Gorod-kids.ru

Мама и я
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Причины возникновения диагностика и лечение при остром миелобластном лейкозе

Острый миелоидный лейкоз

Лечение острого миелоидного лейкоза в Израиле

Трансплантация костного мозга

Причины и симптомы ОМЛ

Причины острого миелоидного лейкоза

Острый миелоидный лейкоз (в т.ч. острый миелобластный лейкоз) это злокачественное заболевание костного мозга и крови. Оно начинается с костного мозга, поражает кровь, лимфатические узлы, далее печень, селезенку и ЦНС. Это один из самых распространенных лейкозов у взрослых. Термин острыйозначает быстрое развитие болезни, в противоположность хроническому лейкозу.

При остром миелоидном лейкозе происходит поражение белых кровяных клеток (лейкоцитов), которые начинают беспорядочно делиться, постепенно вытесняя другие клетки крови, а при некоторых формах острого миелоидного лейкоза и эритроциты. Злокачественные клетки заполняют пространство костного мозга и препятствуют развитию нормальных клеток крови, которые выполняют жизненно важные функции. При очень высоком уровне незрелых белых кровяных клеток, спровоцированном лейкозом, наблюдается снижение уровня тромбоцитов и гемоглобина, который находится внутри красных кровяных клеток.

Согласно классификации FAB (франко-британско-американская морфологическая классификация) выделяют 8 основных вариантов заболевания (кроме очень редких разновидностей ОМЛ):

  • М0 — миелобластный лейкоз с минимальной дифференцировкой;
  • М1 — миелобластный лейкоз без созревания клеток;
  • М2 — миелобластный лейкоз с неполным созреванием клеток;
  • М3 — промиелобластный лейкоз;
  • М4 — миеломонобластный лейкоз;
  • М5 — монобластный лейкоз;
  • М6 — эритролейкоз;
  • М7 — мегакариобластный лейкоз.

Симптомы острого миелоидного лейкоза

Несмотря на то, что острый миелоидный лейкоз протекает стремительно, его симптомы неспецифичны и на ранних стадиях могут быть сходны с гриппоподобными состояниями.

На развитие у пациента онкологического недуга, могут указывать следующие признаки:

  • симптомы анемии (бледность кожных покровов, усталость, затрудненное дыхание);
  • подверженность инфекционным заболеваниям (как результат недостатка лейкоцитов и, как следствие, снижение иммунитета);
  • кровотечения из-за уменьшения количества тромбоцитов в крови (ссадины, синяки, кровотечения из носа);
  • припухлость и кровоточивость десен;
  • хроническая усталость;
  • повышенное потоотделение и высокая температура;
  • боли в суставах, костях;
  • увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки (на более поздних стадиях);
  • миелоидная саркома.

Каждый из этих признаков может быть выражен в большей или меньшей степени, в зависимости от того, какие именно кровяные клетки вовлечены в патологический процесс, и на какой стадии он находится.

Факторы риска развития острого миелолейкоза

Ученые до сих пор не нашли достоверного ответа, почему костный мозг перестает правильно выполнятьсвою функцию: одной из предполагаемых причин называют генетические изменения в кроветворных клетках.

Однако выявлены некоторые факторы, увеличивающие вероятность возникновения ОМЛ:

  • Возраст старше 55 лет. Большинство больных ОМЛ пожилые люди. В отличие от острого лимфобластного лейкоза, наиболее характерного для детского возраста, при ОМЛ дети составляют всего 10% больных.
  • Воздействие ряда химических препаратов, ионизирующей радиации (в том числе в ходе предшествующего лечения других онкозаболеваний).
  • Принадлежность к мужскому полу.
  • Курение (согласно статистике, около 20% случаев заболевания связано с курением).
  • Генетическая предрасположенность.
  • Иные заболевания кроветворной системы в анамнезе (например, миелодиспластический синдром).
  • Определенные генетически обусловленные аномалии (включая синдром Дауна,анемию Фанконии некоторые другие).

Диагностика острого миелоидного лейкоза

Первичное подозрение на ОМЛ может возникнуть по совокупности клинических признаков и на основании общего анализа крови, который показывает дефицит эритроцитов и тромбоцитов на фоне перепроизводства лейкоцитов, представленных в большинстве своем незрелыми клеточными формами. Существует несколько разновидностей заболевания, поэтому точный диагноз врач может установить только после проведения комплексного обследования.

