Акцент 2 тона при гипертонии

АНАЛИЗ ТОНОВ СЕРДЦА

NB!В норме тоны сердца ясные (прослушиваются без напря­жения слуха), умеренно громкие.

Изменения звучности тонов сердца могут быть вызваны как мор­фологическими и функционачьными нарушениями сердечно-сосудистой системы, так и изменениями в окружающих тканях, вли­яющими на проведение звуков от сердца.

V Общее усиление тонов сердца может наблюдаться при тахи­кардии, анемии, у астеников, худых людей и др.

V Общее ослабление (приглушенность) тонов сердца отмечается при острой сердечно-сосудистой недостаточности (миокардит, коллапс, обморок и др.), скоплении жидкости в полости перикарда, при эмфиземе легких, при ожи­рении, больших молочных железах или выраженном развитии грудных мышц.

Усиление I тона бывает при гипертонической болезни
митральном стенозе (створки митрального клапана становится плотными). I тон на верхушке при стенозе митрального клапана называется «хлопающим», так как он не только громкий, но также короткий и высокий.

V Ослабление I тона наблюдается при недостаточности мит­рального или трехстворчатого клапанов (нет периода замк­нутых клапанов), при инфаркте, дистрофии миокарда (уменьшение упругости, ослабление стенок желудочков).

V Усиление (акцент) II тона может определяться над аортой или над легочной артерией:

♦ акцент II тона над аортой наблюдается при повышении дав­ления в большом круге кровообращения (гипертоничес­кая болезнь, атеросклероз, гломерулонефрит, психо-эмоциональное возбуждение, физическая нагрузка);

♦ акцент II тона над легочной артерией свидетельствует об увеличении давления в малом круге кровообращения (мит­ральные пороки, эмфизема легких и др.).

V Ослабление II тона над аортой и легочной артерией бывает при недостаточности соответствующих клапанов аорты и ле­гочной артерии, соответственно.

В ряде случаев при аускультации можно обнаружить раздвое­ние (расщепление) I или II тонов сердца, причины которого могут быть физиологическими и патологическими.

V Физиологическое расщепление I тона возникает временно при волнении, физической нагрузке, при очень глубоком выдохе (неодновременное закрытие атриовентрикулярных
клапанов).

V Патологическое расщепление I тона бывает при блокаде од­ной из ножек пучка Гиса.

V Физиологическое расщепление II тона может появляться во время глубокого вдоха (удлиняется систола правого желудоч­ка из-за переполнения кровью малого круга кровообраще­ния, захлопывание клапанов аорты и легочного ствола про­исходит неодновременно).

V Патологическое расщепление II тона наблюдается при бло­каде правой ножки пучка Гиса, стенозе легочной артерии, митральных пороках (приводят к удлинению систолы пра­вого желудочка и позднему закрытию клапана легочной артерии), а также при аортальном стенозе, блокаде левой ножки пучка Гиса, гипертонической болезни (приводят к удлинению систолы левого желудочка и позднему закры­тию аортального клапана).

Иногда при тяжелых поражениях миокарда (инфаркт миокар­да, миокардит и др.) можно выслушать не два, а три тона — опре­деляется трехчленный ритм сердца.

V Ритм «галопа» (трехчленный ритм, напоминающий галоп скачущей лошади) свидетельствует о тяжелой патологии, 0| значительном ослаблении тонуса миокарда желудочков сер­дца, поэтому определяется как «крик сердца о помощи».

V Ритм «перепела» возникает при митральном стенозе (щелч чок открытия митрального клапана, похожий на расщеплен ние II тона, в сочетании с «хлопающим» I тоном).

V Трехчленный ритм люжет генерироваться за счет физиологи* ческих III и IVтонов и выслушиваться у здорового человека, спортсмена. Дополнительные тоны обусловлены ударом кро­ви о стенку желудочков в фазу их наполнения (диастолу), Тонус миокарда при этом нормальный.

Дата добавления: 2013-12-14 ; Просмотров: 1151 ; Нарушение авторских прав?

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Гипертоническая болезнь

В данном разделе Вы найдете информацию:

Гипертоническая болезнь – это…

Гипертонический криз

Диагностика гипертонической болезни

Ведущие клиники Германии, Швейцарии, Израиля, Франции для лечения гипертонической болезни

Санаторно-курортное лечение при болезнях сердца и сосудов
Программа очистки организма

Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь — заболевание, ведущим симптомом которого является повышение артериального давления, обусловленное нервно-функциональными нарушениями регуляции сосудистого тонуса. Стабильная артериальная гипертония устанавливается, как правило, в возрасте 30—35 лет, хотя первые кратковременные повышения артериального давления встречаются в период полового созревания. Обычно заболевание протекает доброкачественно, однако по статистическим данным в возрасте 45—50 лет чаще отмечаются гипертонические кризы.

Основной причиной развития гипертонической болезни считают перенапряжение центральной нервной системы. Это длительные сильные волнения, потрясения, чрезмерная умственная нагрузка. Возможно развитие гипертонической болезни после травм головного мозга (сотрясение головного мозга). Большое значение в развитии гипертонической болезни имеет профессия, связанная с нервно-психическим перенапряжением. К факторам, способствующим развитию болезни, относится наследственная предрасположенность.

