Артериит височный – лечение и симптомы какой врач лечит

Евгений Жиляев: «Все системные заболевания, если их не лечить, укорачивают жизнь»

О профессии ревматолога

По определению ревматолог занимается всеми болезнями опорно-двигательного аппарата, которые не требуют хирургического вмешательства. Круг болезней, с которыми мы работаем, — это заболевания околосуставных мягких тканей, острые и хронические артриты, системные васкулиты, системные заболевания соединительной ткани, заболевания костей. Еще одна задача ревматолога — поиск причины непонятной системной болезни, например, лихорадки неясного генеза. Обычно этим тоже занимаемся мы.

Спектр болезней, которые мы лечим, очень широк — порядка 700 заболеваний. Среди них есть редкие и очень редкие. Поэтому часто, когда другие врачи не понимают, чем болен пациент, они направляют его к нам. Сложность связана с разнообразием болезней и, соответственно, с разнообразием подходов к лечению. К примеру, что общего между системной красной волчанкой и остеопорозом? Почти ничего. Но тем не менее ревматолог лечит и то и другое. Профессия наша сложная, но интересная. Наш успех в первую очередь зависит от головы и рук. И от лабораторной и инструментальной базы. У нас в ЕМС есть и то и другое.

О специфике заболеваний

Системные воспалительные болезни условно делятся на аутовоспалительные и аутоиммунные. При аутоиммунных заболеваниях иммунная система целенаправленно атакует собственные системы организма. При аутовоспалительных заболеваниях возникает воспаление, которое не может само остановиться. Воспаление — как огонь, это самоподдерживающийся процесс. У нашего организма есть специфические механизмы для его автоматического тушения. Если эти механизмы нарушены, то воспалительный процесс может принимать системный характер, при котором он может саморазгораться, но не тушиться. В таком случае возникает группа болезней, которые называются аутовоспалительными. Эти болезни весьма разнообразные, большинство из них проявляются в детском возрасте. Они поддаются лечению, но не всегда это просто.

О распространенных болезнях

Чаще всего ревматологу приходится заниматься остеоартрозами и остеопорозами. По своей распространенности они могут сравниться с гипертонической болезнью. Остеоартроз — это маловоспалительная хроническая болезнь суставов. Она появляется по ряду причин: это и микроорганизмы, которые проникают в суставы, и анатомические повреждения суставов, и любой перенесенный тяжелый воспалительный процесс в суставе. Все неблагоприятные процессы в суставе ведут к остеоартрозу. С остеопорозом обычно не обращаются к врачу. Как и с гипертонической болезнью — врачам самим приходится находить ее. Гипертонию лечат не потому, что она мучает людей, а чтобы избежать тяжелых осложнений. С остеопорозом такая же ситуация. Эту болезнь необходимо активно выявлять и лечить для того, чтобы предотвратить переломы.

О специфике лечения

К сожалению, многие ревматологические заболевания лечатся пожизненно. Но мы значительно продвинулись в их лечении. Скажем, лет 15 назад при самом тяжелом виде артрита, ревматоидном, мы ставили своей целью замедлить наступление инвалидизации. Это заболевание приводит к быстрому разрушению суставов. Сейчас наша цель — увеличить количество ремиссий, по возможности безмедикаментозных. То есть у таких пациентов остается риск рецидива заболевания, но мы полностью снимаем симптомы артрита, и человек живет без лекарств. Залог успеха в лечении — ранняя диагностика и, соответственно, ранняя терапия. Но самая важная часть лечения ревматоидного артрита — это стратегия. Быстро наращиваемая терапия под жестким врачебным контролем позволяет нам все чаще и чаще добиваться ремиссии. Например, такое заболевание, как системная красная волчанка, лет 10–15 назад резко сокращало человеку продолжительность жизни. Сейчас же ситуация существенно улучшилась. Мы добились возможности многолетней, почти пожизненной ремиссии этой болезни.

О работе с другими специалистами

Мы тесно взаимодействуем с неврологами, ортопедами, гастроэнтерологами, дерматологами, гематологами, онкологами. Например, системные воспалительные заболевания часто возникают как реакция на опухоль. У нас были случаи, когда пациенты приходили к нам с системными воспалительными заболеваниями, и мы параллельно выявляли у них онкозаболевание. Особенно часто это случается с гематологическими патологиями: лимфомами, миелопролиферативными заболеваниями. Это наиболее сложные пациенты, потому что у них, как правило, нетипичная картина системного воспалительного заболевания. В таких случаях мы совместно с онкологами вырабатываем тактику лечения опухоли и связанных с ней системных воспалительных заболеваний.