На основании анализа крови можно лишь предположить наличие лейкемии, однако для подтверждения диагноза производится забор небольшого количества клеток костного мозга. Так как существует несколько разновидностей острого миелоидного лейкоза то что бы установить точный диагноз полученный образец отправляется на исследование в лабораторию для последующих анализов:

  • исследование образца ткани под микроскопом с целью определения вида пораженных клеток и стадии их развития;
  • анализ ПЦР (полимеразной цепной реакции);
  • иммуноцитохимический анализ для обнаружения определенного типа белка, который находится на поверхности злокачественных клеток (позволяет точно определить тип пораженных клеток);
  • цитогенетический анализ для обнаружения возможных нарушений в строении и функции хромосом, характерных для лейкозов. Если неправильные хромосомы найдены, тест может показать тип лейкоза.

После консультации и всех необходимых исследований, онкогематолог определит тип и стадию развития лейкоза. Как можно более точная диагностика в данном случае важна для выбора дальнейшего наиболее подходящего метода лечения острого миелоидного лейкоза для конкретного пациента.

Время пребывания в Израиле для выполнения вышеуказанного плана в амбулаторном режиме 5-6 рабочих дней.

Лейкемия

Онкологическое заболевание кроветворной системы (красного костного мозга), при котором происходит злокачественное перерождение лейкоцитов (белых клеток крови), которые утрачивают способность выполнять свои функции, но при этом продолжают неконтролируемо делиться (увеличиваясь в количестве), вытесняют здоровые клетки крови, проникают в лимфоузлы, селезенку и другие органы, вызывая в них ряд патологических изменений.

Лейкозом болеет 2-3% всех онкобольных в мире. В России заболевают около 4000-5000 человек в год.

Факторы риска.

1. Связанные с неправильным образом жизни: употребление алкогольных напитков, курение и жевания табака;

2. Ослабление иммунитета, в частности – тяжелые вирусные инфекции: доказательство – вспышки лейкоза у детей после эпидемии гриппа;

3. Радиоактивное облучение. После воздействия очень высоких доз радиации возрастает риск развития острого миелобластного лейкоза, хронического миелолейкоза или острого лимфобластного лейкоза; частое применение лучевой терапии в качестве метода лечения; избыточное применение рентгенографических исследований, например, в стоматологии;

4. Контакт с химическими реагентами (проф. вредность): в особенности вреден бензол;

5. Химиотерапия: после лечения препаратами группы цитостатики возникает риск развития лейкемии;

6. Хромосомные наследственные заболевания: синдром Дауна и другие.

7. Заболевания крови – например, миелодиспластический синдром.

8. Наследственная предрасположенность к онкологическим заболеваниям: зарегистрированы случаи наследования хронического лимфолейкоза, где наследуется нестабильность генома, являющаяся предрасполагающим фактором к лейкозной трансформации.

Формы и типы. Лейкоз имеет несколько разновидностей, которые различаются скоростью развития заболевания и количеством лейкоцитов. Выделяют четыре вида лейкоза:

Острый лимфобластный лейкоз – наиболее часто встречается у детей;

Острый миелоидный лейкоз;

Хронический лимфоцитарный лейкоз – чаще возникает у взрослых старше 55 лет. Дети почти не болеют этой формой лейкоза. Были выявлены случаи заболевания у нескольких членов одной семьи.

Хроническая миелоидная лейкемия – в основном регистрируется только у взрослого населения.

По клиническому течению лейкемия бывает:

Острая: быстро прогрессирует, истощая организм пациента в короткие сроки.

Хроническая: прогрессирует медленно, симптомы заболевания могут не проявляться годами.

По количеству лейкоцитов выделяют следующие формы лейкозов:

Лейкемическая: число лейкоцитов более 50 тысяч,

Сублейкемическая: до 50 тысяч клеток,

Лейкопеническая: содержание лейкоцитов ниже нормы.

В зависимости от вида клеток различают формы лейкемии:

Лимфобластную – поражаются клетки крови, которые называются лимфоцитами.

Миелобластную – поражаются клетки – миелоциты.

Клинические проявления. Существуют общие признаки заболевания, которые нарастают вместе с числом измененных лейкоцитов, которые скапливаются в некоторых органах, вызывая характерные нарушения их работы. Острая форма лейкемии не переходит в хроническую, это две самостоятельные формы заболевания. Хроническая лейкемия может годами протекать бессимптомно, или симптомы будут «размыты» (незначительное повышение температуры тела при отсутствии инфекции, снижение массы тела, повышенное потоотделение по ночам, незначительно увеличенные лимфатические узлы и/или селезенка) и диагностироваться только на основании клинического анализа крови.

