточный уровень холестерина крови. Важнейшая часть профилактики и лечения ИБС — воздействие на факторы риска.

Симптомы

Основное проявление ишемии миокарда — боль в груди. Выраженность боли может быть разной — от легкого дискомфорта, чувства давления, жжения в груди до сильнейшей боли при инфаркте миокарда. Боль или дискомфорт чаще всего возникают за грудиной, посередине грудной клетки, внутри нее. Боль нередко отдает в левую руку, под лопатку или вниз, в область солнечного сплетения. Могут болеть нижняя челюсть, плечо. В типичном случае приступ стенокардии вызывается физической (реже эмоциональной) нагрузкой, холодом, обильной едой — всем, что вызывает увеличение работы сердца. Боль служит проявлением того, что сердечной мышце не хватает кислорода: того кровотока, который обеспечивает суженная коронарная артерия, при нагрузке становится недостаточно.

В типичных случаях приступ устраняется (купируется) в покое сам по себе либо после приема нитроглицерина (или иных быстродействующих нитратов — в виде таблеток под язык или спрея). Надо иметь в виду, что нитроглицерин может вызывать головную боль и снижение артериального давления — это непосредственные проявления его действия. Самостоятельно более двух таблеток нитроглицерина принимать не следует: это чревато осложнениями.

Жалобы могут и отсутствовать (это так называемая безболевая ишемия миокарда), иногда первым проявлением ИБС становится инфаркт миокарда или внезапная смерть. В этой связи всем, у кого есть факторы риска атеросклероза и кто собирается заниматься физкультурой, необходимо пройти нагрузочный тест (см. ниже) — убедиться в том, что при нагрузке не возникает ишемии миокарда.

Перебои в работе сердца (экстрасистолы) сами по себе не являются признаком ИБС. Причина экстрасистол чаще всего так и остается невыясненной, и лечения экстрасистолия сама по себе не требует. Тем не менее у больных ИБС нередко встречается экстрасистолия при физической нагрузке: если провести нагрузочный тест, и убедиться, что при нагрузке экстрасистолия исчезает, то это говорит о доброкачественном ее характере, о том, что она не опасна для жизни.

Жалобы при ишемической кардиомиопатии характерны для сердечной недостаточности любого иного происхождения. Прежде всего это одышка, то есть чувство нехватки воздуха при нагрузке, а в тяжелых случаях и в покое.

Стенокардия напряжения

Стенокардию напряжения иначе называют стабильной стенокардией. Стенокардия считается стабильной, если в течение нескольких недель ее тяжесть остается постоянной. Тяжесть стабильной стенокардии может несколько меняться в зависимости от уровня активности пациента, от температуры окружающей среды.

Впервые возникшей называют стенокардию, возникшую несколько недель назад. Это пограничное состояние между стабильной и нестабильной стенокардией.

Тяжесть стенокардии напряжения характеризует ее функциональный класс: от первого (самого легкого), когда приступы возникают лишь на фоне выполнения тяжелой физической работы, до четвертого, самого тяжелого (приступы при незначительной физической нагрузки и даже в покое).

Диагностика

Электрокардиограмма (или эхокардиография) в покое НЕ ЯВЛЯЮТСЯ методами диагностики ИБС. Иногда эти методы, однако, позволяют диагностировать или выявить ИБС, например если удается обнаружить признаки перенесенного инфаркта миокарда, или если выполнять их на фоне болей в грудной клетки.

Также не служит методом диагностики ИБС холтеровский мониторинг (мониторирование ЭКГ), хотя этот метод и применяется с этой целью неоправданно широко. Депрессии сегмента ST, которые выявляют при холтеровском мониторинге ЭКГ, часто неспецифичны (то есть носят ложный характер), особенно у женщин. Холтеровский мониторинг лишь позволяет выявить

Главным методом диагностики ИБС являются нагрузочные пробы. Основные виды нагрузочных проб: ЭКГ-пробы с физической нагрузкой и стресс-эхокардиография, то есть проведение эхокардиографии во время физической нагрузки (или сразу после ее окончания) либо на фоне введения препаратов, повышающих работу сердца (например, добутамина). Сцинтиграфия миокарда (изотопное исследование сердца с нагрузкой) в России выполняется всего в нескольких центрах и практически малодоступна.

По результатам нагрузочных проб принимается решение, направлять ли пациента на коронарную ангиографию. Почти никогда не надо начинать обследование с коронарной ангиографии. Это лучший метод визуализировать (рассмотреть) поражения коронарных артерий (атеросклеротические бляшки), но оценить их функциональную значимость (вызывают ли они ишемию миокарда или нет) коронарная ангиография зачастую не может.