Однажды к нам обратилась пациентка с лихорадкой и болью в суставах. Это так называемая лихорадка неясного генеза. Мы сделали компьютерную томографию грудной клетки и брюшной полости. Нашли подозрительный лимфоузел возле бронхов. Затем сделали бронхоскопию с биопсией этого лимфоузла и подтвердили лимфому. Поскольку это заболевание выявили на ранней стадии, мы быстро достигли ремиссии.

О сложных заболеваниях

Одна из самых сложных клинических ситуаций — лихорадка неясного генеза. Самая частая причина такого заболевания — инфекции, злокачественные опухоли и системно-воспалительные заболевания. Обычно, если у пациента с лихорадкой нет очевидной инфекции или подозрения на опухоль, то его направляют к нам. Еще одна сложная группа заболеваний — васкулиты (воспаление сосудов). Их бывает сложно диагностировать, особенно некоторые их виды. У человека может при этом ничего не болеть, заболевание проявляется лихорадкой и слабостью, больше ничем. Непростыми бывают проблемы, связанные с инфицированием протезов. Это не такая редкая болезнь, но выявить ее сложно. Дело в том, что протез создает помехи при МРТ или компьютерной томографии, что сильно усложняет постановку диагноза.

О сложных случаях

К нам поступила женщина с подозрением на инсульт. МРТ подтвердила диагноз, но невролог обратил внимание на изменения в лабораторных анализах и повышенную температуру у пациентки. Все это наводило на мысль, что инсульт произошел не сам по себе. Мы предположили, что это гигантоклеточный артериит — воспалительное заболевание артерий. Эта болезнь встречается преимущественно у пожилых людей. Наша пациентка была старше 80 лет. Мы сделали ей биопсию височной артерии, после которой диагноз подтвердился. При таком заболевании риск инсульта в 7–10 раз выше среднестатистического. Гигантоклеточный артериит — непростая болезнь, которая тяжело поддается лечению, но нам удалось достигнуть безмедикаментозной ремиссии. Пациентка в свои почти 90 лет продолжает вести активный образ жизни. Из сложных случаев могу также вспомнить пациента, у которого был нарушен отток мочи из обеих почек и не проходила лихорадка. Урологи стентировали мочеточники и при обследовании выявили рак мочевого пузыря, провели лечение. Несмотря на то, что отток из почек нормализовался, функция почек продолжала ухудшаться. После очередной компьютерной томографии обнаружилось образование вокруг аорты. Пациента направили к нам. Мы диагностировали IgG4-ассоциированное заболевание. Оперативно назначили лечение, после которого у пациента нормализовалась температура, стабилизировалась работа почек и восстановилась проходимость мочеточника. Но когда мы снизили дозу препарата, появились непонятные изменения в легких. Мы сделали биопсию — оказалось, что в легких было проявление того же заболевания, что при этой болезни случается весьма редко. В судьбе этого пациента участвовали ведущие пульмонологи России, потому что история с легкими была непростая. За два года мы ввели пациента в ремиссию. Что интересно, при IgG4-ассоциированном заболевании существует малоизученная связь с онкологией. Причем часто с перенесенной в прошлом. Видимо, есть какие-то общие иммунные дефекты. При этом заболевании удаление опухоли не влияет на течение болезни.

Об опасности системных болезней

Есть огромный блок болезней — первичные системные васкулиты, при которых источник воспаления связан с сосудами. Самая опасная группа — АНЦА-ассоциированные васкулиты. Это смертельные заболевания. Если их не лечить, они убивают человека быстрее практически любой опухоли. Средняя продолжительность жизни — 5–7 месяцев. Если вовремя обратиться к специалисту, интенсивная медикаментозная терапия спасает человеку жизнь. Все системные аутоиммунные заболевания опасны. Как и аутовоспалительные. Даже те болезни, которые не смертельны сами по себе, могут создавать серьезные проблемы. К примеру, для жизни опасен не сам ревматоидный артрит, а его осложнения. Еще 10 лет назад пациенты с этим заболеванием жили на 10 лет меньше. Умирали они от сердечно-сосудистых осложнений или инфекций, которые случаются намного чаще, чем у людей, не страдающих этим заболеванием. Та же системная красная волчанка в среднем укорачивала жизнь на 20 лет. При некоторых системных васкулитах еще недавно пациенты жили несколько месяцев. Все нелеченые системные воспалительные заболевания в той или иной степени сокращают человеку жизнь. Поэтому так важно вовремя обратиться к врачу.