В начальной стадии заболевания больных беспокоят головная боль, головокружение, слабость, недомогание, повышается утомляемость, шум в ушах, тяжесть в голове, сердцебиение. Основным признаком болезни является повышение артериального давления (систолического — до 140—160 мм рт. ст., диастолического — до 90 мм рт. ст.). Артериальное давление на ранних стадиях подвержено колебаниям, затем устанавливается на высоких цифрах. При перкуссии сердца отмечается смещение сердечной тупости влево за счет гипертрофии левого желудочка. При аускультации — акцент II тона над аортой.

Злокачественная гипертоническая болезнь обычно начинается остро в возрасте 20—50 лет. Сразу же устанавливается высокая гипертония, особенно резко повышается диастолическое давление, достигая нередко 120—150 мм рт. ст. Больных беспокоят резкая головная боль, рвота, резко снижается память и работоспособность. Характерно раннее появление левожелудочковой недостаточности с признаками сердечной астмы и отека легких.

Симптоматические гипертонии

Гипертонии, которые начинаются остро и при которых артериальное давление устанавливается на высоких цифрах, чаще всего являются симптоматическими. Симптоматические гипертонии характеризуются тем, что повышение артериального давления при них является одним их симптомов основного заболевания:
• симптоматические гипертонии развиваются при заболеваниях почек (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз и другие врожденные аномалии почек, диабетическая нефропатия);
• сосудистые гипертонии: коарктация аорты, артериит аорты и ее ветвей, реноваскулярная гипертония, атеросклероз почечных артерий, узелковый периартериит;
• эндокринные гипертонии: синдрома Конна (первичный альдостеронизм), аденокарцинома надпочечников, синдром Иценко—Кушинга (гиперсекреция глюкокортикоидов), гиперсекреция других минералокортикоидов, катехоламинов (феохромоцитома).
• лекарственные гипертонии при применении противозачаточных средств, кортикостероидных гормонов, других препаратов.

Согласно классификации ВОЗ, выделяют 3 стадии гипертонической болезни:

I стадия — функциональная. Объективные проявления органических нарушений отсутствуют.

II стадия выявляется при физическом обследовании, R-графии грудной клетки, ЭКГ, эхокардиографии. Характеризуется гипертрофией левого желудочка.

III стадия — с клинической симптоматикой. Признаки болезни развиваются в результате поражения различных внутренних органов, включают недостаточность кровообращения по левожелудочковому типу.

Для гипертонической болезни характерны периодически возникающие кратковременные подъемы артериального давления — гипертонические кризы.

Гипертонический криз

Осложнением гипертонической болезни является гипертензивный криз. Причины, приводящие к развитию криза, разнообразны. Это психоэмоциональный стресс, изменение погодных условий (метеорологические влияния), избыточное потребление поваренной соли. Гипертензивные кризы чаще наблюдаются у больных с плохо контролируемой артериальной гипертензией. Характеризуется гипертензивный криз резким повышением артериального давления, причем это не зависит от степени гипертонической болезни. Длительность приступа может быть различной: от нескольких минут до нескольких часов. Больные жалуются на интенсивную головную боль, чаще локализованную в затылочной области, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, могут быть тошнота, рвота. Обычно больные возбуждены, беспокойны, отмечается тремор конечностей. Кожные покровы лица гиперемированы, выражен гипергидроз.
При аускультации — тахикардия, звучность сердечных тонов, акцент II тона над аортой.
Артериальное давление повышается, преимущественно систолическое.
У некоторых больных с поздними стадиями гипертонической болезни или при злокачественных формах может отмечаться судорожный синдром с потерей сознания. Продолжительность такого криза — до нескольких суток. У больных возможны нарушения памяти, зрения, они дезориентированы в пространстве.

Диагностика гипертонической болезни

Лабораторные исследования

• Всем пациентам с АГ в качестве рутинного обследования необходимо провести следующие лабораторные исследования: общий анализ крови, определение концентрации глюкозы (натощак), общего холестерина, ЛПВП, триглицеридов (натощак), мочевой кислоты, креатинина, ионов калия в крови, общий анализ мочи.

• В качестве дополнительных лабораторных тестов при необходимости определяют содержание CРБ, экскрецию альбумина с мочой, клиренс креатинина.

Инструментальные исследования

Всем пациентам с АГ показана ЭКГ в 12 стандартных отведениях.

Дополнительные инструментальные исследования назначают в зависимости от клинической картины:

• Пациентам с высоким риском или осложнённым течением болезни показано проведение ЭхоКГ.
• Пациентам с высоким риском или осложнённым течением АГ показано проведение УЗИ сонных артерий.
• Больным с церебральными осложнениями АГ показано проведение КТ головного мозга.
• Проведение суточного амбулаторного мониторирования АД показано в следующих случаях:
Значительная вариабельность показателей АД.
-Резистентная АГ.
— Наличие гипотонических эпизодов.

Даная информация носит справочный характер, и не может быть основанием для постановки диагнозов и назначения лечения. Обязательна консультация специалиста.

Диагностика и лечение гипертонической болезни могут быть проведены в лучших клиниках Германии, Израиля и Швейцарии:

1. Клиника заболеваний сердца и кровообращения Hемецкого Kардиологического Центра города Мюнхена (Das Deutsche Herzzentrum München) под руководством Проф.Др. А. Шемига (Prof. Dr. A. Schömig) – первый кардиоцентр, основанный в Европе в 1972 году, и сохраняющий до настоящего времени свои ведущие позиции.