Общие симптомы заболеваний крови:

Повышение температуры тела без наличия очевидной причины;

Появление потливости в ночные часы;

Повышенная утомляемость, постоянное ощущение слабости и/или усталости;

Снижение аппетита в целом или к определенному виду пищи, непрекращающаяся тошнота; рвота без последующего чувства облегчения;

Немотивированное снижение массы тела за короткий промежуток времени

Ощущение болей в костях или в суставах; постоянные или частые головные боли, в том числе не поддающиеся воздействию лекарственных средств;

Возникновение нарушения координации движений;

Одышка при незначительной физической нагрузке;

Появление синяков/ кровоподтеков/гематом при незначительном травмировании кожного покрова, области сустава(ов);

Возникновение кровотечения при незначительном травмировании (особенно, если оно долго не останавливается, но ранее при аналогичных ситуациях оно не возникало, или возникало, но останавливалось за более короткий промежуток времени);

Немотивированные носовые кровотечения, кровоточивость десен;

Частые инфекционные заболевания (ОРВИ);

Вздутие живота и/или болезненные ощущения в правой и/или левой половинах живота / левом и/или правом подреберьях;

Увеличение лимфатических узлов в шейной, подмышечной и/или паховой областях

Отечность в паху, вызывающая выраженный дискомфорт и болевой синдром;

Нарушение зрения в виде «тумана» перед глазами (изменения на глазном дне).

Острая форма лейкемии подразделяется на стадии:

Начальная: характеризуется незначительными изменениями в составе крови; проявляется ослаблением иммунитета, как следствие – частыми простудными заболеваниями, и нередко остаётся не диагностированной;

Развёрнутая: проявляется анемией, геморрагическими явлениями (кровотечениями, кровоподтёками), увеличением лимфоузлов, печени, селезёнки, снижением веса, ухудшением общего состояния; в составе крови — большое количество незрелых клеток;

Терминальная: характеризуется тяжёлым общим состоянием, наличием вторичных опухолей в разных органах с выраженным нарушением их функции, поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем.

Характерные симптомы лейкемии зависят от формы заболевания.

Острый лимфобластный лейкоз :

Повышение температуры тела до высоких цифр при любом инфекционном заболевании;

Чувство слабости при незначительной физической нагрузке;

Увеличение лимфатических узлов всех групп;

Ощущение болей в костях и суставах;

Боли в подреберьях;

  • Ощущение учащенного сердцебиения;
  • У мужчин – увеличение яичек в размерах;
  • Ухудшение зрения в виде «тумана» перед глазами.

    Слабость, повышенная утомляемость;

    Тошнота, рвота, нарушения координации;

    Озноб без признаков инфекционных заболеваний;

    Увеличение над/подключичных лимфатических узлов;

    Боли в костях нижних конечностей, вдоль позвоночника, иногда развивается остеопороз;

    Постоянные немотивированные кровотечения, подкожные кровоизлияния при незначительных травмах.

    Хронический лимфобластный лейкоз:

    Немотивированно увеличенные группы лимфатических узлов;

    Болезненные ощущения в подреберных областях;

    Постоянные инфекционные заболевания (ОРВИ и др.);

    Немотивированные носовые кровотечения.

    1. Хроническая миелоидная лейкемия:

    Повышенная утомляемость и снижение работоспособности;

    Частые инфекционные заболевания;

    Появление одышки в состоянии покоя и после незначительной физической нагрузки;

    Увеличение печени и селезенки;

    Постоянное ощущение тошноты с рвотными позывами;

    Повышение температуры тела;

    Частые головные боли;

    Дезориентация в пространстве, нарушения координации движений;

    Читать еще:  Кифоз — виды и степени заболевания Лечение кифоза

    Боль в костях, суставах.

    Диагностика. Включает следующие обязательные этапы:

    Опрос – подробное выяснение жалоб, истории заболевания и жизни пациента, наличие патологии у ближайших родственников.

    Осмотр по системам и органам для выявления нарушений: пропальпировать группы лимфатических узлов, область печени и селезенки, так как при лейкемии они могут быть увеличены.

    Л абораторные методы исследования:

    Клинический анализ крови: увеличение количества лейкоцитов и снижение количества других клеток крови.

    Коагулограмма – анализ показателей свертываемости крови.

    Иммунограмма — исследование основных показателей иммунной системы человека.

    Дополнительные методы обследования:

    Пункционная биопсия костного мозга с последующим гистологическим исследованием – для определения вида лейкемии (стернальная пункция и трепанобиопсия);

    Пункционная биопсия лимфатических узлов;

    Спинномозговая пункция – для выявления незрелых клеток крови, их идентификации и определения чувствительности к тем или иным химиопрепаратам.