Гигантоклеточный артериит

Артериит, часто гранулематозный, который наблюдается в основном у лиц преклонного возраста. Характерно вовлечение в процесс веток дуги аорты, чаще всего разветвлений наружной сонной артерии, но могут быть поражены все артерии (cоответственно частоте поражения): височные, позвоночные, задние цилиарные артерии, глазная артерия, внутренняя сонная артерия, наружная сонная артерия, центральная артерия сетчатки. Термин «височный артериит» не соответствует процессу, поскольку не у всех больных наблюдается воспаление височной артерии, которое кроме этого может наблюдаться и при других васкулитах.

Симптомы: у большинства больных субфебрильная или фебрильная температура тела (может доходить до 40 ° С и доминировать в клинической картине), общая слабость, отсутствие аппетита, потеря массы тела; у 2/3 пациентов головная боль, локализированная обычно в височной или затылочной части (при вовлечении в процесс затылочных артерий), непрерывная, нарушающая сон, не исчезающая после приёма анальгетиков; болезненное набухание поверхностной височной артерии, становящейся выразительно видимой под кожей, которая часто бывает гиперемирована; у ≈1/2 больных (при поражении веток наружной сонной артерии) появляются болезненные изъязвления на языке, а также слабость жевательных мышц как результат ишемии; у 30 % больных имеются глазные симптомы — двоение в глазах, транзиторная слепота, ухудшение зрения, прогрессирующее до частичной или полной его потери в результате поражения в основном целиарных артерий или центральной артерии сетчатки. Редко могут наблюдаться симптомы транзиторной ишемии головного мозга или инсульта, полинейропатии и мононейропатии. Артериит может быть причиной формирования аневризмы и её разрыва; осложнением может быть расслаивание аорты. У ≈50 % больных параллельно имеет место ревматическая полимиалгия →разд. 16.9.

Читать еще: Лечение брадикардии народными средствами — первая помощь больному

В связи с риском потери зрения только что диагностированную болезнь следует трактовать как неотложное офтальмологическое состояние. Симптомы, наличие которых свидетельствует о большем риске устойчивой слепоты: транзиторная слепота (предшествует устойчивой слепоте у 44 % больных), слабость жевательных мышц отклонения при объективном обследовании височной артерии.

Дополнительные методы исследования

1. Анализ крови : ускоренная СОЭ (обычно >100 мм/ч, хотя СОЭ в пределах нормы не исключает диагноза), повышенное содержания белков острой фазы (СРБ, фибриноген), анемия типа хронических заболеваний, реактивный тромбоцитоз, небольшое повышение активности печёночных энзимов (у ≈30 %).

2. Визуализ ирующие методы исследования : в зависимости от локализации — УЗИ допплером и МРТ могут обнаружить воспалительные изменения височной артерии; УЗИ, конвенциональная артериография, КТ и ангио-КТ, МРТ и ангио-МРТ выявляют изменения в больших артериях. Позволяют обнаружить осложнения — аневризмы или расслаивание артерии.

3. Гистологическое исследование биоптата височной артерии : золотой стандарт диагностики, необходимо стремиться к выполнению биопсии не позже чем через 1–2 нед от начала лечения; отрицательный результат не исключает заболевания.

Диагностика базируется на клинической картине и результатах дополнительных методов обследования (см. выше); не сложна в типичных случаях вовлечения в процесс височной артерии.

Наличие ≥3 из 5 критериев ACR (отличающих гигантоклеточный артериит от других васкулитов): возраст ≥50 лет; появление локализированной головной боли; болезненность при пальпации височной артерии или её ослабленная пульсация; СОЭ ≥50 мм/ч; положительные результаты биопсии артерии.

Другие системные васкулиты →разд. 16.8.

