Дисфония причины и виды проявления как лечить профилактика

Дисфония: вышли обновленные рекомендации по ведению пациентов

Резюме. Предназначенные для врачей любого уровня специализации

Дисфония является довольно распространенной проблемой, затрагивающей в определенный момент жизни около трети всего населения. Термин «дисфония» часто используется для обозначения охриплости голоса, однако применительно к данному случаю этот термин неточен. Наиболее часто дисфония отмечается у людей пожилого возраста, учителей, преподавателей и всех, кто испытывает повышенные нагрузки на голосовой аппарат. Проблемы с голосом периодически в среднем возникают у 1 из 13 взрослых пациентов в год, однако большинство при этом не обращаются за медицинской помощью. Зачастую причина дисфонии — самоограничивающиеся доброкачественные изменения, но иногда дисфония является симптомом более серьезного или прогрессирующего заболевания, требующего безотлагательной диагностики и лечения.

Обновленные рекомендации по клинической практике при дисфонии, разработанные Американской академией оториноларингологии — хирургии головы и шеи (American Academy of Ophthalmology and Otolanryngology — Head and Neck Surgery), опубликованы в марте 2018 г. Рекомендации основаны на фактических данных, предназначенных для врачей любой специализации, и могут быть применены ко всем возрастным группам пациентов. Целью данных рекомендаций является повышение качества ведения пациентов с дисфонией на основе текущих доказательств и предупреждение неадекватных вариантов лечения, минимизация вреда, достижение оптимальных результатов для здоровья.

Ключевые принципы

1. Исследование пациентов с дисфонией включает данные анамнеза и клинического осмотра, которые позволяют определить наиболее вероятные причинные факторы. К ним относятся, в частности, недавние хирургические вмешательства в области головы, шеи или грудной клетки, эндотрахеальная интубация, сопутствующие объемные образования шеи, рес­пираторный дистресс или стридор, стаж активного курильщика, профессиональная нагрузка на голосовой аппарат.

2. Следует предлагать варианты терапии пациентам с дисфонией, вызванной причинами, поддающимися коррекции.

Рекомендации:

1. Исследование на наличие дисфонии рекомендуется проводить у пациентов с изменениями качества голоса, его интонации, громкости и голосовых усилий, что приводит к ухудшению функций коммуникации или снижению качества жизни.

2. Ларингоскопию рекомендуется выполнять, когда есть основания предполагать наличие какой-либо серьезной причины появления дисфонии, и в случае, когда ее симптомы не прошли или не уменьшилась их выраженность в течение 4 нед.

3. Назначать лечение рекомендуется исходя из результатов ларингоскопии, которые следует задокументировать/передать логопеду.

4. Хирургическое вмешательство рекомендуется пациентам с дисфонией, обусловленной предполагаемым курабельным злокачественным образованием, при недостаточности или доброкачественных симптоматических поражениях голосовой складки, не поддающихся консервативному лечению.

5. Инъекции ботулинического токсина рекомендуется назначать при спастической дисфонии и других типах гортанной дистонии, сопровождающихся потерей голоса.

6. Пациентов с дисфонией следует проинструктировать о необходимости профилактических мероприятий по сохранению голоса.

7. Рекомендуется документировать все случаи выздоровления, улучшения/ухудшения симптомов дисфонии или качества жизни пациентов в ходе лечения или наблюдения.

8. Стандартное назначение антибиотиков при дисфонии категорически не рекомендуется.

9. Компьютерно-томографическое исследование в качестве первичного средства визуализации гортани не рекомендуется.

10. Не рекомендуется назначать антирефлюксные средства при изолированной дисфонии, исходя из предположения о наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или ларингофарингеального рефлюкса по соответствующим симптомам без визуализации гортани.

11. Стандартное назначение кортикостероидов при дисфонии до выполнения визуализации гортани не рекомендуется.

12. При дисфонии выполнять диагностическую ларингоскопию рекомендуется в любой необходимый момент.