2. Немецкий Кардиологический Центр в Берлине(Das Deutsche Herzzentrum Berlin) является единственным центром сердечнососудистой хирургии в Германии, который добился повторного сертифицирования. Директором Центра со дня его основания является профессор, д-р медицины, почетный доктор многих медицинских Университетов Роланд Хетцер(Prof. Dr. med. Dr. h.c.mult. Roland Hetzer). Одним из пациентов клиники являлся — первый Президент России Борисом Ельциным.

3. Университетская клиника Тюбингена с 200 летним опытом работы, отделения внутренней медицины, руководитель Проф. Сабине Вольф (Prof. Dr. Sabine Wolf), специализация: почечная недостаточность и гипертонические болезни).

4. Университетская клиника Гамбург-Эппендорф, Проф. Доктор медицины Ральф А.К Штааль (Prof. Dr. med. Rolf A. K. Stahl) -директор клиники и поликлиники III. специализация: заболевания почек, повышенное кровяное давление, трансплантация почек, эндокринология.

5. Клиника по заболеваниям сердца и сосудов университетской клиники Эссена(Klinik für Kardiologie & Angiologie)под руководством профессора, доктор медицины Георга Винценц Сабин(Prof. Dr. Georg V. Sabin).

6. Высшая медицинская школа Ганновера (Medizinische Hochschule Hannover), директор Клиники почечной недостаточности и гипертонии. Проф., доктор медицины Г.Галлер (Prof. Dr. med. H. Haller)

7. Медицинский Центр «Герцлия»(Herzliya Medical Center) – ведущий частный госпиталь в Израиле.

8. Отделение сердечно-сосудистых заболеваний клиники Женолье (Clinique de Genolier), Швейцария.

9. Частная клиника с многолетней традицией «Конфратернитет Йосефштадт» Вена, Австрия(Confraternität Privatlinik Josefstadt,Österreich).

С целью профилактики гипертонической болезни, возможно пройти курс лечебного голодания и очищения организма по методу д-ра Бухингера в клинике «Бухингер ам Бодензее» (Buchinger Bodensee Германия) или «Бухингер Марбелла» (Buchinger Marbella Испания). Стоимость 2-х недельного курса лечения от 2950 евро.

Пройти санаторно-курортное лечение с целью профилактики или лечения гипертонической болезни возможно в сети реабилитационных клиник:

1. В Германии: MediClin Reha-Zentrum Spreewald, Bad Düben, MediClin Klinik Bad Elster, MediClin Fachklinik Rhein/Ruhr, MediClin Bliestal Kliniken

2. На известном курорте Швейцарии Монтрё — Клиника Вальмон-Женолье (Valmontgenolier)

Данный перечень клиник далеко не полный, консультанты GMC, подберут клинику и специалиста, добившихся выдающихся результатов в каждом конкретном случае, с учетом всех особенностей заболевания.

Не откладывайте решение проблем со здоровьем, помните: вы тратите драгоценное время. Это может усложнить Ваше лечение впоследствии.

Подробную информацию о возможностях лечения за рубежом можно получить в офисе Global Medical Center по адресу: г. Воронеж, Ф.Энгельса 33В или по телефону:

Директор: Миттова Валентина Олеговна +7 (980) 546-60-76;

Генеральный: директор: Козлов Андрей Николаевич +7 (920) 229-30-10;

Вы можете также направить Заявку на лечение, используя форму на сайте, или по телефону:

Директор: Миттова Валентина Олеговна +7 (980) 546-60-76;

Генеральный: директор: Козлов Андрей Николаевич +7 (920) 229-30-10;

II тон на аорте:

Усиление II тона на аорте (акцент II тона на аорте) происходит при:

1) артериальной гипертензии (повышении АД). Длительно выслушиваемый ак-

цент II тона часто совпадает с гипертрофией левого желудочка;

2) изменении самих клапанов (атеросклероз), потере эластичности аортальной

стенки, при этом АД может оставаться и нормальным. Поль Уайт отмечает, что в этом случае следует обратить внимание на изменения в характере II тона: «звук становится более хлопающим, почти металлическим по тембру, напоминающим звук при ударе водяной волны».

2. Ослабление II тона на аорте происходит при:

значительном стенозе устья аорты

недостаточности полулунных клапанов аорты (при разрушении полулунных створок, их ригидности и неподвижности)

ослаблении работы левого желудочка.

При аортальной недостаточности дефектный клапан не может «создать» звук достаточной силы. При аортальном стенозе создается более низкое давление в аорте к началу диастолы, вследствие чего клапан закрывается менее энергично.

II тон на легочной артерии:

Усиление II тона на легочной артерии (акцент II тона на легочной артерии) чаще более выражен у детей (т.е. бывает и в норме), с возрастом, наоборот, акцент II тона чаще встречается на аорте.

1. Усиливается II тон на легочной артерии (появляется акцент II тона на легочной артерии) при:

пороках митрального клапана (это совпадает с гипертрофией правого желудочка)

первичной легочной гипертензии – болезни Айерсы-Ариллага

дефекте межпредсердной перегородки.

2. Ослабление II тона на легочной артерии (встречается реже) при:

недостаточности клапанов легочной артерии, клапанном стенозе легочной артерии;

недостаточности правого желудочка;

недостаточности трехстворчатого клапана.