1. ГКС : лечение выбора — преднизолон п/о 1 мг/кг/сут (макс. 60 мг/сут) или другой ГКС в эквивалентной дозе, до исчезновения жалоб и нормализации СОЭ (обычно в течение 2–4 нед.; следует определить СОЭ после 1 нед. лечения). При наличии глазных симптомов можно использовать метилпреднизолон в/в 500–1000 мг на протяжении последующих 3 дней (преимущество над ГКС п/о не установлено). Дозу преднизолона снижают через каждые 1–2 нед. на макс. 10 % от суточной дозы (обычно до 5–10 мг/сут) и продолжают терапию на протяжении 1–2 лет. При возобновлении симптомов следует возвратиться к последней эффективной дозе. Необходимо проводить профилактику остеопороза →разд. 16.16. У больных с очень высоким риском осложнений кортикотерапии (напр. больных с сахарным диабетом или с тяжёлой артериальной гипертензией) необходимо оценить целесообразность дополнительного назначения метотрексата 7,5–15 мг/нед. с целью снижения дозы ГКС.

2. У большинства больных необходимо длительное применение ацетилсалициловой кислоты в малых дозах.

Ревматология и клиническая иммунология

Отделение ревматологии и клинической иммунологии занимается клинической корреляцией аутоиммунных заболеваний и расстройств иммунной системы, т.е. диагностикой и лечением ревматических заболеваний, а также первичных и вторичных иммунодефицитов. Основной задачей является поддержание у пациентов баланса иммунной системы – толерантности к собственным и враждебности к «чужеродным» патологическим клеткам.

В нашем отделении работают опытные специалисты, в распоряжении которых ультрасовременные возможности диагностики и лечения любых заболеваний иммунной системы, от ревматизма суставов, воспалительных системных заболеваний соединительных тканей и кровеносных сосудов до врожденных иммунодефицитов и СПИДА.

Спектр услуг

Диагностика

Отделение ревматологии и клинической иммунологии Университетской клиники г.Фрайбурга располагает специализированной лабораторией, в которой проводятся серологические и клеточные исследования по аутоиммунным и иммунодефицитным заболеваниям. Около 60-70% образцов крови для анализа мы получаем из нашего отделения, а остальные 30-40% поступают к нам из других отделений и клиник университетской больницы, а также извне. Наша лаборатория является референтной, т.е. обеспечивает наивысший уровень точности результатов исследований в области иммунологии.

Во время процедуры сонографии с помощью использования ультразвуковых волн можно выявить воспаление суставных поверхностей, сухожилий или кровеносных сосудов. Кроме того, УЗИ представляет собой быстро осуществимый, безболезненный метод исследования, который имеет преимущество в том, что звуковые волны, используемые в диагностике, не являются вредными для тканей организма. Ультразвуковая диагностика в нашем отделении проводится под наблюдением специалистов, имеющим сертификаты Немецкого общества ультразвука в медицине (DEGUM).

Диагностическую пункцию назначают для выявления причин возникновения опухоли или жидкости в суставах. Важным является и то, что с её помощью можно определить изменения в суставах при воспалительном процессе. Результаты диагностической пункции помогают исключить наличие бактериальных инфекций или отложений солей (кристаллов). Лабораторное исследование синовиальной жидкости, взятой с помощью пункции, дает возможность определить масштаб и степень воспалительного процесса.

Метод капиллярной микроскопии позволяет диагностировать воспалительные заболевания соединительных тканей на ранней стадии развития. Врач рассматривает под микроскопом тончайшие капилляры ногтевого ложа и таким образом может обнаружить изменения в кровеносных сосудах.

Лечение

Он поражает прежде всего суставы, может вызвать тендинит, привести к заболеванию кровеносных сосудов и внутренних органов. Ревматоидным артритом страдает 1% всего населения земного шара, причем, у женщин эта болезнь встречается в 3- 4 раза чаще, чем у мужчин. В основном, болезнь начинает развиваться у людей в возрасте от 40 до 60 лет, а среди женщин в возрасте от 60 лет этот недуг поражает от 70.000 до 100.000 человек в год. Ученые подсчитали, что после установления диагноза данного заболевания у людей возрастной категории от 50 лет продолжительность жизни сокращается на 15-20%. Если болезнь не лечить своевременно, то она может привести к более существенному сокращению продолжительности жизни больного. На сегодняшний день, к счастью, для лечения ревматоидного артрита имеется обширный ряд высокоэффективных терапевтических возможностей.