Дисфония как симптом основного заболевания

Дисфония является общим симптомом для множества заболеваний, в частности, ее отмечают при злокачественных новообразованиях области головы и шеи. Неспособность оценить состояние гортани может быть причиной задержки в диагностике этих угрожающих состояний, что в свою очередь приводит к более интенсивному лечению и снижению выживаемости. Дисфонию также способны вызвать неврологические (паралич голосовой складки, спастическая дисфония, эссенциальный тремор, болезнь Паркинсона, боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз), желудочно-кишечные (гастроэзофагеальный рефлюкс, эозинофильный эзофагит), ревматологические/аутоиммунные (ревматоидный артрит, синдром Шегрена, саркоидоз, амилоидоз, гранулематоз с полиангиитом), аллергические, легочные (хроническая обструктивная болезнь легких), скелетно-мышечные (дисфония мышечного напряжения, фибромиалгия, цервикалгия), психологические (функциональные нарушения речи), травматические (переломы хрящей гортани, ингаляционное повреждение; тупое/проникающее повреждение), инфекционные (кандидоз) и другие факторы. Распространенность дисфонии при этих состояниях отличается. Например, спастическая дисфония практически всегда проявляется потерей голоса.

Дисфония как побочный эффект лечения

Такие средства, как ингаляционные стероиды или вызывающие сухость слизистой оболочки (например антихолинергические, антигистаминные, деконгестанты и антигипертензивные), наиболее часто связаны с дисфонией. Кроме того, стероидные препараты могут вызвать грибковый или неспецифический ларингит.

Дифференциальная диагностика дисфонии у детей

Дифференциальная диагностика дисфонии у детей строго индивидуальна и зависит от возраста пациента. Преждевременно рожденные и новорожденные особенно подвержены риску дисфонии из-за продолжительной интубации, но также следует учитывать хирургические вмешательства (коррекция артериального протока), не исключать возможность развития интракраниального процесса (мальформация Арнольда — Киари, опухоль задней черепной ямки), родовой травмы, врожденной гортанной аномалии или медиастинальной патологии. Иногда о наличии дисфонии свидетельствует аномальный крик ребенка, при появлении которого необходимо провести консультацию у отоларинголога. Хроническая дисфония довольно распространена у детей дошкольного возраста, оказывая негативное влияние на их качество жизни.

Профилактика дисфонии

Профилактика дисфонии прежде всего должна быть направлена на уменьшение повреждения тканей голосового аппарата и поддержку стратегий, улучшающих его здоровье. К превентивным мерам относятся: адекватная гидратация, исключение чрезмерных раздражителей, голосовая гимнастика. Следует избегать обезвоживания, криков, потребления алкоголя, кофеина, курения, приема средств, вызывающих сухость слизистых оболочек. На голос также могут повлиять фоновый шум, плохое качество воздуха и его сухость. Воздействие большого количества экологических или профессиональных раздражителей, таких как химические вещества, дым, пыль и грязь, также может стать причиной дисфонии.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

Дисфония: причины и виды, проявления, как лечить, профилактика

Дисфония – понятие, обозначающее нарушение голосовой функции, которое проявляется хрипотой, гнусавостью, слабостью и осиплостью. Полная потеря звучности голоса называется афонией. При безгласии сохраняется шепотная речь, появляются моменты дребезжащего голоса.

Дисфония возникает при нарушении работы голосового аппарата. У больных происходит частичное изменение высоты, тембра или силы голоса. Данное патологическое состояние встречается в любом возрасте и хорошо поддается лечению. Невозможность говорить нормальным голосом возникает по разным причинам. Среди них: простудные заболевания, чрезмерное перенапряжение голосовых связок, стресс и волнение.

Дисфония и афония — симптомы различных соматических и психоневрологических заболеваний: дифтерийного крупа, острого ларингита, катара, опухоли гортани, неврозов. Все больные с нарушением речевой функции должны быть тщательно обследованы. Лечение афонии и дисфонии зависит от причин, вызвавших эти недуги. Правильная и своевременная терапия обеспечивает быстрое возвращение голоса с его первоначальной тональностью.

Классификация

По происхождению дисфония бывает органической и функциональной. Органическая возникает на фоне воспалительных заболеваний гортани, а функциональная — на фоне различных невротических изменений. После угасания патологических процессов в организме дисфония исчезает.

Функциональная дисфония подразделяется на 3 вида: гипотонусная, гипертонусная, гипо-гипертонусная.

Патогенетическая классификация дисфонии:

• Мутационная дисфония встречается у мальчиков пубертатного возраста и отличается резким переходом голоса от высокого тона к низкому.
• Психогенная дисфония обусловлена сильным психоэмоциональным перенапряжением.
• Спастическая дисфония возникает при дискоординируемой гиперфункции дыхательной мускулатуры.

По длительности дисфонию подразделяют на кратковременную и стойкую.