Следует еще раз подчеркнуть, что длительное выслушивание акцента II тона может косвенно свидетельствовать о наличии гипертрофии соответствующего желудочка сердца.

При обнаружении разной звучности II тона на основании сердца может быть задан такой вопрос – а как можно быть уверенным в том, что II тон на легочной артерии (к примеру) именно ослаблен, а не усилен II тон на аорте (и II тон на легочной артерии при этом не изменен)?

В ответе на подобный вопрос могут быть выделены 3 позиции:

Аускультация сердца – это одна из составляющих физикального исследования больного, исследование же больного совершается в определенной последо-вательности. Поэтому к моменту проведения аускультации сердца у врача уже есть определенные суждения о том, с какой патологией он имеет дело у обследуемого пациента (т.е. врач, когда выслушивает больного, не выслушивает его, образно говоря, «через замочную скважину» и не не имеет предварительных данных о больном).

При приобретении врачом определенного опыта, врач имеет представление о том, как звучит сердце здорового человека. Поэтому определение того – ослаблен ли II тон, скажем, на легочной артерии или же II тон усилен на аорте – решается ужé с чисто физических позиций (с использованием «звуковой» памяти мозга врача).

Если использовать ФКГ, то можно ориентироваться на амплитуду II тона на основании сердца (см. стр. 23). Так, известно, что амплитуда нормального II тона на сосудах (на основании сердца) колеблется от 6 до 15 мм. При ослаблении II тона его амплитуда на ФКГ будет менее 6 мм, а при усилении II тона – более 15 мм.

Артериальная гипертония и заболевания почек – Модуль из системы sovetnmo.ru. (8 задач)

Задача 1
Пациент, 86 лет, жалуется на головную боль. Из анамнеза известно, что диагноз «гипертоническая болезнь» поставлен более 10 лет назад, привычные значения АД — 160/100 мм рт.ст., получает эналаприл 2,5 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут. Сопутствующие заболевания: хронический двусторонний пиелонефрит, хронический правосторонний кохлеарный нефрит, хронический простатит.
Состояние удовлетворительное. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 100 в минуту, АД 180/100 мм рт.ст., тоны сердца ритмичные, акцент II тона над аортой. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. При осмотре окулиста выявлена гипертоническая ангиопатия обоих глаз. Общий анализ крови и мочи без особенностей. Сахар крови 5,4 ммоль/л. Биохимический анализ крови: креатинин 152 мкмоль/л, остальные показатели в пределах нормы.
Каков правильный диагноз?
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь II стадии, 3-я степень, риск 4. Хронический пиелонефрит. ХБП С3Б. Нуждается в коррекции гипотензивной терапии

Задача 2
Пациент, 56 лет, обратился к врачу за справкой в бассейн. В анамнезе: гипертоническая болезнь в течение 5 лет, АД не контролирует, принимает непостоянно от случая к случаю каптоприл. В детстве перенес болезнь минимальных изменений, было проведено лечение, хронизации гломерулонефрита не произошло, постановке на учет к нефрологу с дальнейшем не подлежал. По амбулаторной карте: на электрокардиограмме признаки гипертрофии левого желудочка, общий анализ крови и мочи без патологии, биохимический анализ крови — креатинин 135 мкмоль/л, остальное без патологии.
Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 70 в минуту, пульс умеренно напряжен. АД 160/90 мм рт.ст., тоны сердца ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков нет.
Каков правильный диагноз?
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь II стадии, 2-я степень АД, риск 4. ХБП С3А.

Задача 3
Женщина, 30 лет, обратилась с жалобами на интенсивную продолжительную головную боль. Ранее за медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно принимала анальгетики. Наследственность не отягощена.
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостеник. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) 18 в минуту. ЧСС 80 в минуту, тоны сердца звучные, ритмичные, акцент II тона во втором межреберье справа от грудины, АД 210/100 мм рт.ст. (на правой и левой руке). Слева и справа в околопупочной области выслушивается систолический шум. Живот безболезнен. Общий анализ крови и мочи без патологии. Содержание ренина плазмы 6,0 нг/мл (3,1-3,6). Электрокардиограмма: ритм синусовый. RI+SIII=28 мм, RV5,6 = 25 мм, SV1 >12 мм, RV6 > RV5 > RV4. Осмотрена окулистом, заключение: «ангиопатия сетчатки II степени». Для уточнения генеза артериальной гипертензии была проведена аортография с ангиографией почечных артерий. Правая и левая почечные артерии имели гофрированный вид в виде «ниток бус». Участки сужения составляли от 75 до 80%.
Каков правильный диагноз?
Правильный ответ: Двусторонний стеноз почечных артерий. Артериальная гипертензия II стадия, 3-я степень АД, риск 3. Назначение гипотензивной терапии (кроме ингибиторов АПФ и сартанов)

