Аускультация сердца суть обследования норма и патология проведение

Аускультация сердца

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan;

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

• 3D модель (0)
• Аудио (17)
• Боковые панели (0)
• Видео (0)
• Изображения (1)
• Клинический калькулятор (0)
• Лабораторное исследование (0)
• Таблица (3)

Аускультация сердца требует отличного слуха и умения отличить небольшие различия по частотным характеристикам и времени возникновения. Медицинские работники с нарушением слуха могут использовать усиленные стетоскопы. Звуки высоких частот обычно лучше выслушивать при помощи мембраны стетоскопа. Звуки низких частот обычно лучше выслушивать при помощи головки. При этом давление головки должно быть минимальным. При избыточном давлении подлежащая кожа попадает в диафрагму, что препятствует выслушиванию звуков очень низких частот.

Систематически обследуют всю прекардиальную область, обычно начиная с области верхушечного импульса, при этом пациент находится в положении лежа на левом боку. Пациент переворачивается на спину и аускультация продолжается по левой границы грудины по направлению к голове в каждом межреберье, а затем по направлению к ногам по правой границе грудины. Также необходимо проводить аускультацию левой аксиллярной области и над ключицами. При аускультации спины пациент сидит прямо, затем наклоняется вперед, для того чтобы облегчить выслушивание аортального и пульмонального диастолических шумов или шум трения перикарда.

Основные аускультативные данные включают:

Тоны сердца – короткие, кратковременные звуки, которые возникают при открытии и закрытии клапана; они разделяются на систолические и диастолические тоны.

Шумы связаны с турбулентным током крови и более длительны по сравнению с тонами. Они могут быть систолическими, диастолическими или постоянными. Они классифицируются по интенсивности и описываются по их локализации и времени возникновения относительно сердечного цикла. Шумы классифицируются по шкале от 1 до 6 (см. таблицу Интенсивность сердечных шумов [Heart Murmur Intensity]).

Интенсивность шумов сердца

Выслушивается с трудом

Тихий, но легко выслушиваемый

Громкий без дрожания

Громкий с дрожанием

Выслушивается при минимальном контакте стетоскопа и стенки грудной клетки

Громкий и выслушивается без стетоскопа

Во время тахикардии могут быть почти непрерывными. Шумы трения – это высокачастотные, царапающие звуки часто с 2 или 3 отдельными компонентами.

Необходимо концентрировать внимание последовательно на каждом периоде сердечного цикла, отмечая каждый тон сердца и шум. Анализ интенсивности, частотных характеристик, времени возникновения шумов и интервалов между ними может помочь поставить точный диагноз. Изменения основных данных, получаемых при аускультации и пальпации прекардиальной области, должны тщательно отражаться в виде диаграмм в первичной документации пациента каждый раз, когда ему проводится обследование сердечно-сосудистой системы (см. рисунок Данные физикального осмотра). При помощи таких диаграмм можно сравнить данные, получаемые при обследованиях.

Данные физикального осмотра у пациента с аортальным стенозом и митральной регургитацией

Изображены шум, характеристика, интенсивность и иррадиация. Звук закрытия пульмонального клапана предшествует звуку закрытия аортального клапана. Толчки левого желудочка (ЛЖ) и правого желудочка (ПЖ) указаны стрелками, выделенными жирным шрифтом. Присутствуют IV тон (S₄) и систолическое дрожание (T_S). a = звук закрытия аортального клапана; p = звук закрыт клапана лёгочной артерии; S₁ = I сердечный тон; S₂ = II сердечный тон; 3/6 = степень нарастания-убывания шума (проводится по обеим сторонам шеи); 2/6 = степень нарастания пансистолического шума над верхушкой; 1 + = незначительная прекардиальная пульсация при гипертрофии правого желудочка (стрелка указывает на направление пульсации); 2 + = умеренный толчок ЛЖ (стрелка указывает на направление толчка).