    Инструментальные методы исследования:

    Ультразвуковое исследование (УЗИ);

    Компьютерная томография (КТ);

    Магнитно-резонансная томография (МРТ).

    Лечение. Несмотря на высокую злокачественность и тяжесть заболевания, лейкемия хорошо поддаётся лечению современными средствами:

      • Химиотерапия.
      • Лучевая терапия: с целью разрушения раковых клеток используют высокие дозы ионизирующего облучения. Происходит уменьшение увеличенных лимфатических узлов, селезенки. Данный вид терапии используют перед трансплантацией костного мозга и стволовых клеток.

      Гемосорбция – метод лечения, направленный на удаление из крови различных токсических продуктов и регуляцию гемостаза путем контакта крови с сорбентом вне организма.

      Таргетная терапия – лечение препаратами, которые блокируют рост и распространение раковых клеток, посредством воздействия на специфические молекулы, которые участвуют в развитии опухолевой клетки.

      Трансплантация костного мозга (в том числе аутотрансплантация).

      Трансплантация донорских стволовых клеток (аллогенной трансплантации): на роль донора чаще всего подходят родные братья или сестры пациентов.

      Профилактика. Специфических методов профилактики против лейкемии не разработано. Следует вести здоровый образ жизни, включающий в себя рациональное питание, дозированные физические нагрузки, полноценный отдых и сон, снижение стрессов.

      Старайтесь избегать дополнительных рисков: чрезмерного употребления алкоголя, табака, частого радиоактивного излучения и контакта с опасными химикатами. Не пропускайте плановое профилактические медицинские осмотры, включая клинический анализ крови.

      Гематология. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

      *Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

      Читайте в новом номере

      Острый лейкоз — заболевание, в основе которого лежит образование клона злокачественных (бластных) клеток, имеющих общую клетку-предшественницу. Бласты инфильтрируют костный мозг, вытесняя постепенно нормальные гемопоэтические клетки, что приводит к резкому угнетению кроветворения. Для многих типов лейкозов характерна также бластная инфильтрация внутренних органов.

      Острый лейкоз подразделяют на лимфобластный (ОЛЛ) и миелобластный (ОМЛ). Считается, что возникновение острого лейкоза могут обусловить следующие факторы:

      • неустановленные (чаще всего);
      • наследственные:
      1. синдром Дауна
      2. синдром Блума
      3. анемия Фанкони
      4. атаксия-телеангиэктазия
      5. синдром Клайнфелтера
      6. несовершенный остеогенез
      7. синдром Вискотта — Олдрича
      8. лейкоз у близнецов
      • химические:
      1. бензол
      2. алкилирующие агенты (хлорамбуцил, мельфалан)
      • радиоактивное облучение
      • предрасполагающие гематологические расстройства (миелодисплазия, апластическая анемия)
      • вирусы HTLV-I, вызывающие Т-клеточный лейкоз и лимфому у взрослых.

      В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении острых лейкозов. Пятилетняя выживаемость зависит от типа лейкоза и возраста пациентов:

      • ОЛЛ у детей — 65 — 75%;
      • ОЛЛ у взрослых — 20 — 35%;
      • ОМЛ у пациентов моложе 55 лет — 40 — 60%;
      • ОМЛ у пациентов старше 55 лет — 20%.

      Классификация

      Различия между ОЛЛ и ОМЛ базируются на морфологических, цитохимических и иммунологических особенностях названных типов лейкозов. Точное определение типа лейкоза имеет первостепенное значение для терапии и прогноза.
      Как ОЛЛ, так и ОМЛ в свою очередь подразделяются на несколько вариантов согласно FAB- классификации (French-American-British). Так, существуют три варианта ОЛЛ — L1, L2, L3 и семь вариантов ОМЛ:

      • М0 — недифференцированный ОМЛ;
      • М1 — миелобластный лейкоз без созревания клеток;
      • М2 — миелобластный лейкоз с неполным созреванием клеток;
      • М3 — промиелоцитарный лейкоз;
      • М4 — миеломоноцитарный лейкоз;
      • М5 — монобластный лейкоз;
      • М6 — эритролейкоз;
      • М7 — мегакариобластный лейкоз.

      В соответствии с экспрессируемыми антигенами ОЛЛ делится на Т-клеточный и В-клеточный типы, включающие в себя в зависимости от степени зрелости несколько подтипов (пре-Т-клеточный, Т-клеточный, ранний пре-В-клеточный, пре-В-клеточный, В-клеточный). Четкая корреляция между морфологическими и иммунофенотипическими вариантами отсутствует, за исключением того, что морфология L3 характерна для В-клеточного лейкоза.
      Что касается ОМЛ, иммунофенотипирование (т.е. определение экспрессируемых антигенов) не всегда помогает различить варианты М0 — М5. С этой целью дополнительно используют специальное цитохимическое окрашивание. Для постановки диагноза эритролейкоза (М6) и мегакариобластного лейкоза (М7) бывает достаточно иммунофенотипирования.