Коллагенозы (коллагеновые болезни) относятся к группе воспалительных системных заболеваний соединительных тканей. Наряду с суставами, сухожилиями и мышцами, они могут поразить также кровеносные сосуды, почки, кожу, кроветворные органы и нервную систему. Наиболее тяжелым заболеванием данной группы считается системная красная волчанка (СКВ, Lupus erythematosus). Эта болезнь чаще встречается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. (4-6 случаев на 100.000 человек в год). Она может протекать с различной степенью тяжести: от ревматоидных болей в суставах и мышцах, повышенной чувствительности к солнечным лучам и высыпаний на коже, до поражения внутренних органов (почек, сердца, печени, легких, головного мозга и т. д). К другим коллагеновым болезням относятся склеродермия, воспаление мышечной ткани (миозит), слюнных желез (синдром Шегрена). В крови пациентов при этом можно обнаружить антитела, действие которых направлено против компонентов собственного организма, например, против ядер собственных клеток (так называемые антинуклеарные антитела; «ANA»). Выявление подобных антител ассоциируется с воспалительными аутоиммунными процессами, наносящими вред всему организму.

Наше отделение специализируется на лечении следующих заболеваний:

системная красная волчанка
смешанные коллагенозы
антифосфолипидный синдром
болезнь Шегрена
дерматополимиозит

Термин «аутовоспаление» был впервые введен в контексте группы наследственных синдромов. Для аутовоспалительных заболеваний характерны такие симптомы, как повторяющиеся приступы лихорадки и системное воспаление организма. В основе их возникновения не имеется признаков инфекций, аллергии, иммунодефицитов или аутоиммунных заболеваний. Пациенты с таким диагнозом часто страдают от постоянных или повторяющихся кожных высыпаний. Кроме того, у них наблюдается лихорадка, суставная и головная боль, а также ряд других симптомов. На основании того, что аутовоспалительные синдромы являются очень редким заболеванием, выявление диагноза может растянуться на несколько лет или даже десятилетий, и запоздалый диагноз часто бывает причиной серьезных осложнений, которые объясняют высокую заболеваемость и смертность от этого недуга. По обобщенным данным, диагностика и лечение ауто-воспалительных заболеваний во многих случаях является сложной задачей, для решения которой необходимо участие специалистов различных медицинских направлений.

В зависимости от возрастной группы или основного очага возникновения заболевания, пациенты находятся под наблюдением педиатров и ревматологов. В настоящее время успешное лечение аутовоспалительных болезней стало вполне возможным, благодаря новейшим терапевтическим технологиям.

Эти заболевания поражают, прежде всего, позвоночник, крестово-подвздошные сочленения и периферические суставы. Кроме того, они могут затронуть соединительные ткани, кожу, слизистые оболочки, кишечник и мочевыводящие пути. Данную группу болезней зачастую ассоциируют с антигеном HLA-B27, белком, который обнаруживается на поверхности белых кровяных клеток. Согласно статистике, этими болезнями страдает около 1% населения. Наиболее распространённой из них является анкилозирующий спондилоартрит, насчитывающий примерно 6 случаев заболеваний на 100.000 человек в год. Преобладающий возраст: от 20 до 40 лет, иногда болезнь проявляется также в детстве. Преобладающий пол: мужской. Продолжительность жизни при этом существенно не сокращается, а качество, кардинально ухудшается, и серьёзные осложнения могут привести к летальному исходу.

Наше отделение специализируется на лечении следующих заболеваний:

Читать еще: Заболевания десен: разновидности, фото

анкилозирующий спондилоартрит болезнь Бехтерева псориатическая артропатия инфекционно-реактивный артрит

Иммуно-комплексные васкулиты – это группа болезней, главным признаком которых является поражение кровеносных сосудов, соединительных тканей и внутренних органов. Промедление в лечении может привести здесь к тяжелым, порой с угрозой для жизни, осложнениям. Болезнь затрагивает около 50 человек из 100.000, новых случаев заболевания по статистике примерно 5-10 на 100.000 человек в год. Ранее болезнь существенно влияла на продолжительность жизни, но в последние десятилетия, благодаря новым эффективным способам лечения, ситуация значительно улучшилась. Сегодня выживаемость в течение 10 лет после установления диагноза составляет больше 90%. В подгруппе пациентов с диагнозом «болезнь Вегенера или гранулематоз с полиангиитом» обнаруживаются аутоантитела (известные, как ANCA-х) против компонентов клеточных макрофагов, называемых гранулоцитами.