Систолические тоны сердца

К звукам, выслушиваемым во время систолы, относят следующие:

I тон сердца (S1)

S1 и II тон (S2, диастолический тон сердца) являются нормальными компонентами сердечного цикла, известные «lub-dub» тоны.

S1 возникает сразу после начала систолы и в основном связан с закрытием митрального клапана, то также может и включать звук закрытия трикуспидального клапана. Обычно он расщеплен и высокочастотный. S1 усилен при митральном стенозе. Он может быть тихим или отсутствовать при митральной регургитациив связи со склерозом и ригидностью створок клапана, но обычно отчетливо различим при митральной регургитации вследствии миксоматозной дегенерации митрального клапана или миокардиальной патологии (например, дисфункции папиллярных мыщц, дилатации желудочка).

Щелчки возникают только во время систолы, и их следует отличать от S1 и S2 по более высокому частотному диапазону и меньшей продолжительности. Некоторые щелчки возникают в разное время во время систолы в связи с гемодинамическими изменениями. Щелчки могут быть единственными и множественными.

Считается, что щелчки при врожденном аортальном или пульмональном стенозе являются следствием патологического тонуса стенки желудочка. Данные щелчки возникают в ранний период систолы (близко к S1) и на них не оказывают влияния гемодинамические изменения. Схожие щелчки возникают при тяжелой легочной гипертензии. Щелчки при пролапсе митрального или трикуспидального клапана, которые обычно возникают в середине или конце систолы, как предполагается, возникают в связи с патологическим давлением на удлиненную хорду или створки клапанов.

Щелчки при миксематозной дегенерации клапана могут возникать в любое время во время систолы, но приближаются к S1 во время маневров, которые транзиторно снижают объем наполнения желудочков (например, при вставании, маневре Вальсальвы). Если объем наполнения желудочков повышен (например, в положении лежа), то щелчки приближаются к S2, особенно при пролапсе митрального клапана. По неизвестным причинам, щелчки по своим характеристикам могут значительно отличаться при повторных обследованиях; кроме того, они могут появляться и исчезать.

S1-расщепление является нормой у многих пациентов, считается, что оно вызвано закрытием митрального клапана с последующим аортальным тоном выброса.

Высокое давление в легочной артерии может приводить к ее расширению, растягивая кольцо клапана и вызывая щелчок при быстром открытии упругих створок.

Тон представляет собой тон S1-S2 в состоянии покоя («вне») и тон S1-A2-P2 при вдохе («в»). 2-й сердечный тон (S2) расщепляется при вдохе, поскольку внутригрудное давление уменьшается, втягивая больше крови в правый желудочек и отсрочивая закрытие клапана легочной артерии.

Диастолические тоны сердца

Звуки, выслушиваемые во время диастолы, включают следующие:

II, III и IV тоны (S2, S3 и S4),

звуки, ассоциированные с митральным клапаном

В отличие от систолических, звуки, выслушиваемые во время диастолы, соответствуют низкочастотному диапазону, намного мягче по интенсивности и продолжительнее. За исключением S2, выслушивание этих тонов, как правило, не является нормой у взрослых, хотя S3 может быть физиологическим в возрасте до 40 лет и во время беременности.

S2 возникает в начале диастолы и связан с закрытием аортального и пульмонального клапанов. Закрытие аортального клапана (A2) обычно предшествует пульмональному (P2), если только первый не запаздывает или последний не закрывается преждевременно. Закрытие аортального клапана запаздывает при блокаде левой ножки пуска Гиса или аортальном стенозе. Закрытие пульмонального клапана происходит преждевременно при некоторых формах феномена предвозбуждения. Отсроченное закрытие пульмонального клапана может быть связано с увеличением кровотока через правый желудочек (например, при дефекте межпредсердной перегородки в различных вариантах) или полной блокаде правой ножки пучка Гиса. Увеличение кровотока в правом желудочке при дефекте межпредсердной перегородки также нарушает нормальные респираторные процессы закрытия аортального и пульмонального клапана, что приводит к возникновению фиксированного расщепленного S2. Шунты слева-направо при нормальном объеме кровотока в правом желудочке (например, при мембранозном дефекте межжелудочковой перегородки) не приводят к возникновению фиксированного расщепления. Единый S2 может выслушиваться при регургитации на аортальном клапане, при выраженном стенозе или атрезии (при общем артериальном стволе, когда есть один общий клапан).