Задача 4
Пациент, 76 лет, обратилась с жалобами на головную боль, головокружения, шум в ушах. В анамнезе: повышение АД в течение 5 лет, максимальные значения — 190/90 мм рт.ст., сердечно-сосудистый анамнез отягощен — у матери АГ, смерть от острого нарушения мозгового кровообращения. Инфарктов и инсультов не было. Регулярно в течение 5 лет принимает ингибитор АПФ (эналаприл 20 мг/сут), однако в течение последнего года АД не контролируется, по мнению пациента: «препарат перестал работать».
Абдоминальное ожирение. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. ЧСС 78 в минуту, тоны сердца ритмичны, II тон акцентирован на аорте, АД 180/90 мм рт.ст. Общий анализ крови: эритроциты 5,0?1012/л, гемоглобин 147 г/л, лейкоциты 6,0?109/л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 6 мм/ч. Общий анализ мочи без патологии. Биохимический анализ крови: аланинаминотрансфераза — 19 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза — 26 МЕ/л, холестерин — 9,9 ммоль/л (3,1-5,2), триглицериды — 2,1 ммоль/л (0,4-1,54), ЛПНП — 7,95 ммоль/л (0,2-0,87), креатинин — 84 ммоль/л, билирубин общий — 18,2 мкмоль/л, глюкоза — 7,1 ммоль/л, общий белок — 82 г/л. Электрокардиограмма: ритм синусовый, ЧСС 80 в минуту, RV6 > RV5 > RV4, RI+SIII=35 мм, RV5,6 = 22 мм. Консультация окулиста: гипертоническая ангиопатия сетчатки.
Каков правильный диагноз?
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь II стадия, 3-я степень АД, риск 4. Атеросклеротический стеноз почечных артерий. Метаболический синдром. Коррекция лечения: замена ингибиторов АПФ на блокаторы медленных кальциевых каналов, достижение целевых значений АД, назначение статинов, достижение целевых значений ЛПНП, снижение массы тела, контроль уровня глюкозы натощак

Задача 5
Пациент, 78 лет, пенсионер, жалуется на повышение АД. Из анамнеза известно: артериальная гипертензия с 50 лет, у матери тоже была гипертоническая болезнь, отец перенес острый инфаркт миокарда в 45 лет. Постоянно получает гипотензивную терапию: периндоприл 10 мг/сут, гидрохлоротиазид 25 мг/сут, 1 раз в неделю фуросемид 40 мг и мочегонные травы. В течение последнего полугода АД стало плохо контролироваться, не менее 1 раза в месяц гипертонические кризы, от госпитализации в стационар отказывается. По амбулаторной карте в серии общих анализов мочи повышение уровня белка до 0,9 г/л, в биохимическом анализе крови повышение уровня креатинина до 132 мкмоль/л.
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, повышенной влажности, отмечается гиперемия лица. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс симметричный, ЧСС 90 в минуту, тоны сердца ритмичные, акцент II тона во второй точке аускультации, АД 180/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.
Каков правильный диагноз?
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь II стадии, 3-я степень АД, риск 4. Гипертоническая нефропатия. ХБП С3А. Коррекция гипотензивной терапии до достижения целевых значений АД, отмена фуросемида, гидрохлоротиазида, мочегонных трав, назначение торасемида

Задача 6
Пациентка, 66 лет, жалуется на повышение АД и периодические боли в правой поясничной области. Из анамнеза известно: страдает гипертонической болезнью более 15 лет, получает постоянную гипотензивную терапию: ингибиторы АПФ 10 мг/сут, 2 раза в неделю, по совету врача, принимает фуросемид 40 мг утром. Привычное АД 130/90 мм рт.ст, однако в течение последней недели не менее 160/90 мм рт.ст. В течение последнего полугода отмечает боли в правой поясничной области, по этому поводу к врачам не обращалась, боли купировались самостоятельно через некоторое время. Работает дежурным у эскалатора в метро.
Состояние удовлетворительное. Пациентка повышенного питания, кожа лица гиперемирована. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс напряженный, тоны сердца ритмичные, акцент II тона на аорте, ЧСС 90 в минуту, АД на обеих руках 180/100 мм рт.ст. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Общий анализ крови: эритроциты — 4,9?1012/л, гемоглобин — 130 г/л, цветовой показатель — 1,0, тромбоциты — 300?109/л, лейкоциты — 8,0?109/г, палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 60%, лимфоциты — 30%, моноциты — 8%, СОЭ — 8 мм/ч. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, удельный вес 1023, белок отсутствует, глюкоза отсутствует, лейкоциты — 10-15 в поле зрения, эритроциты — 0-1 в поле зрения, цилиндры отсутствуют. Ультразвуковое исследование: почки обычных размеров, чашечно-лоханочный комплекс значительно расширен справа, слева не изменен, конкрементов не определяется.
Каков правильный диагноз?
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь I стадии, 3-я степень АД, риск 3. Хронический пиелонефрит, обострение. Дообследование в целях выявления поражения органов мишени, в том числе возможной постановки наднозологической единицы ХБП. Рационально отменить мочегонные препараты (фуросемид), назначить комбинированную гипотензивную терапию до достижения целевого уровня АД. Лечение обострения хронического пиелонефрита