Виды афонии:

1. Паралитическая афония развивается при дисфункции нижнего гортанного нерва, который травмируется во время операций на органах шеи или поражается при инфекционной интоксикации. Причиной патологии также являются хронические заболевания нервной системы – сирингомиелия, сирингобульбия.
2. Истинная афония возникает при поражении гортани, препятствующему надлежащему смыканию и достаточной вибрации связок. Острый или хронический ларингит, паралич гортанных мышц, новообразования — причины подобных изменений.
3. Функциональная афония – отсутствие голоса, обусловленное функциональной недостаточностью голосовых мышц центрального происхождения. Развитию патологии способствует влияние стресса и психических травм на лабильную нервную систему больных.
4. Спастическая афония возникает при спазматическом сокращении мышц гортани, сужающих голосовую щель. Судороги гортанных мышц делают щель настолько узкой, что у больных полностью пропадает голос.

Этиология и патогенез

Причины дисфонии и афонии подразделяют на две большие группы: врожденные и приобретенные.

• Основной причиной дисфонии голосовых связок является врожденный порок развития гортани. У больных с нарушенной структурой хрящевой ткани провисает надгортанник, вход в гортань неполностью отрывается, что проявляется отрывистым и шумным вдохом. Это так называемый врожденный стридор или ларингомаляция, которая развивается в процессе эмбриогенеза после появления центров хондрификации.
• Врожденный подголосовой стеноз гортани — частая причина сужения дыхательных путей в детском возрасте, проявляющегося дисфонией или афонией. Полное или частичное недоразвитие голосовых складок у детей сопровождается одышкой, хрипами, кашлем.
• Ангиома гортани – сосудистая патология, являющаяся следствием нарушенного эмбрионального развития кровеносной и лимфатической систем. Развивается заболевание под воздействием инфекционных агентов, травматического повреждения, гормонального дисбаланса в гестационном периоде.

Заболевания, ставшие причиной дисфонии:

1. Аллергия,
2. Воспаление различных отделов респираторного тракта,
3. Доброкачественные новообразования гортани,
4. Заболевания неврологического характера,
5. Астеническое состояние,
6. Гормональный сбой,
7. Миастения,
8. Заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации,
9. Эндокринопатия,
10. Гематологические заболевания,
11. Остеохондроз шейного отдела позвоночника,
12. Травмы голосового аппарата,
13. Острые инфекционные заболевания – грипп, ОРВИ, ангина.

Факторы, провоцирующие дисфонию:

• Стрессовые состояния,
• Вынужденное долгое молчание,
• Обструкция дыхательных путей инородными телами,
• Длительный прием анаболиков,
• Профессиональный фактор, связанный с постоянным напряжением голосовых связок,
• Психологические факторы,
• Операции на органах шеи,
• Медикаментозное лечение,
• Перенапряжение голоса в компании или шумном помещении,
• Особенности микроклимата помещения – сырость, пыль, холод или жара,
• Чрезмерное употребление алкогольных напитков,
• Раздражение гортани вследствие химических ожогов,
• Курение,
• Пожилой возраст,
• Частый и продолжительный визг и крик у детей,
• Профессиональные вредности — запыленность или загазованность производственного помещения.

Функциональная дисфония часто приводит к формированию органической патологии гортани – атрофического ларингита. Регулярное воздействие провоцирующих факторов обычно имеет неблагоприятный исход. В горле развиваются различные патологии – опухоли, полипы, гематомы. Длительное перенапряжение голоса часто заканчивается хроническим ларингитом, а чрезмерное увлечение алкоголем способствует усиленному приливу крови к глотке, гиперемии и отеку слизистой оболочки гортани.

У детей дисфония развивается вследствие частых и громких криков, пения в высоком звуковом диапазоне. Голос у малышей становится хриплым при увеличении и воспалении аденоидов. Нарушенное носовое дыхание способствует попаданию в гортань холодного и неочищенного воздуха, что приводит к частым ларингитам и дисфонии.

Симптоматика

У больных с дисфонией голос становится хриплым, изменяется его тембр или тональность. У детей появляется стридорозное дыхание — свистящее и шумное, обусловленное турбулентным воздушным потоком в дыхательных путях. Стридор является важным симптомом значительной обструкции гортани.

Дисфония сопровождается постоянной или периодической охриплостью и утомляемостью голоса. У больных ларингитом голос становится слабым и осипшим, возникает сухой мучительный кашель, речь затрудняется. По мере роста опухоли голос пропадает, остается лишь шепотная речь. Развивается афония.