Звук парадоксального расщепления, т. е., S1–P2–A2 в состоянии покоя («из») и S1–S2 при вдохе («в»). Блокада левой ножки пучка Гиса задерживает закрытие аортального клапана, так что расщепление сердечного тона прослушивается в состоянии покоя; при вдохе снижается внутригрудное давление, правый желудочек больше заполняется кровью, задерживая закрытие клапана легочной артерии, пока не произойдет наложение на A2 и расщепление становится бесшумным.

Тон парадоксального расщепления, т. е., S1–A2–P2 в состоянии покоя («из») с еще более широким A2–P2 интервалом на вдохе («в»). Блокада правой ножки пучка Гиса задерживает закрытие клапана легочной артерии, так что S2 расщепление становится слышимым в состоянии покоя. При вдохе внутригрудное давление снижается, при этом в правый желудочек втягивается больше крови и закрытие клапана легочной артерии еще дольше откладывается, таким образом нормальное расщепление становится шире.

Звук фиксированного раздвоения S2, т. е., S1-A2-P2 во время состояния покоя («вне») и во время вдоха («внутрь»). Расщепление становится фиксированным, поскольку объем потока крови через правый желудочек увеличивается, устраняя нормальную задержку закрытия легочного клапана, связанную со вдохом.

3-й сердечный тон прослушивается как S1-S2-S3.

4-й сердечный тон прослушивается как S4-S1-S2.

Данный вид шума — это шумы S4-S1-S2-S3 в быстрой последовательности.

Диастолический шум является громким S3, вызванным констриктивным перикардитом.

Тон представляет собой тон S1-A2-ОS с относительно длинным интервалом A2-OS. Предполагается, что щелчок открытия (OS), который чаще всего обусловлен митральным стенозом, вызван внезапным выпячиванием вниз (защёлкиванием) передней створки клапана, когда во время диастолы давление в левом желудочке опускается ниже давления в левом предсердии. A2-ОS может отличаться от двойного S2 динамическими дыхательными маневрами (при ОS возрастает интенсивность дыхания, интервал A2-ОS увеличивается при прекращении движения), тройным S2 (т. е., A2-P2-OS) и повышением уровня шума на пике.

Открытый артериальный (боталлов) проток у собак

Список сокращений: ВПС – врожденный порок сердца, ОАП – открытый артериальный проток, ЛП – левое предсердие, ЛЖ – левый желудочек, СПЖ – стенка правого желудочка, ЛА – легочная артерия, ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ADSD – Amplatzer duct occluder devices.

Открытый артериальный проток – это наличие аномального сосудистого сообщения между аортой и легочной артерией. Название «незаращенный боталлов проток», применяемое прежде, связывали с именем итальянского врача Leonardo Botalli (1530–1600), однако первые анатомические описания ОАП принадлежат, вероятно, Галену (130–200 гг.), а объяснение функционального значения протока для пре- и постнатального кровообращения – Гарвею.

Инцидентность

Патофизиология

Клинические признаки

Физикальное обследование

Диагностика

Постоянный шум часто патогномоничен для ОАП, особенно у собак предрасположенных пород. Однако крайне важно для подтверждения диагноза (перед попыткой закрытия протока) исключить другие врожденные пороки. Постоянный шум может быть при аорто-легочном окне и аберрантной бронхо-пищеводной артерии (Yamane et al., 2001).

Рентгенография:

• Часто дилатация левого предсердия;
• Дилатация легочного ствола на дорсо-вентральной проекции (на 1–2 часа);
• Дилатация восходящей аорты (на 12–1 час);
• Дилатация ушка левого предсердия (2–3 часа в ДВ-проекции). Все вышеупомянутые изменения на ДВ-проекции встречаются в 25% случаев;
• Расширение левого желудочка;
• Гиперемия легких, ведущая к отеку легких.