Лечение

Существует три главные возможности лечения стенокардии напряжения: медикаментозное, коронарное стентирование (ангиопластика с установкой стентов) и коронарное шунтирование. В любом случае лечение начинается с активного воздействия на факторы риска: с низкохолестериновой диеты, с отказа от курения, с нормализации артериального давления и т. д.

Каждый пациент, которому поставлен диагноз ИБС, должен в отсутствие противопоказаний принимать как минимум три препарата: бета-адреноблокатор (например, метопролол, бисопролол, надолол), антиагрегант (чаще всего — аспирин) и статин (например, аторвастатин, розувастатин).

Надо иметь в виду, что ни коронарное стентирование, ни коронарное шунтирование в целом не удлиняет жизнь. Есть лишь избранные группы пациентов, для которых это не верно. Так, шунтирование удлиняет жизнь у больных с поражением нескольких сосудов в сочетании с сахарным диабетом, при сильно сниженной общей сократительной функции сердца, при поражении проксимальных (начальных) отделов левой коронарной артерии.

Стентирование при стабильной стенокардии тоже имеет ограниченный набор жизненных показаний, и в целом служит улучшению качества жизни (то есть устранению симптомов), а не ее продолжительности. Надо иметь в виду, что стентированная артерия хоть и выглядит на снимках, как нормальная, на деле таковой не является. Стенты (расправленные металлические пружины) подвержены тромбозу и другим осложнениям. Поэтому после стентирования в течение длительного времени необходимо принимать не только аспирин, но и другой антиагрегант — клопидогрел, а это, в свою очередь, увеличивает риск кровотечений.

В любом случае решение о методе лечения надо принимать вместе с лечащим врачом, терапевтом или кардиологом, а не с ангиографистом и не с кардиохирургом — теми, кто выполняет стентирование или шунтирование.

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда

Эти два угрожающих жизни состояния вызваны тем, что в какой-то момент атеросклеротическая бляшка в коронарной артерии становится нестабильной (нарушается ее оболочка, она изъязвляется). Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда составляют так называемый острый коронарный синдром, он требует немедленной госпитализации. Почти в половине случаев острому коронарному синдрому не предшествует стенокардия, то есть он развивается на фоне видимого здоровья.

Симптомы

Чаще всего острый коронарный синдром проявляется сильной нестерпимой болью в груди (за грудиной или ниже — в области солнечного сплетения, «под ложечкой»).

Диагностика и лечение

Современная тактика лечения таких больных состоит в немедленной доставке в больницу, где есть возможность выполнить экстренное стентирование коронарной артерии, в которой произошла катастрофа. Действовать надо немедленно: около половины тех, кто умирает от инфаркта миокарда, умирает в первый час после появления первых его признаков.

Нестабильную стенокардию отличает от инфаркта миокарда обратимость поражения миокарда: при инфаркте часть миокарда, снабжаемого кровью из пораженной артерии отмирает и замещается рубцовой тканью, при нестабильной стенокардии этого не происходит.

При инфаркте миокарда имеются характерные изменения электрокардиограммы, рост, а затем снижение уровня нескольких белков — маркеров некроза миокарда, нарушения сократимости нескольких сегментов левого желудочка по данным эхокардиографии.

Для переднего инфаркта миокарда свойственны свои осложнения, для нижнего — свои. Так, при переднем инфаркте миокарда существенно чаще встречается кардиогенный шок, перикардит (так называемый эпистенокардитический перикардит), разрыв левого желудочка, ложные и истинные аневризмы левого желудочка, динамическая обструкция левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса. Для нижнего инфаркта свойственны преходящие нарушения атриовентрикулярной проводимости, митральная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки, поражение правого желудочка.

После периода госпитализации проводится реабилитация: вырабатывается режим физических нагрузок, назначаются препараты для постоянного приема. Все, кто перенес инфаркт миокарда, должны в отсутствие противопоказаний постоянно принимать минимум четыре препарата: бета-адреноблокатор (например, метопролол, бисопролол, надолол), антиагрегант (чаще всего — аспирин), статин (например, аторвастатин, розувастатин) и ингибитор АПФ (эналаприл, лизиноприл и другие). Перед выпиской из стационара или сразу после нее необходимо провести нагрузочный тест (желательно — стресс-эхокардиографию) и решить вопрос о целесообразности коронарной ангиографии.