1. Гипотонусная форма проявляется гиперемией голосовых складок, формированием овальной или треугольной голосовой щели, глухим, слабым и сиплым голосом.
2. Гипертонусная дисфония — тонический мышечный спазм гортани и судорожное сближение напряженных голосовых складок, сопровождающееся хрипотой и болью в горле.
3. Симптомами гипо-гипертонусной дисфонии являются: сухость во рту, тремолирующий, вибрирующий голос, сбивчивость дыхания.
4. Спастическая дисфония — самая тяжелая форма патология, имеющая острое начало, обусловленное психической травмой и длительным перенапряжением голоса. Он становится хриплым, слабым, вибрирующим, фальцетным, дрожащим, срывающимся. Мышцы затылка и шеи начинают болеть в результате постоянного спазма, боль в горле усиливается при глотании. Постепенно болевой синдром и дискомфортные ощущения в горле становятся невыносимыми и требуют срочного лечения.

При обнаружении перечисленных выше симптомов следует обратиться к ЛОР-врачу, пройти всестороннее обследование и комплексное лечение.

Диагностика

Диагностика нарушения голосовой функции заключается в опросе и осмотре больного. При сборе анамнеза особое внимание обращают на длительность патологии, наличие сопутствующих болезней и факторов, способствующих развитию дисфонии.

Физикальное и инструментальное обследование:

Причины возникновения дисфонии

Дисфонией считается голосовой дефект, который легко определяется на слух. Пациент с таким заболеванием при разговоре издаёт гнусавые или охриплые звуки. Голос у больного может быть осиплым.
Стоит отметить, что данное заболевание отвечает лишь за частичную потерю голоса у человека.
Основные признаки заболевания имеют непосредственное отношение к расстройству голосового аппарата, при котором происходят явные изменения в качестве голоса больного.
При произношении речь пациента звучит сипло, гнусаво. Голос может охрипнуть.

Признаки дисфонии:
• Нарушение работы голосовых связок, голос больного звучит охрипло, заметно изменяется его тональность и тембр.
• У пациентов детского возраста это заболевания часто сопровождается характерной грубостью голоса, его резкостью.

Дисфония может развиваться в разных формах:
1. Органическая. Этот вид дисфонии возникает при воспалительных процессах в области гортани (ларингит).
2. Функциональная. Это форма проявляется без наличия воспалительных заболеваний.

Функциональная форма заболевания делится в свою очередь на следующие типы:
• Гипотонусная дисфония характерна при сниженном тонусе мышц голосового аппарата (ларингоскопия). При этом голос у человека становится хриплым и приглушённым.
• При гипертонусной дисфонии мышцы голосовых складок имеют повышенный тонус. Помимо охриплости голоса у пациента возникает болезненное ощущение в горле.
• Гипо–гипертонусный тип дисфонии отличается пониженным мышечным тонусом голосовых складок притом, что вистибюлярные складки гортани имеют повышенный тонус. Голос у больного при этом звучит сухо и сдавленно.
• Тип мутационной дисфонии характерен своим проявлением среди пациентов детского возраста. В основном он возникает у ребят в переходный период (половое созревание). Голос у мальчиков при этом тонально не устойчив.
• Тип дисфонии спастической связан со слишком интенсивной деятельностью гортанных мышц наружных, или внутренних. При таком заболевании, речь пациента может быть совершенно беззвучной.

Что служит причиной возникновения дисфонии?
У возникновения и проявления данного заболевания среди пациентов детского возраста причиной может быть врождённая патология, которая основана на дефекте гортани.
Причиной может послужить и врождённые патологии гортанных сосудов, проявляется формированием ангиом (сосудистая опухоль).
Возникнуть дисфония может и по причине недоразвитых голосовых складок, или же их отсутствия.
Органический тип заболевания возникает и проявляется вследствие перенесённых воспалительных процессах.
Функциональный тип заболевания возникает вследствие эндокринных, сосудистых, сердечных и лёгочных заболеваний.
Причиной может послужить перенесённая обструкция, употребление гормональных препаратов.
Дисфония может стать следствием профессиональной деятельности (вокалисты).
Перенесённое пациентом психическое или неврологическое расстройство тоже может спровоцировать возникновение дисфонии.
Возникнуть данная патология может и в случае оперативных действий в шейной области, если имело место повреждение голосового аппарата.
Лекарственные препараты так же могут оказать воздействие на голос человека и спровоцировать возникновение у него дисфонии.
Как проводится диагностика дисфонии?
При диагностировании проводится анализ жалоб пациента, выясняется анамнез дисфонии с учётом длительности с момента проявления заболевания, симптоматики и возможных причин, спровоцировавших его возникновение.