Электрокардиография: неспецифична; высокий Т (> 4.0 mV); широкий Р (P mitrale) при дилатации левого предсердия; аритмии: фибрилляция предсердий и наджелудочковые аритмии.

Эхокардиография (2D и M-режим):

• Часто дилатация левого предсердия;
• Левый желудочек шарообразный и дилатирован (эксцентрическая гипертрофия, увеличение EPSS как один из критериев);
• Дилатация главного легочного ствола;
• Нормальная функция левого желудочка в начальной стадии и снижение фракции сократимости в тяжелых стадиях;
• Проток может быть визуализирован между главной легочной артерией и восходящей аортой (лучше левая парастернальная краниальная проекция по короткой оси с клапаном легочной артерии);

Для право-левостороннего шунта характерны признаки легочной гипертензии – гипертрофия ПЖ, дилатация полости ПЖ, уплощение МЖП в систолу. Точным подтверждением наличия реверсивного ОАП является Bubble test – тест с пузырьками, при введении которых внутривенно видно их прохождение на УЗИ и сброс в аортальное русло.

Эхокардиография (допплер):

• Постоянный ретроградный систолический и диастолический ток в главной легочной артерии из открытого протока;
• Открытый проток можно визуализировать при цветном допплеровском картировании;
• Вторичная митральная регургитация (часто).

Лечение

Консервативное лечение имеет смысл только при право-левостороннем шунтировании крови и направлено на снижение давления в легочном русле. Это является подготовкой животного к операции, так как реверсивный ОАП закрывать не рекомендуется.
Классическим способом хирургического лечения персистирующего боталлова протока является его лигирование открытым способом. Данная операция не требует наличия специального оборудования и навыков, именно поэтому она очень распространена. Однако в связи с развитием ветеринарной медицины все более распространенным является перкутанный (с помощью Amplatzer duct occluder devices (Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine 2011)) способ, являющийся «золотым стандартом», поскольку имеет наименьшее количество рисков и осложнений.
Лигирование ОАП проводят через четвертое левое межреберье, животное фиксируют в боковом положении на левом боку, подкладывают неширокую подушку симметрично под место разреза. Ориентиром расположения протока служит вагус, проходящий, ровно пересекая сосуд, который располагается между аортой и легочной артерией. Вагус препарируют и поднимают на держалках. Далее препарируют сосуд и проводят лигатуру, для проведения нити мы используем лигатурную иглу. Первым перевязывается край, впадающий в аорту, вторым – в легочную артерию. Для лигирования протока используется шелковая нить от 2 до 4 USP.

Смертельный исход при лигировании ОАП встречается в 6 % случаев, из них 1 % – это анестезиологические риски и 5 % приходятся на кровотечения при разрыве стенки протока при лигировании и прочие осложнения (авторы отмечают, что риски кровотечения из-за разрыва стенки протока уменьшаются с увеличением опыта хирург). Из осложнений встречается реканализация протока (из 173 прооперированных собак повторная операция потребовалась четырем животным).
Примечательно, что в случае закрытия перкутанным способом с использованием Amplatzer duct occluder devices повторная операция не потребовалась ни одному животному. Также стоит отметить, что при лигировании интраоперационная смертность наступила у четырех животных, а при использовании ADSD – 0.

Послеоперационное лечение должно быть направлено на восстановление миокарда после длительной перегрузки объемом и в некоторых случаях на купирование легочной гипертензии. Как правило, используются пимобендан («Ветмедин») – 0.125–0.5 мг/кг 2 раза в день; силденафил – 0.5–2 мг/кг 2–3 раза в день (при легочной гипертензии). ИАПФ и диуретики используются, как правило, при выраженной сердечной недостаточности.