Задача 7
Пациентка, 35 лет, поступила с жалобами на общую слабость, периодические головные боли, боли в поясничной области. Считает себя больной в течение последних 5 лет, когда появились боли в поясничной области, была дообследована, поставлен диагноз «IgA-нефропатия». При осмотре у пациентки лицо пастозное, кожные покровы сухие. АД 170/110 мм рт.ст., сердечные тоны ритмичные. В легких во всех отделах дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Общий анализ крови: эритроциты — 5,0?1012/л, гемоглобин — 120 г/л, цветовой показатель — 0,9, лейкоциты — 7,8?109/л, формула без отклонений, СОЭ — 35 мм/ч. Общий анализ мочи: удельный вес — 1002, белок — 1,0 г/л, лейкоциты — 4-5 в поле зрения, эритроциты — 5-8 в поле зрения, цилиндры гиалиновые, зернистые. Биохимический анализ крови — креатинин 180 мкмоль/л.
Каков правильный диагноз?
Правильный ответ: Хронический гломерулонефрит. IgA-нефропатия. Артериальная гипертензия II стадия, 2-я степень АД, риск 3. ХБП С3Б

Задача 8
Пациентка, 67 лет, страдает гипертонической болезнью в течение 20 лет. АД не контролирует, привычное АД — 160-170/90 мм рт.ст. Постоянно получает эналаприл 20 мг/сут и гидрохлоротиазид 25 мг/сут в течение более 5 лет. Обратилась к врачу с жалобами на сильные головные боли. Боли беспокоят в течение последнего года. Работает менеджером по 8 ч в день, работа связана со зрительным перенапряжением. В связи с сильными головными болями принимает нестероидные противовоспалительные средства около 2 таблеток в день. На работе посоветовали обратиться к врачу.
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. АД 160/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, симптомов раздражения брюшины нет. Общий анализ крови без патологии, биохимический анализ крови: креатинин 120 мкмоль/л.
Каков правильный диагноз?
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь II стадии, 2-я степень АД, риск 3. Нефропатия, ассоциированная с нестероидными противовоспалительными средствами. ХБП С3Б. Головная боль напряжения. Дообследование: альбумин/креатинин, суточное мониторирование АД, общий анализ мочи, консультация окулиста. При возможности облегченный режим труда/смена работы. Отмена тиазидного диуретика, назначение комбинированного препарата: ингибитор АПФ + блокатор медленных кальциевых каналов с титрацией доз до достижения целевых значений АД

Акцент 2 тона при гипертонии

Тоны сердца подразделяются на основные и дополнительные.

Основных тонов сердца два: первый и второй.

Первый тон ( систолический) связан с систолой левого и правого желудочков, второй тон (диастолический) — с диастолой желудочков.

Первый тон образован, главным образом, звуком закрытия митрального и трикуспидального клапанов и в меньшей мере звуком сокращающихся желудочков, а иногда и предсердий. 1 тон воспринимается ухом как единый звук. Его частота у здоровых колеблется от 150 до 300 герц, продолжительность от 0.12 до 018 секунды.

Второй тон вызван звучанием полулунных клапанов аорты и легочной артерии при их захлопывании в начале фазу диастолы желудочков. По звучанию он выше и короче первого тона (250-500 герц, 0.08-0.12 с.).

На верхушке первый тон звучит несколько громче второго, на основании сердца — второй тон громче первого.

Первый и второй тон могут изменяться по громкости (усиленный-громкий, ослабленный-глухой), по структуре ( расщепленный, раздвоенный).

Звучание тонов сердца зависит от силы и скорости сокращения мышцы сердца, наполнения желудочков, состояния клапанного аппарата. Среди практически здоровых людей более громкие тоны бывают у людей нетренированных, лабильных, что связано с более частым ритмом и относительно меньшим диастолическим наполнением, чем у тренированных.

На звучание тонов оказывают влияние многие внесердечные факторы. Чрезмерное развитие подкожной клетчатки, эмфизема легких, левосторонние экссудативные плевриты и гидротораксы приглушают тоны сердца, а большой газовый пузырь желудка, полость в околосердечной области, пневмоторакс могут вследствие резонанса увеличить громкость тонов.

Усиление первого тона может наблюдаться при эмоциональном возбуждении( ускорение выброса вследствие адреналового воздействия), экстрасистолии (недостаточное наполнение желудочков), тахикардии.

Ослабленный (приглушенный) первый тон наблюдается при поражении мышцы сердца и, связанной с этим, уменьшением скорости ее сокращения ( кардиосклероз, миокардит), при изменении митрального и/или трикуспидального клапанов (укорочении и утолщение створок при ревматизме, инфекционном эндокардите, реже — атеросклерозе).

Особое диагностическое значение имеет хлопающий первый тон. Хлопающий первый тон является патогномоничным признаком стеноза левого или правого атриовентрикулярного отверстия. При таком стенозе вследствие увеличения диастолического предсердно-желудочкового градиента давления, образующаяся вследствие сращения створок клапана воронка, при диастоле вдавливается в сторону желудочка, а при систоле выворачивается в сторону предсердия, издавая своеобразный хлопающий звук. Важно уметь различать хлопающий 1 тон от громкого. Хлопающий первый тон не только громкий, но и более высокий по частоте (до 1000-2000 герц) и короткий по продолжительности (0.08-0.12 с.), тогда как громкий от обычного различается только силой звучания. (См. спектрограмму)

Усиление второго тона (акцент 2 тона) чаще всего связано с повышением давления в аорте (акцент 2 тона на аорте), легочной артерии (акцент 2 тона на легочной артерии). Увеличение громкости 2 тона может наступить при краевом склерозе полулунных клапанов, но при этом звук может приобретать металлический оттенок. Напоминаю, что акцент 2 тона определяется путем сравнения громкости 2 тона на аорте и легочной артерии.