      Распространенность

      ОЛЛ наиболее часто возникает в возрасте 2 — 10 лет (пик в 3 — 4 года), затем распространенность заболевания снижается, однако после 40 лет отмечается повторный подъем. ОЛЛ составляет около 85% лейкозов, встречающихся у детей. ОМЛ, напротив, наиболее часто встречается у взрослых, причем частота его увеличивается с возрастом.

      Клинические проявления

      Клинические проявления при лейкозах обусловлены бластной инфильтрацией костного мозга и внутренних органов. Анемия проявляется бледностью, вялостью, одышкой. Нейтропения приводит к различным инфекционным осложнениям. Основные проявления тромбоцитопении — спонтанное образование гематом, кровотечения из носа, матки, мест инъекций, десен. Характерны также боли в костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Возможны затруднение дыхания в связи с наличием медиастинальных масс, увеличение яичек, менингеальные симптомы. При ОМЛ встречается гипертрофия десен.

      Обследование пациентов

      Общий анализ крови: возможно снижение уровня гемоглобина и числа тромбоцитов; содержание лейкоцитов — от менее 1,0 • 10 9 /л до 200 • 10 9 /л, дифференцировка их нарушена, присутствуют бласты.
      Коагулограмма может быть изменена, особенно при промиелоцитарном лейкозе, когда в бластных клетках имеются гранулы, содержащие прокоагулянты.
      Биохимический анализ крови при высоком лейкоцитозе может свидетельствовать о почечной недостаточности.
      Рентгенограмма органов грудной клетки позволяет выявить медиастинальные массы, которые встречаются у 70% больных с Т-клеточным лейкозом.
      Костномозговая пункция: гиперклеточность с преобладанием бластов.
      Иммунофенотипирование — определяющий метод в разграничении ОЛЛ и ОМЛ.
      Цитогенетические и молекулярные исследования позволяют выявлять хромосомные аномалии, например филадельфийскую хромосому (продукт транслокации части 9-й хромосомы на 22-ю; определяет плохой прогноз при ОЛЛ).
      Люмбальная пункция используется для выявления поражения центральной нервной системы (нейролейкоз).

      Все пациенты с подозреваемым или установленным лейкозом должны быть как можно быстрее направлены для обследования и лечения в специализированные стационары.
      Поддерживающая терапия предусматривает трансфузии тромбоцитов, эритроцитов, свежезамороженной плазмы, антибиотикотерапию инфекционных осложнений.

      ФакторыОЛЛОМЛ
      ВозрастМенее 1 года или более10 летБолее 60 лет
      ПолМужскойМужской или женский
      ЛейкоцитозБолее 50 • 10 9 /лБолее 50 • 10 9 /л
      Поражение ЦНСБласты в ликвореБласты в ликворе
      РемиссияНе достигнута после индукционной терапииБолее 20% бластов в костном мозге после 1-го курса лечения
      ЦитогенетикаФиладельфийская хромосомаДелеции или моносомия по 5 или 7 хромосомам; множественные хромосомные аномалии

      Цель химиотерапии — индукция ремиссии (менее 5% бластов в костном мозге) и последующая элиминация резидуальных бластных клеток посредством консолидирующей терапии. Химиопрепараты нарушают способность злокачественных клеток к делению, а комбинирование двух или трех препаратов повышает эффективность терапии и снижает риск развития резистентности бластов к терапии. Для профилактики и лечения нейролейкоза используются эндолюмбальные введения метотрексата и краниальное облучение.
      Трансплантация костного мозга (ТКМ). Аллогенная ТКМ может применяться в случае плохого прогноза при ОЛЛ, при ОМЛ в первую ремиссию, при рецидивах лейкозов. Однако в связи с дефицитом совместимых доноров эта возможность доступна далеко не всем пациентам.
      Факторы,обусловливающие плохой прогноз при острых лейкозах, представлены в таблице.

      Токсичность терапии

      Ранняя токсичность включает тошноту, рвоту, мукозиты, выпадение волос, нейропатии, печеночную и почечную недостаточность, выраженное угнетение кроветворения.
      Поздняя токсичность может проявляться поражениями различных органов:

      • сердце — аритмии, кардиомиопатии;
      • легкие — фиброз;
      • эндокринная система — задержка роста, гипотиреоидизм, бесплодие;
      • почки — снижение гломерулярной фильтрации;
      • психика — эмоциональные и интеллектуальные нарушения;
      • вторичные опухоли;
      • катаракта.