Выявляется наличие сопутствующих заболеваний .
При диагностировании отоларинголог исследует гортань пациента визуально (ларингоскопия).
Может быть назначено исследование голоса акустическим способом, при котором пациенту необходимо читать вслух.
Специалист может назначить рентгено – томографию или компьютерное обследование гортани пациента.
Проводится обследование гортани комплексно: хирургом, фониатром, эндокринологом, отоларингологом.
Специалист назначает пациенту лабораторное обследование (анализ мочи и крови).
Способы лечения дисфонии:
• В первую очередь лечение направлено на определение и устранение заболеваний сопутствующего характера.
• При наличии неврологических или же психических нарушений проводится их коррекция.
• Лечение направлено на соблюдение режима работы голосового аппарата.
• Физиотерапия проводится в комплексе с приёмом лекарственных средств.
• При наличии определённых показаний возможно оперативное лечение.

Дисфония причины и виды проявления как лечить профилактика

Причины развития атрофического ларингита:

• нарушения в работе органов желудочно-кишечного тракта с проявлениями в виде рвоты, из-за которых слизистая гортани ожигается желудочным соком;
• сухой и пыльный воздух;
• травматические поражения горла;
• новообразования в носоглотке;
• проблемы с сердцем или легкими, сопутствующие проявления которых – застойные явления в органах дыхания.

Геморрагическая

Вид заболевания, спровоцированный проблемами с кроветворными органами, органами сердечно-сосудистой системы или токсической формой гриппа.

Особенность его морфологического процесса – кровоизлияния в слизистой оболочке гортани и последующее отделение прожилков или сгустков крови при отхаркивании.

Гипертрофическая или гиперпластическая

Проявляется достаточно характерным огрубением голоса из-за утолщения голосовых связок. На физиологическом уровне это обусловлено замещением цилиндрической эпителиальной ткани плоской ороговевшей.

Развивается гипертрофическая форма на фоне:

• деятельности, связанной с постоянными нагрузками на горло;
• бактериальными патологиями носоглотки;
• болезнями ротовой полости (стоматитом, пародонтозом, гипертрофическим гингивитом);
• продолжительным вдыханием воздуха высокой температуры;
• осложнениями после хирургического вмешательства на горле.

Инфекционная

Грибковая

Форма ларингита, вызванная развитием на слизистой гортани грибка Candida. Название грибка дало этой форме другое имя – кандидозный ларингит.

Болезнь этого патогенеза часто развивается на фоне приема антибиотиков.

Отличающий визуальный признак – белый налет творожистой консистенции на слизистой гортани.

Дифтерийная

Чаще всего диагностируется у детей дошкольного возраста, у взрослых встречается редко. Развивается вследствие проникновения в слизистую гортани коринебактерии, вызывающей воспалительный процесс и общую интоксикацию с тяжелым протеканием.

Коринебактерия передается воздушно-капельным путем. Предрасположенность к развитию дифтерийного ларингита имеют те, у кого в анамнезе частые стрессы, хронические инфекции, системные заболевания, недостаток витаминов, ослабленный иммунитет.

Катаральная

Простейшая, но достаточно редкая в чистом виде форма болезни. Развивается в виде осложнения острой респираторной вирусной инфекции. Вызвать катаральный ларингит могут все те факторы, которые характерны для этого заболевания в общем.

Протекает катаральная форма болезни легко и практически без осложнений. Проходит вместе с ОРВИ на протяжении пяти-семи дней.

Физическая

Профессиональная

Форма заболевания, спровоцированная работой пациента. Ларингит такого патогенеза характерен для тех, кто в работе сильно нагружает голосовые связки: певцы, учителя, ораторы. Такая работа – причина образования уплотнений на голосовых связках и проявления хрипоты в голосе.

Также выделяют формы ларингита по заболеваниях, параллельно с которыми они развиваются: сифилитическая, туберкулезная и прочие. Все они проявляются классическими признаками и лечатся терапией исходной патологии.