Ослабление второго тона может наблюдаться при коллапсе, но главным образом при недостаточности полулунных клапанов аорты (ослабление второго тона на аорте) или легочной артерии (ослабление второго тона на легочной артерии).

При неодновременном сокращении левого и правого желудочка появляется раздвоение первого и/или второго тона. Причиной неодновременного сокращения может быть перегрузка одного из желудочков, нарушение проводимости по ножкам Гиса, нарушение сократимости мышцы сердца. Кроме раздвоения, может наблюдаться расщепление тонов сердца. Раздвоение от расщепления отличается степенью расхождения составляющих тона. При раздвоении промежуток между разошедшимися частями тона равен или превышает 0,04 секунды, а при расщеплении — меньше 0.04 с., что воспринимается ухом как неопределенная неоднородность тона. В отличие от раздвоения тона, причиной которого чаще всего является патология, расщепление может наблюдаться у практически здоровых людей.

Теперь прослушайте раздвоение 2 тона на легочной артерииу больного с легочной гипертензией

У некоторых людей как практически здоровых, так и при патологии, могут прослушиваться, кроме основных тонов, дополнительные тоны сердца: третий и четвертый.

Третий тон связан со звучанием мышцы желудочков, чаще левого, в фазу быстрого расслабления протодиастолы сердца. Потому третий тон называют протодиастолическим тоном. Четвертый тон связан со звучанием предсердий при их систоле. Так как систола предсердий происходит в фазу пресистолы желудочков, 4 тон называют пресистолическим.

3 и 4 тон может прослушиваться как у здоровых людей, так и при различной, иногда тяжелой патологии сердца. Дополнительные тоны у здоровых людей Йонаш (Йонаш, 1968) назвал «невинными» тонами.

С появлением дополнительных тонов сердца и их взаимоотношением с основными тонами связаны ритмы галопа.

Различают :

— протодиастолический ритм галопа: сочетание 1, 2 и 3 тонов; — пресистолический ритм галопа: сочетание 1, 2 и 4 тонов; — четырехтактный ритм: сочетание 1, 2, 3, и 4 тонов; — суммационный ритм галопа: имеются 4 тона, но вследствие тахикардии диастола настолько укорачивается, что 3 и 4 тоны сливаются в один тон.

Для врача важно уметь различать «невинные» трехчленные ритмы у здоровых от патологических ритмов галопа.

Наибольшее значение имеет различие и правильная трактовка протодиастолического ритма галопа.

Признаки «невинного» протодиастолического ритма галопа:

— нет других признаков патологии сердца; — дополнительный тон глухой (тихий), низкочастотный. Он значительно слабее основных тонов; — трехчленный ритм слышен на фоне обычной частоты или брадикардии; — возраст до 30 лет.

Суммационный ритм галопа прогностически столь же грозен, как и протодиастолический.

Патологическое и прогностическое значение пресистолического ритма галопа менее значимо, чем протодиастолического и суммационного. Такой ритм галопа иногда может быть у практически здоровых людей при небольшом увеличение атрио-вентрикулярной проводимости на фоне брадикардии, но может наблюдаться и у больных с атрио-вентрикулярной блокадой 1 степени.

Признаки «невинного» пресистолического ритма галопа:

— отсутствие признаков патологии сердца, кроме умеренного удлинения PQ (до 0.20); — 4 тон глухой, значительно слабее основных тонов; — склонность к брадикардии; — возраст менее 30 лет.

При наличии четырехтактного ритма подход должен быть сугубо индивидуальным.

Прослушайте пресистолический ритм галопа.

Наибольшее диагностическое значение имеет тон (щелчок) открытия митрального (трикуспидального) клапана — opening snap.

У здоровых людей митральный и трикуспидальный клапаны открываются в период протодиастолы, через 0.10-0.12 секунды после 2 тона, но предсердно-желудочковый градиент давления столь мал (3-5 мм рт.ст.), что они открываются бесшумно. При митральном или трикуспидальном стенозе градиет предсердно-желудочкового давления увеличивается в 3-5 и более раз и клапаны открываются с такой силой, что появляется звук — тон открытия митрального (или трикуспидального) клапана.

Тон открытия митрального (или трикуспидального) клапана высокий, превышает по частоте 2 тон (до1000 герц), слышен сразу за 2 тоном, на расстоянии 0,08-0.12 с. от него. Причем, чем больше предсердно-желудочковый градиет давления и, следовательно, стеноз, тем ближе тон открытия к 2 тону. Еще одна важная особенность: диастолический шум, характерный для митрального стеноза, начинается не от 2 тона, а от тона открытия. В сочетании с хлопающим 1 тоном и пресистолическим шумом, тон открытия составляет ритм перепела.

Тон открытия митрального (трикуспидального) клапана является патогномоничным признаком митрального (трикуспидального) стеноза. Тон открытия митрального клапана лучше прослушивается по линии, соединяющей верхушку с 5 точкой, а тон открытия трехстворки — в 4 точке аускультации или в проекции трехстворки по срединной линии.

Систолический щелчок.

У некоторых людей, часто считающих себя здоровыми, в фазу систолы: посредине или ближе ко 2 тону, слышен сильный короткий как удар хлыста звук — систолический щелчок. Такой щелчок может быть связан с пролапсом (прогибанием) митрального клапана, с аномалией митральных хорд (синдром свободной хорды). При пролапсе после щелчка часто слышен убывающий короткий систолический шум, тогда как при синдроме свободной хорды такого шума нет.