      Все пациенты с острым лейкозом должны наблюдаться не менее 10 лет по завершении лечения. Особого внимания требуют к себе такие проблемы, как задержка роста и эндокринные дисфункции у детей.

      Liesner RJ, Goldstone AH. The acute leukaemias. BMJ 1997;314:733-6.

      Острый лимфобластный лейкоз

      Острый лимфобластный лейкоз – самое частое детское онкологическое заболевание и составляет примерно 25 % от всех онкозаболеваний в педиатрии. Это злокачественное новообразование из группы клеток-предшественников лимфоцитов (лимфобластов).

      Признаки

      Острый лимфобластный лейкоз преимущественно детское заболевание. У взрослых он тоже встречается, но намного реже. Сначала страдающие этим заболеванием жалуются на общее недомогание, утомляемость, головокружения, высокую температуру. Возможно даже предобморочное состояние. Это анемический синдром, он возникает из-за угнетения синтеза эритроцитов в красном костном мозге.

      На коже и слизистых у страдающих лейкозом появляются кровоизлияния. Это могут быть как петехии (мелкие красные точки), так и массивные кровоизлияния. Так проявляется геморрагический синдром, возникающий из-за снижения содержания тромбоцитов в крови.

      Также может увеличиваться печень, селезенка и лимфатические узлы. Это происходит из-за того, что бластные клетки инфильтруют органы и ткани. Так проявляется гиперпластический синдром.

      Все это сопровождается болевым синдромом – болью в костях и суставах.

      Кроме того, страдающие острым лейкозом подвержены инфекционным заболеваниям, чаще всего ангинам, бронхитам и пневмониям, так как снижается иммунитет и, соответственно, сопротивляемость организма различным инфекциям.

      Если же на коже обнаружены выпуклые розовые или коричневые пятна, более плотные, чем кожа (лейкемиды), значит, заболевание зашло уже очень далеко.

      Описание

      Патологический процесс происходит в костном мозге. Именно там в норме из бластных клеток созревают элементы крови, в том числе и лимфоциты.

      Лимфоциты – главные клетки иммунной системы человека. Они обеспечивают выработку антител, клеточный иммунитет, регулируют деятельность других клеток. В норме у здорового человека 1000-3000 кл/мкл, но основная их часть (98 %) находится в тканях, а в крови циркулирует всего 2 %. В процессе созревания лимфоциты проходят несколько стадий, первая из которых – лимфобласты. Созревают клетки крови в красном костном мозге. Но иногда по каким-то причинам клетки крови не могут правильно развиваться или вообще утрачивают способность к созреванию, как при остром лимфобластном лейкозе. В зависимости от пораженных клеток, В-лимфоцитов или Т-лимфоцитов, заболевание делится на В-линейный (85 %) и Т-линейный (15 %) лимфолейкоз. Лейкозные бластные клетки качественно отличаются от обычных.

      Причин для возникновения острого лимфобластного лейкоза у детей много, но основные факторы риска – это:

      • случаи онкозаболеваний у родственников;
      • возраст матери при беременности;
      • вес ребенка при рождении более 4 кг;
      • инфекционные заболевания в младенческом возрасте;
      • воздействие различных канцерогенов (лучевая терапия, курение) на организм матери во время беременности;
      • воздействие вирусных мутагенов на организм матери во время беременности
      • хромосомные аномалии.

      У взрослых острый лимфобластный лейкоз протекает тяжелее, чем у детей. А к факторам риска относятся:

      • воздействие радиационного излучения;
      • возраст старше 70 лет;
      • генетические нарушения.

      Существует несколько стадий лейкоза.

      • начальная стадия острого лейкоза чаще всего диагностируется у пациентов с предшествующей анемией.
      • на развернутой стадии присутствуют основные клинические и гематологические проявления заболевания.
      • ремиссия может быть полной и неполной. Полной клинико-гематологическая ремиссия считается, если в течение одного месяца нет симптомов заболевания, в костном мозге определяется не более 5 % бластных клеток и не более 30 % лейкоцитов, а в крови их нет вообще. При неполной клинико-гематологической ремиссии в пунктате красного костного мозга обнаруживается не более 20 % бластных клеток, при этом симптомов заболевания нет и гемограмма в норме.
      • рецидив.
      • терминальная стадия. Последняя стадия заболевания, при которой не помогает цитостатическая терапия, кроветворение угнетено.