Аускультация сердца суть обследования норма и патология проведение

На протяжении многих поколений основные принципы передачи медицинских знаний от учителя к ученику принципиально не изменялись. С древнейших времен молодой врач наблюдал за действиями своего учителя и далее пытался их воспроизводить. Такой опыт накапливался в течение многих лет, и предотвратить некоторые фатальные ошибки иногда не было возможности. Однако с середины XX в. появилась возможность отрабатывать основные практические навыки не только на реальных пациентах, и даже не на лабораторных животных, но на имитации пациента, максимально приближенной к реальности.

Среди методик симуляционного обучения существует возможность проведения ролевой игры с привлечением специально подготовленных актеров, которые разыгрывают те или иные клинические ситуации [1]. Данная методика распространена в зарубежных странах, однако все чаще и чаще встречается и в России. Также имеется и модификация данной методики, когда роль пациентов исполняют сами студенты, при этом моделируя разнообразные заболевания и патологические состояния [2]. Это не требует дополнительных финансовых затрат на обучение актеров и в то же время способствует повышению эффективности освоения материала обучающимися.

Также в настоящее время благодаря современным цифровым технологиям появилась возможность отрабатывать различные клинические ситуации и практические навыки с помощью специально разработанного программного обеспечения на экране монитора или на роботе-пациенте (манекене) [3–5]. Это приводит к повышению эффективности и скорости освоения практических навыков без риска для самого пациента [6].

Несмотря на массовое внедрение передовых цифровых технологий в современную медицину, невозможно представить полноценное обследование без проведения таких традиционных методов, как пальпация, перкуссия, аускультация, которые нередко являются ключом к постановке диагноза и к определению тактики ведения пациента. В связи с этим умение выполнять вышеуказанные методы физикального обследования является крайне необходимым для грамотного врача.

Аускультация, как известно, служит основным методом, применяемым при обследовании пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Для обучающихся крайне необходимы частая практика и довольно длительное время для выработки умения дифференцировать различные тоны и шумы сердца, а также виды дыхания и побочные дыхательные шумы в легких. Однако возможности обучаться на реальных пациентах обычно ограничены и не всегда достаточны. Также следует иметь в виду тот факт, что в клинике внутренних болезней имеются редко встречающиеся заболевания, следовательно, демонстрация аускультативной картины на реальном пациенте в данной ситуации может быть довольно затруднительной.

Успех овладения методикой обследования пациентов во многом зависит от способности быстро и эффективно освоить аускультацию сердца и легких и возможности провести анализ различных тонов и шумов сердца, а также дыхательных шумов в норме и при различных патологических состояниях. Несмотря на то что в настоящее время имеется множество учебных пособий, лекций, видеоматериалов по методике осуществления аускультации, существует определенная проблема в применении полученных умений в практической деятельности.

Общеизвестно, что для пациента наиболее безопасным и эффективным способом отработки практических навыков служит применение виртуальных обучающих технологий. Обучающиеся, полноценно освоившие практические навыки обследования пациентов при помощи тренажера аускультации сердца и легких, на практике гораздо эффективнее проводят диагностику различных заболеваний.

Современный врач в своей практической деятельности вне зависимости от выбранной специальности должен на достаточном уровне владеть методикой аускультации, уметь трактовать услышанные сердечные тоны и дыхательные шумы. Нужно отметить, что на практических занятиях и лекциях уделяется недостаточно времени для освоения методики аускультации сердца и легких ввиду большого объема материала.

В связи с вышеизложенным для улучшения освоения материала обучающимися весьма актуальным является создание тренажера аускультации, который можно использовать как для контактного, так и для дистанционного обучения [7–9].

Цель исследования – внедрение в современный образовательный процесс высшей медицинской школы тренажера аускультации для повышения эффективности самостоятельной подготовки обучающихся по такому важному разделу практических методов обследования пациента, как аускультация сердца и легких.

1) повысить эффективность обучения методике аускультации сердца и легких;

2) осуществлять контроль освоения методики аускультации и проводить системный анализ допущенных ошибок;

3) проводить персонализированный контроль знаний обучающихся.