Протодиастолический щелчок, перикард-тон.

Изредка у людей, перенесших плеврит, перикардит возникают спайки с аортой, которые вызывают при сокращении сердца, обычно слышимый на основании сердца в фазу протодиастолы (сразу за 2 тоном), щелкающий звук. Надо сказать, что причина таких щелчков на основании сердца не всегда ясна.

Прослушайте протодиастолический щелчок у больного, перенесшего базальный перикардит.

23.Акцент и ослабление II тона на легочной артерии или аорте.

II тон слышен на основании сердца,где в норме он громче I тона и одинаков по силе во втором межреберье справа и слева.Ослабление-если II тон равен по громкости I или тише.Бывает при низком давлении в крупных сосудах,уменьшении их кровенаполнения,при поражении клапанов аорты и легочной артерии,что приводитк нарушению их захлопывания.Над аортой-при отложении солей кальция,что приводит к уменьшению подвижности клапана.Над легочной артерией-при большой толщине грудной клетки. Усиление-Акцент II тона на аорте может возникать из-за его усиления в этой точке,или ослабления на легочной артерии.Повышение АД в большом круге при митральном пороке и легочном сердце,уплотнение стенок аорты(атеросклероз),недостаточность клапана легочной артерии,снижение давления в малом круге(стеноз устья легочной артерии).Акцент II тона на легочной артерии может быть обусловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте.Повышение АД в малом круге,уплотнение стенки легочной артерии,недостаточность аортального клапана,снижение давления в большом круге.В детстве и юношестве II тон на легочной артерии громче,чем на аорте.В зрелом возрасте их громкость одинакова,у пожилых II тон громче на аорте из-за ее уплотнения при атеросклерозе.

24.III и IV тоны сердца.Ритм «галопа».

III тон идет после II через 0б15 секунд.Он низкий,глухой,слышен на верхушке в положении больного лежа на левом боку.В норме встречается у детей до 6 лет,у взрослых-астеников до 35-40 лет,у беременных в третьем триместре(из-за несовершенства регуляции тонуса миокарда).Обусловлен колебанием миокарда левого желудочка при его быстром пассивном наполнении кровью в начале диастолы.В патологии-у лиц старше 40 лет при уменьшении сократительной активности миокарда(хроническая сердечная недостаточность),при перегрузке желудочков объемом крови(недостаточность митрального или трехстворчатого клапана). IV тон идет перед I тоном в начале диастолы.Он низкий,глухой,связан с быстрым наполнением левого желудочка за счет сокращений левого предсердия.В норме-у пожилых без изменений в сердце,у тренированных людей.В патологии-гипертоническая болезнь,аортальный стеноз,кардиомиопатия.Ритм галопа идет перед I тоном,либо после II,связан с появлением III или IV тона,напоминает стук копыт скачущей лошади.Обусловлен снижением тонуса сердечной мышцы,изменением свойств миокарда,уменьшением его сократимости(при дилатации левого желудочка,сердечной недостаточности).Трехчленный ритм с добавочным III тоном образует протодиастолический ритм галопа,а с IY тоном-пресистолический.Обнаруживается на верхушке сердца или в 3-4-ом межреберьях слева у грудины,выслушивается на фоне тахикардии и ослабления I тона.

25.Раздвоение тонов сердца.Тон открытия митрального клапана.

Раздвоение II тона-связано с неодновременным захлопыванием клапанов аорты и легочной артерии из-за разной продолжительности сокращений левого и правого желудочков соответственно изменениям в большом и малом круге.При повышении давления,повышенном кровенаполнении в малом или большом круге.В норме может быть небольшое раздвоение(на основании сердца-во 2 межреберье)-у молодых при глубоком вдохе(из-за увеличенного притока крови к правому сердцу систола правого желудочка удлиняется,над легочной артерией-расщепление.второй его компонент связан с захлопыванием клапана аорты.В патологии-при дилатации правого желудочка на фоне стеноза легочной артерии,при нарушении проведения возбуждения по правой ножке предсердно-желудочкового пучка Гиса(более позднее захлопывание клапана легочной артерии).При дефекте межпредсердной перегородки-увеличение объема крои в правом предсердии,затем-в правом желудочке,что приводит к перегрузке кровью малого круга(расщепление сильное,над легочной артерией не зависит от фаз дыхания).При легочной гипертензии у больных с хроническими заболеваниями легких(расщепление менее выраженное и отчетливое,т.к. правый желудочек гипертрофирован и его систола не удлинена.Раздвоение I тона-в норме вдоль левого края грудины(слышен трехстворчатый компонент),иногда на верхушке вместе с IV тоном и ранним систолическим щелчком.В патологии-при нарушении внутрижелудочковой проводимости по ножкам пучка Гиса,что приводит к задержке систолы одного из желудочков.

Тон открытия митрального клапана-идет после II тона,на верхушке сердца(медиальнее и вдоль левого края нижней трети грудины) в положении больного на левом боку.Он высокий,щелкающий.У больных с митральным стенозом(при склерозе и сращении створок)-их раскрытие в начале диастолы ограничено,поэтому поток крови вызывает колебание этих створок(они прогибаются в сторону левого желудочка под действием высокого давления в левом предсердии).