Виды ларингита

Острый

Хронический

Симптомы ларингита

Диагностика ларингита

Первая помощь при ларингите

Лечение ларингита в домашних условиях

Препараты для лечения ларингита

Любое лечение должен назначить врач. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, так как это может только ухудшить ситуацию. Основное направление лечения – это лечение основной болезни, так как ларингит чаще выступает в роли симптома. Врач может прописать снижающее воспаление лекарства, антигистаминные препараты, которые снимают отек, ингаляции.

Задача врача заключается в том, чтобы разобраться в первую очередь с причиной болезни. Если это бактерии, которые осели на слизистой, то используются лекарства для рассасывания. Врач определяет нужен ли антибиотик или нет. Этот вывод он делает после результатов общего анализа крови. Антибиотики не всегда показаны при ларингите.

Ингаляции при ларингите

Лечение острой формы ларингита

Теперь же о медикаментозной терапии острой формы ларингита. Она состоит из целого комплекса препаратов, подбор которых, в основном, зависит от причин развития болезни.

Кроме антибиотиков, медикаментозная терапия болезни заключается в использовании препаратов для устранения причин заболевания. При аллергическом ларингите хороший эффект демонстрируют инъекции антигистаминных препаратов, которые снимаю ангионевротический отек гортани. При грибковой форме ларингита эффективны препараты антимикотической группы.

При острой форме ларингита назначаются противокашлевые и отхаркивающие препараты.

Лечение хронического ларингита

В первую очередь, необходимо убрать раздражающий фактор. Лечение хронического ларингита более длительное: оно может затянуться и на несколько недель, и на месяцы, в зависимости от тяжести заболевания. Важно своевременно лечить простудные заболевания, чтобы не доводить до хронического ларингита.

В целом, лечение хронического ларингита практически то же, что и при острой форме. Естественно, хроническая форма лечится терапевтом в тандеме с ЛОРом. Но если лечение не дает никакого эффекта, могут появиться подозрения на что-то более серьезное, вплоть до онкологии.

Полностью избавиться от хронической формы болезни невозможно. Но при должной терапии – медикаментозной и немедикаментозной, можно минимизировать частоту периодов обострений и вернуться к полноценной жизни.

Стандары обследования детей с нарушениями голосовой функции

Ю.Е. Степанова, М.В. Дроздова, С.М. Мегрелешвили
ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла и речи Росздрава»
( Директор – Засл. врач РФ, проф. Ю.К. Янов)

В последние годы наблюдается рост числа детей с дисфониями, причины которых достаточно разнообразны [6, 10, 11]. Большинство авторов связывают возникновение дисфоний с перенапряжением голоса [2, 5, 7].

Голосовой аппарат представляет комплекс органов и систем, принимающих участие в процессе голосообразования. Его деятельность подчинена регулирующему влиянию центральной нервной системы. Состояние слуха, эндокринной системы и желудочно-кишечного тракта также отражается на голосовой функции. Следовательно, патологический процесс, возникший как в самом голосовом аппарате, так и вне его, может привести к нарушению механизма голосообразования и развитию функциональных или органических изменений гортани [2, 3, 4, 12, 13].

Миндалины и аденоиды — это часть резонаторного отдела голосового аппарата. Острые и хронические воспаления, гипертрофия лимфаденоидной ткани, девиации носовой перегородки также могут влиять на голосовую функцию [5, 4. 8]. Известно, что носовое, внешнее и фонационное дыхание отражают состояние резонаторного аппарата. Верхние резонаторы находятся в тесной анатомо-функциональной связи со слуховым анализатором, а нижние обеспечивают фонационное дыхание.

Голос является индикатором психоэмоционального состояния человека, а любые его расстройства отрицательно сказываются на формировании личности ребенка [9, 10]. В современных условиях к увеличению эмоционального напряжения детей приводят перегруженность школьной программы и уменьшение времени отдыха [1].

Несмотря на ранее изученные аспекты нарушений голоса у детей, до сих пор нет полного представления об их этиологии и патогенезе, знание которых необходимо для определения объема обследования и выбора адекватных методов лечения этих пациентов.

Цель исследования: Разработать стандарты клинического обследования детей с нарушениями голосовой функции на основе изученных звеньев этиологии, патогенеза и клинических проявлений дисфоний.

1. Изучить структуру заболеваемости голосового аппарата у детей мегаполиса.
2. Провести сравнительный анализ психоневрологического статуса детей с дисфониями.
3. Проанализировать функциональное состояние резонаторного отдела голосового аппарата.
4. Оценить состояние периферического отдела слухового анализатора у детей с дисфониями.