Материал и методы исследования. В Самарском государственном медицинском университете был разработан «Обучающий тренажер для аускультации сердца и легких в норме и патологии» с виртуальным стетоскопом для подготовки студентов и ординаторов (рис. 1). Данный тренажер аускультации создан сотрудниками Центра прорывных исследований «Информационные технологии в медицине» СамГМУ при непосредственном участии сотрудников кафедры пропедевтической терапии СамГМУ в 2016 г. После реализации проекта были получены свидетельство о регистрации программы для ЭВМ «Тренажер аускультации» № 2016663010 от 28.11.2016 г. [10] и свидетельство о государственной регистрации базы данных «Специальное звуковое сопровождение тренажера аускультации» № 2016621584 от 28.11.2016 г. [11].

Аускультативная база данных тренажера включает в себя основные тоны и шумы сердца, которые можно выслушать в норме и при различных патологических состояниях сердечно-сосудистой системы, а также дыхательные шумы и хрипы, выслушиваемые в норме и при патологии органов дыхания.

Рис. 1. Обучающий тренажер аускультации с виртуальным стетоскопом

Результаты исследования и их обсуждение. Данная научно-техническая разработка включает в себя два раздела. В первом разделе представлен материал, необходимый для освоения методики аускультации сердца. При работе в программе требуется зарегистрировать обучающегося (рис. 2).

Затем обучающийся имеет возможность провести аускультацию сердца на тренажере с использованием виртуального стетоскопа. При использовании данной разработки можно воспроизвести не только I и II тоны сердца, встречающиеся в норме, но также и эмбриокардию, и III тон сердца с моделированием ритма галопа, и т.д. Также имеется возможность смоделировать аускультативную картину при различных патологических состояниях сердечно-сосудистой системы, например при нарушениях ритма сердца, артериальной гипертензии, приобретенных пороках сердца, искусственных клапанах сердца.

Аускультация сердца должна проводиться обучающимися в точках аускультации в определенной методической последовательности, что соответствует современным стандартам.

Рис. 2. Регистрация обучающего во время работы с тренажером аускультации

После завершения аускультации по каждому разделу на мониторе появляется протокол с указанием допущенных ошибок во время выполнения данной процедуры (рис. 3). В дальнейшем преподаватель на практическом занятии может обсудить с обучающимися ошибки и провести их коррекцию.

Во втором разделе приведен материал, необходимый для освоения методики аускультации легких. Там содержится аускультативная база дыхательных шумов, которые могут встречаться в норме и при патологии органов дыхания, например при пневмонии, бронхитах, бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких. Аускультация легких обучающимся должна проводиться по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки в определенной методической последовательности. После завершения работы в данном разделе программы на мониторе также появляется протокол с указанием неверно выполненных действий (рис. 4). В этом разделе также имеется возможность коррекции ошибок, допущенных обучающимися во время аускультации.

Рис. 3. Проверка знаний методики аускультации сердца

Рис. 4. Проверка знаний методики аускультации легких

В настоящее время «Обучающий тренажер для аускультации сердца и легких в норме и патологии» используется в образовательном процессе у студентов Самарского государственного медицинского университета. При внедрении данного тренажера в образовательные технологии отмечается увеличение эффективности подготовки студентов по разделу «Аускультация сердца и легких» по разделу «Методы исследования при заболеваниях органов дыхания» и «Методы исследования при заболеваниях органов кровообращения», что выражается в лучшем усвоении материала и повышении успеваемости.

Данный тренажер аускультации можно также эффективно использовать при реализации дистанционных технологий образования для облегчения и улучшения подготовки студентов к практическим занятиям, а также к аттестации и аккредитации.

В дальнейшем планируется добавлять в данный тренажер новые звуки, в том числе и при редких патологиях сердца и легких, а также систему тестирования обучающихся.

Заключение. На современном этапе развития медицинских технологий общепринятые программы подготовки специалистов не всегда отвечают потребностям здравоохранения. Для подготовки квалифицированного врача-специалиста нередко требуется сочетать традиционные методы обучения с современными образовательными технологиями, в том числе с симуляционными.