      Диагностика

      Так как симптомы, особенно в начале болезни, характерны для многих заболеваний, необходимо провести тщательное обследование. В первую очередь делают анализ крови. При остром миелобластном лейкозе очень характерная картина крови. В 98 % случаев выявляют бластные клетки, а кроме того, обнаруживают «лейкемический провал» — наличие в крови только бластов и зрелых клеток без промежуточных стадий. Также характерны анемия и тромбоцитопения. В 20 % случаев в мазке обнаруживается лейкопения, в 50 % — лейкоцитоз.

      Но для точной диагностики необходимо исследование красного костного мозга. Чтобы материала хватило на исследование, пункцию берут из двух точек. При исследовании на миелограмме обнаруживается гиперклеточный костный мозг с суженными ростками нормального костного мозга и бластные клетки. Причем, для постановки диагноза «острый лимфобластный лейкоз» достаточно, чтобы бластными клетками было замещено 25 % костного мозга.

      Еще одно обязательное исследование – пункция спинного мозга. Это нужно, чтобы определить, есть ли лейкемическое поражение ЦНС (нейролейкемия).

      УЗИ брюшной полости и рентгенография грудной клетки показывают степень инфильтрации различных органов бластными клетками.

      Кроме всего прочего пациента проверяют на носительство Филадельфийской хромосомы. Это 22-я хромосома, в которую встраивается определенный участок 9-й хромосомы. В результате этой мутации клетка нечувствительна к факторам роста и избыточно пролиферирует (делится). Вообще, эта мутация характерна для острого миелобластного лейкоза, но иногда она встречается у пациентов с лимфобластным лейкозом и осложняет течение заболевания.

      Перед началом химиотерапии делают ЭКГ и ЭхоКГ.

      Лечение

      Лечение нужно начинать сразу же после постановки диагноза, так как развивается острый лимфобластный лейкоз очень быстро. Проводится лечение в специализированных гематоонкологических стационарах.

      Основной метод лечения лимфолейкоза – химиотерапия. Она состоит из нескольких этапов и направлена на достижение и закрепление ремиссии. Она направлена на максимальное уничтожение бластных клеток в костном мозге и крови.

      Параллельно проводят сопроводительную терапию, направленную на борьбу с инфекциями, устранение побочных эффектов от химиотерапии, устранение симптомов интоксикации. При тяжелой анемии и тромбоцитопении проводят переливание элементов крови.

      Лечить острый лимфобластный лейкоз можно и облучением, но этот метод менее популярен, чем химиотерапия. Обычно облучение применяют перед трансплантацией костного мозга.

      Еще один метод лечения лимфолейкоза – трансплантация стволовых клеток или костного мозга. Этот метод обычно применяется у пациентов, течение болезни которых осложнено наличием филадельфийской хромосомы.

      При любом методе лечения очень важно не допускать попадания инфекции в организм, так как иммунитет у страдающих лимфолейкозом очень слабый.

      У детей острый лимфобластный лейкоз лечится гораздо лучше, чем у взрослых. Так, на сегодня около 70 % детей, страдающих острым лимфобластным лейкозом, имеют как минимум 5-летнюю ремиссию заболевания. У взрослых длительный период ремиссии наступает в 15-25 % случаев.

      Препарат от каждого вида лейкоза подходит, словно ключ к замочку

      Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) – заболевание достаточно редкое, и еще в 80-е годы прошлого века оно считалось неизлечимым. Но с развитием науки стало понятно, что необходимо подбирать для каждого вида лейкоза свою программу терапии, свой препарат, словно ключ для замочка. С каждым годом открываемых «дверей» становится все больше. Один из вариантов лейкоза, в настоящее время излечивается в 90% случаев. Пациенты, пройдя курс лечения, забывают о страшном диагнозе навсегда.
      О том, что такое острый миелобластный лейкоз и как с ним борется современная медицина, рассказала врач гематолог отделения гематологии №2 Центра Алмазова Лариса Леонидовна Гиршова.

      — Лариса Леонидовна, что же такое острый миелобластный лейкоз?
      В простонародье «рак крови» или «белокровие» – это онкологическое заболевание, при котором основной патологический процесс (генетические нарушения – дефект ДНК) происходит в самых ранних клетках-предшественниках костного мозга, из которых в дальнейшем образуются все клетки крови. Вследствие этого клетки становятся опухолевыми и стремятся только к неконтролируемому самовоспроизведению и выживанию. В норме основная функция таких здоровых клеток-предшественников – это с определенной частотой выходить в фазу созревания и превращаться в различные зрелые клетки крови: эритроциты, лейкоциты или тромбоциты.