Клинические исследования были проведены у 600 детей в возрасте от 5 до 16 лет, которые обратились в период с 1996 по 2004 год в Санкт-Петербургский НИИ ЛОР. Нарушения голосовой функции выявлены у 563 пациентов — 272 (48%) мальчиков и 291 (52%) девочки. Максимальное количество дисфоний встретилось у детей обоего пола в возрасте 8-10 лет, а минимальное — 15-16 лет.

Как известно, диагностика заболеваний гортани у детей представляет определенные сложности для врача. Наиболее часто, это обусловлено повышенным глоточным рефлексом, гипертрофией небных миндалин, а также беспокойством ребенка во время проведения исследования. Эти трудности позволяют преодолеть применение жесткого или гибкого эндоскопа в сочетании с видеоэндоскопической и видеоэндостробоскопической техникой. Поэтому нами было проведено видеоэндостробоскопическое исследование гортани у 100 % детей с дисфониями.

При изучении заболеваемости голосового аппарата выявлено 12 нозологических форм. Так 266 (47%) детей страдали узелками голосовых складок, 89 (16%) — мутационной дисфонией. Примерно одинаковым оказалось количество пациентов с врожденными пороками развития гортани — 56 (10%) и хроническим ларингитом — 51 (9%). Функциональную дисфонию диагностировали у 39 (7%), афонию — у 16 (3%) детей. На долю острого ларингита, полипов, кист, папилломатоза, рубцового стеноза и парезов голосовых складок приходилось от 0,5% до 2%.

Всех пациентов с дисфониями распределили на 4 подгруппы: врожденные пороки развития гортани (ВПР), хронический ларингит (ХЛ), функциональная дисфония (ФД), узелки голосовых складок (УГС).

Причины развития дисфоний у детей (по данным анамнеза) были следующими. Крик, громкий плач детей с соматической и неврологической патологией на первом году жизни были самыми частыми причинами развития ХЛ (35%), УГС (21%), полипов (100%) и кист голосовых складок (100%). На фоне ОРВИ возникли афония (43%), ФД (30%), УГС (20%), ХЛ (13%). Стрессовой (конфликтной) ситуации принадлежала ведущая роль в 57% случаев афонии. Неадекватная голосовая нагрузка в школе или при занятиях хором (вокалом) стала пусковым моментом для ФД (40%), УГС (26%), ХЛ (17%).

Известно, что формирование пороков развития гортани вызвано воздействием тератогенных факторов на различных этапах органогенеза, выявить которые у обследованных нами детей не представлялось возможным. К парезам голосовых складок и рубцовому стенозу гортани в 100% случаев привели медицинская и бытовая травма. Не удалось установить причину дисфоний в 15% — 33% наблюдений в каждой подгруппе.

Сопутствующие заболевания у детей с нарушениями голосовой функции были выявлены у 304 (100%) пациентов. Наибольшее количество изменений диагностировали в подгруппе с УГС – в 121 (40%) случае, несколько меньше — у 54 (18%) детей с ВПР и у 43 (14%) детей с ХЛ. При остальных нозологических формах соматической патологией страдали менее 10% обследованных.

По данным анамнеза чаще всего встречались заболевания нервной системы — у 67% детей. Аллергические заболевания выявили у 17% пациентов, расстройства эндокринной системы — у 8%, гастродуоденальной — у 6% и дыхательной — у 2% человек.

Учитывая высокий процент детей с патологией нервной системы, мы сочли необходимым провести ее углубленное исследование. Психоневрологическое состояние было изучено у 218 (100%) детей с дисфониями, из которых у 205 (94%) диагностированы различные заболевания. Исследование включало сбор анамнеза, неврологическое, электроэнцефалографическое, реоэнцефалографическое, дермографическое и клинико-психологическое обследование.

Следует отметить, что все родители жаловались на повышенную эмоциональную лабильность детей. Беременность у 143 (70%) матерей и роды у 70 (34%) матерей протекали патологически. В период новорожденности 50 (24%) детей страдали внутриутробной гипоксией, внутриутробной гипотрофией и энцефалопатией.

Выявленные нарушения объединили в три группы: поведенческие и эмоциональные расстройства (ПЭР), расстройства вегетативной нервной системы (РВНС), заболевания центральной нервной системы (ЗЦНС). Чаще всего у пациентов с дисфониями диагностировали ПЭР – 125 (61%) случаев, а РВНС – в 66 (32%) случаях, ЗЦНС – в 14 (7%) случаях.