Таким образом, предложенный «Обучающий тренажер для аускультации сердца и легких в норме и патологии» позволяет более эффективно освоить материал по аускультации сердца и легких, провести персонифицированную оценку полученных знаний. Неоспоримыми преимуществами данного тренажера служат наглядность демонстрации методики и возможность проводить самостоятельное освоение материала. Тренажер аускультации успешно применяется как в образовательном процессе, так и при проведении промежуточной аттестации по практическим навыкам.

2.1.2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики

Методы исследования в медицине. Чувствительность и специфичность метода. Что такое скрининг-тест? Степень риска диагностической манипуляции. Обзор современных методов исследования и их диагностическая ценность. Диагностика по методу Фолля. Квантовая и биорезонансная диагностика.

Современная медицина располагает большими возможностями для детального изучения строения и функционирования органов и систем, быстрой и точной диагностики каких-либо отклонений от нормы или заболеваний. Методы лабораторной диагностики в большей степени отражают проблемы на клеточном и субклеточном уровне (глава 1.4), но в то же время позволяют судить о “поломках” в конкретном органе. Чтобы увидеть, что происходит в данном органе, используют, в частности, инструментальные методы диагностики.

Некоторые исследования применяют только для выявления тех или иных специфических заболеваний. Однако многие диагностические процедуры универсальны и используются врачами разных специальностей (глава 2.1). Для выявления заболеваний, симптомы которых еще не проявились или проявились слабо, проводят скрининг-тесты. Примером скрининг-теста является флюорография, позволяющая обнаружить болезни легких на ранних стадиях. Скрининг-тест должен быть точен, относительно недорог, а его проведение не должно вредить здоровью и сопровождаться сильными неприятными ощущениями для обследуемого. К скрининг-тестам можно отнести некоторые лабораторные методы диагностики – анализы крови и мочи. Самое распространенное исследование – клинический анализ крови, который является основным методом оценки форменных элементов крови. Кровь для исследования обычно получают из капилляров пальца. Кроме числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, определяют процентное содержание каждого вида лейкоцитов, содержание гемоглобина, размер и форму эритроцитов, число ретикулоцитов (незрелых эритроцитов, еще имеющих ядро). Клинический анализ крови (таблица 2.1.1) позволяет диагностировать большинство заболеваний крови (анемии, лейкозы и другие), а также оценить динамику воспалительного процесса, эффективность проводимого лечения, вовремя обнаружить развивающийся побочный эффект препарата.

Таблица 2.1.1. Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови (таблица 2.1.2) позволяет оценить содержание в ней электролитов (ионов натрия, калия, хлоридов, бикарбонат-ионов и других), ферментов, характеризующих состояние того или иного органа (щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза и другие). Во время исследования определяют количество белка, глюкозы и токсических продуктов обмена, которые в норме выводятся почками (креатинин, мочевина). Кровь для биохимического анализа получают из вены. Существует еще множество анализов крови, позволяющих контролировать состояние различных органов и систем, а также косвенно оценивать состояние организма в целом.

Таблица 2.1.2. Биохимический анализ крови *

Данные приведены из книги “Современная медицинская энциклопедия” под редакцией Р. Беркоу, 2001 г.

относительное содержание:
преальбумины
альбумины
альфа₁-глобулины
альфа₂-глобулины
бета-глобулины
гамма-глобулины

Конференции / РОСОМЕД-2016, V съезд Российского общества симуляционного обучения в медицине, РОСОМЕД / РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ СИМУЛЯЦИОННОГО ТРЕНИНГА «АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА И ЛЕГКИХ» В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС

РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ СИМУЛЯЦИОННОГО ТРЕНИНГА «АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА И ЛЕГКИХ» В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС

Автор(ы): Юдаева Ю.А.