Наше отделение занимается диагностикой и лечением следующих заболеваний:

височный артериит
гранулематозный полиангиит
эозинофильный гранулематоз Вегенера
микроскопический полиангиит (MPA)
криоглобулинемический васкулит
болезнь Хортона / ревматическая полимиалгия
артериит Такаясу
узелковый панартериит
пурпура Шенлейна-Геноха
синдром Бехчета
синдром Ормонда
синдром Винивартера-Бюргера
уртикарный васкулит

Аутоиммунная тромбоцитопения, аутоиммунная геолитическая анемия, лейкоцитопения – это заболевания, при которых иммунная система разрушает отдельные виды клеток собственной крови. Образующиеся при этом аутоантитела воздействуют на различные компоненты крови (красные кровяные пластинки, красные кровяные тельца, белые кровяные тельца) снижают их количество в крови и вызывают, соответственно, такие опасные аутоиммунные заболевания, как тромбоцитопения (Болезнь Верльгофа), аутоиммунная геолитическая анемия и лейкоцитопения. Эти болезни могут возникать самостоятельно или в виде осложнений после других аутоиммунных болезней, например, коллагенозов. Для эффективного лечения аутоиммунных цитопений рекомендуются те же терапевтические процедуры, что и при коллагенозах.

Наше отделение специализируется на лечении следующих заболеваний:

аутоиммунная тромбоцитопения
аутоиммунная гемолитическая анемия
лейкопения (лейкоцитопения)

Кристаллоартропатии – это острые или хронические заболевания суставов, обусловленные отложением кристаллов в результате нарушения обмена веществ. Кристаллы могут вызвать очень сильную местную воспалительную реакцию и привести к болезненной отечности суставов и функциональным ограничениям. Основными заболеваниями являются подагра и хондрокальциноз. Для диагностики кристаллоартропатий используются, прежде всего, визуализационные методы: рентген, сонография, при необходимости КТ-система с двумя источниками рентгеновского излучения (Dual-Energy-CT ), а также проводится анализ синовиальной жидкости для выявления кристаллов. В дополнение к противовоспалительным процедурам во время острой фазы болезни зачастую рекомендуются диета и медикаментозное лечение для снижения уровня мочевой кислоты.

Множество появившихся в последние годы высокоэффективных лекарственных средств для лечения воспалительных ревматологических болезней могут потенциально привести к нарушению иммунных реакций, взаимодействуя с врожденными или приобретенными иммунными механизмами. Это может вызвать ослабление эффективности действия прививок и повышенную восприимчивость к инфекциям. С помощью современных иммунологических лабораторных методов уже сегодня можно контролировать функцию иммунной системы во время применения иммуносупрессивных препаратов. Данные методы позволяют в значительной степени обеспечить безопасность лечебных процедур. Кроме того, в некоторых случаях оценить потенциальный риск инфицирования во время иммуносупрессивной терапии можно с помощью биомаркеров.

Научно-консультативный совет сайта

Консультации на сайте временно приостановлены.

Вопросы можно направлять на почту Федорову Евгению Евгеньевичу: skiph1977@mail.ru
члену РОАиСХ, к.м.н, сердечно-сосудистому хирургу ГБУЗ ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана.

Добрый день! Мне 43 года, внезапно появились вены по всему телу, очень много на лице. Я потихоньку все убираю. Но у меня спереди на шее очень стала видна вена. Она тянет и мешает мне. Я так понимаю, что это наружняя яремная вена и её можно убрать путем перевязки. Можно ли это сделать? Она сильно надувается. Со временем становясь больше и больше. Это очень некрасиво. Узи, ЭКГ,мрт,все хорошее, никаких нарушений нет. Вопрос только эстетики.

Юлия (вопрос задан 21.08.2020 в 13:30)

Удалить вену конечно можно. Но после операции будет виден шрам. И тогда снова встанет вопрос эстетики. Тогда стоит ли убирать вену?