Вегетативные нарушения характерны не только для РВНС. Так у 187 (91%) детей с ПЭР и ЗЦНС также выявили вегетативные изменения. В тоже время большинство пациентов из группы с РВНС страдали расстройством поведения и эмоций.

Психоневрологические изменения у детей с дисфониями проявились синдромами невропатии, страха или гипердинамическим синдромом. Эти состояния сопровождались громкой речью и криком, повышенной возбудимостью и выраженной неустойчивостью вегетативных функций, двигательным беспокойством, неусидчивостью, импульсивностью поступков, раздражительностью.

Изучение распространенности психоневрологических расстройств в подгруппах показало, что в каждой из них присутствовали ПЭР, ВСД, ЗЦНС. Однако их процентное соотношение было различным (рис.1).

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ

Функциональные дисфонии

Функциональная дисфония – нарушение голосовой функции, характеризующееся нарушением смыкания голосовых связок при отсутствии патологических изменений в гортани.

Причинами возникновения функционального расстройства голоса могут быть конституциональные, анатомические, врождённые особенности голосового аппарата, перенапряжение голоса, психотравмирующие факторы, ранее перенесённые заболевания дыхательных путей, астенический синдром любой этиологии. Гипотонусные расстройства могут формироваться и на фоне длительного молчания, а также после хирургических вмешательств на гортани или при атрофии голосовых складок. Тревожные, депрессивные расстройства могут способствовать развитию функциональной дисфоний. Значительную роль в возникновении функциональных дисфоний играют гормональные расстройства – чаще заболевания щитовидной железы. Другие причины – неврологические заболевания, такие, как болезнь Паркинсона и миастения, черепно-мозговая травма, нарушение мозгового кровообращения и др.

Функциональные изменения обратимы, но в ряде случаев могут приводить к органическим изменениям гортани.

Клиническая картина функциональной дисфонии обусловлена нарушением голосовой функции той или иной степени выраженности.

Гипотонусная дисфония – нарушение голосовой функции, обусловленное понижением тонуса голосовых складок и других мышц, участвующих в галосообразовании. Отмечается быстрая утомляемость голоса, придыхательная охриплость.

Гипертонусная дисфония – нарушение голосовой функции, обусловленное повышением тонуса голосовых складок. Фонация осуществляется с напряжением мышц шеи, голос резкий, охриплость выраженная.

Гипо-гипертонусная дисфония (вестибулярно-складковый голос) – нарушение голосовой функции за счёт понижения тонуса голосовых складок с формированием фонации на уровне вестибулярных складок с последующим развитием их гипертрофии.

Афония – отсутствие звучности голоса при сохранении шепотной речи.

Психогенная дисфония или афония – расстройство голосовой функции, ведущим этиологическим фактором которого считают психогенный.

Мутационная дисфония – нарушения голоса, возникающие в период мутации.

Спастическая дисфония – нарушение голоса, характеризующееся напряжённо-сдавленной прерывистой фонацией, дрожанием, охриплостью, нарушением расборчивости речи. Различают абдукторную и аддукторную формы. Во время речи отмечается подёргивание диафрагмы. Диагностируют нарушение артикуляции, изменения в психоэмоциональной сфере. Клинико-неврологическое обследование выявляет органическую патологию в виде дистонических синдромов (типа писчего и блефароспазма, кривошеи и др.).

В процессе диагностики и лечения расстройств голосовой функции требуется мультидисциплинарный подход с привлечением к процессу реабилитации невролога, эндокринолога, психиатра и фонопеда.

Лечение функциональной дисфонии

Подход к лечению функциональных дисфоний должен быть комплексным. Необходимо воздействие на этиопатогенетические факторы: лечение общесоматических заболеваний, соматоморфных расстройств, санация очагов хронической инфекции.

Прогноз при функциональной дисфонии чаще благоприятный. Стойкое нарушение голосовой функции, длительный характер течения приводит к ухудшению коммуникации пациента.

Профилактика расстройства голосовой функции заключается и первую очередь в соблюдении гигиены голоса, формировании правильных навыков фонации, постановке речевого и певческого голоса, особенно у лиц голосо-речевых профессий. Большое значение имеют своевременная диагностика и лечение общесоматических заболеваний, приводящих к развитию дисфоний.