Учреждение: ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России, Оренбург

Результаты

Актуальность. Не смотря на широкое внедрение технических средств в медицину и развитие «кибернетического переноса» (по выражению известного американского кардиолога Б. Лауна), физикальные методы исследования больного остаются базовыми при постановке предварительного диагноза.
Аускультация является одним из самых трудных в освоении, так как профессиональный навык «аускультация» включает в себя не только методику выполнения, но и умение слышать звуки сердца и легких, распознавать сердечные тоны, дыхательные шумы и на основе полученных данных выявлять диагностические синдромы. Основным местом приобретения пропедевтических навыков обследования пациента по-прежнему остается клиника, однако в процессе обучения студент может столкнуться со сложностями при формировании практических навыков:
• отсутствие тематических пациентов;
• психологический дискомфорт и зажатость студентов при работе с больными;
• тяжесть состояния больного, не позволяющая всей группе студентов освоить навык в полном объеме;
• нежелание пациента участвовать в обучении студентов.
Внедрение симуляционного тренинга «Аускультация сердца и легких» позволяет в некоторой степени нивелировать эти негативные моменты.
Цель. Разработать симуляционный тренинг «Аускультация сердца и легких» с использованием симулятора «SAM II» для повышения уровня практической подготовки студентов.
Оснащение. Манекен «SAM II» предназначен для обучения студентов навыкам аускультации сердца, легких и кишечника, которые выслушивают обычным фонендоскопом. Манекен «SAM II» имеет большую библиотеку звуков, программой предусмотрены фонокардиограммы с возможностью синхронного вывода на экран монитора, точное анатомическое расположение аускультативных точек. Манекен позволяет проводить индивидуальные и групповые занятия (опция громкого воспроизведения звуков). Имеются стандартные записанные уроки для аускультации сердца и легких, есть возможность формирования собственного тренинга в соответствие с поставленными задачами. Управление манекеном дистанционное с помощью ноутбука. Интерфейс компьютерной программы легко проецируется в любом компьютерном классе.
Контингент обучающихся. Студенты 3-6 курсов. Продолжительность занятия 4 часа.
Структура тренинга. Первый этап — подготовительный. Для эффективного использования симуляционного времени предварительно должна быть сформирована теоретическая база в ходе лекций и практических занятий, знакомство с новым навыком и установление взаимосвязи с предварительно приобретенными знаниями и умениями. Уровень подготовленности студентов оценивается перед симуляционным тренингом входным тестированием.
Второй этап — формирование методологии навыка. Студенты должны сформировать (закрепить) алгоритм выполнения аускультации сердца и легких, т.е. внешний стереотип (правильное расположение аускультативных точек, последовательность действий при выслушивании). Но аускультация сердца является точным и информативным методом диагностики болезней сердца и легких в том случае, если врач, осуществляющий прослушивание имеет превосходный слух, и что важнее – умеет слушать, то есть распознавать шумы и изменение тонов. Многократное повторение выслушивания везикулярного дыхания и сердечного ритма в стандартных точках в различных вариациях нормы (разная частота и громкость) позволяет сформировать слуховой стереотип, что является необходимым условием для последующего перехода к патологии. Для формирования слухового стереотипа требуется время, что обязательно учитывается при планировании индивидуальной работы студентов во время тренинга.
Третий этап — закрепление навыка, формирование единства стереотипов (технического и нетехнического компонентов). Большая библиотека аускультативных звуков в норме и патологии, возможность сочетать аускультацию сердца и легких позволяет активно использовать в ходе симуляционного тренинга различные варианты клинических задач в процессе групповой работы, что в значительной степени способствует развитию клинического мышления студентов. Совместное прослушивание, анализ синхронизированной фонокардиограммы в ходе дебрифинга дает более глубокое понимание материала.
Повторное прохождение этого симуляционного тренинга на старших курсах нацелено на «шлифовку», навыка.
Выводы. Внедрение симуляционных тренингов в значительной степени облегчает процесс формирования навыков аускультации без причинения неудобств пациенту и вне зависимости от контингента больных; отсутствие ограничения во времени дает студенту возможность качественного формирования навыка аускультации; синхронная запись фонокардиограммы облегчает понимание механизма формирования патологической аускультативной картины при заболеваниях сердца.