      — Что может вызвать заболевание, кроме генетических причин?
      Вся работа обычной клетки обеспечивается стабильной структурой генетического материала. Превращение клетки в опухолевую всегда связано с нарушением нормального функционирования генов: активации про-онкогенов, блокирования генов-опухолевых супрессоров или появления новых мутаций.

      — Какие внешние факторы могут повлиять на такие внутриклеточные изменения?
      Известно, что такое влияние оказывают радиоактивное излучение; некоторые химические вещества – например, бензолы, пестициды, гербециды; цитостатические препараты (химиопрепараты, которыми лечат другие виды рака), лучевая терапия.
      Получается, что одна форма рака вылечивается, но при этом такое системное цитостатическое воздействие может давать толчок к новым генетическим нарушениям. Как следствие – повышается риск развития острого миелобластного лейкоза.
      Такие вторичные лейкозы встречается после лечения солидных опухолей, онкогематологических заболеваний (лимфогранулематоза, неходжкинской лимфомы). Болезнь может проявиться через 3 или даже 5 лет.

      — Какие появляются симптомы?
      Патогенные клетки постепенно замещают нормальные. Как следствие – низкий гемоглобин и все симптомы анемии, общая слабость, головокружение. Снижается уровень тромбоцитов – соответственно появляются различные кровотечения (спонтанные синяки без ушибов, у женщин нарушается менструальный цикл). Уменьшение количества лейкоцитов (выполняющих функцию защиты организма от инфекций) влечет снижение иммунитета и развитие тяжелых инфекций. У пациентов снижается масса тела, аппетит, появляется повышенная утомляемость, ничем не объяснимая температура. Могут возникнуть опухолевые очаги поражения вне костного мозга: в центральной нервной системе, лимфоузлах, мягких тканях.

      — Насколько часто встречается острый миелобластный лейкоз?
      В среднем это 4 случая на 100 000 населения в год. При этом если у молодых людей это может быть от 12 до 20 случаев на миллион в год, то у людей старше 60 лет – это 40-60 на миллион. Очевидно, что в старших возрастных группах острый миелобластный лейкоз встречается значительно чаще.

      — Какие есть методы лечения в арсенале современного врача?
      Методы лечения острых миелобластных лейкозов можно разделить на три большие группы.
      Первая – это давно известная и хорошо изученная химиотерапия. С 80-х годов XX века определены группы цитостатических препаратов, наиболее эффективных при ОМЛ. Наилучшие результаты достигаются при проведении программной терапии, включающей последовательные курсы «индукции» и «консолидации» ремиссии. К началу XXI века развитие возможностей сопроводительной терапии (новые антибактериальные, противогрибковые препараты) позволило значительно увеличить интенсивность проводимой химиотерапии и достигать ремиссии у 50-80% пациентов.
      Однако унифицированные протоколы терапии не одинаково помогают пациентам. С развитием генетики и молекулярной биологии врачи поняли, что обусловлено это в первую очередь молекулярно-генетическими аномалиями. Это стало основой для определения групп риска развития рецидива заболевания и выделения групп пациентов, для которых важным этапом терапии является использование интенсивных высокодозных режимов химиотерапии и тех, которым одной химиотерапии недостаточно для длительного сохранения достигнутой ремиссии.
      У этих пациентов применяется второй метод – аллогенная трансплантация костного мозга (от донора, который полностью или только на половину совпадает с больным генетически). Это стало настоящим спасением для большой группы пациентов. Однако применение этого метода ограничено физическим состоянием и возрастом больных.
      Третье направление – это таргетная (от англ. target – мишень) терапия. Оно появилось с развитием генетики и молекулярной биологии. Ученые научились определять, какие именно генетические нарушения произошли в клетках, и воздействовать только на них. При этом здоровые клетки не страдают так, как при обычной химиотерапии.
      Но поскольку генетических поломок, вызывающих разные виды острого миелобластного лейкоза, существует очень много, к каждой из них нужен свой таргетный препарат.

      — К каким из генетических поломок уже создан таргетный препарат?
      В качестве классического примера таргетной терапии можно привести препарат для лечения острого промиелоцитарного лейкоза (еще в 80-х годах было выяснено, какое именно генетическое изменение приводит к этому виду лейкоза).
      Оказалось, что происходит замена участка 15-ой хромосомы на участок 17-ой. В результате белок, который должен синтезироваться в нормальном состоянии, меняет свою структуру и больше не стыкуется с рецептором – ретиноевой кислотой. А без этого соединения не созревают нормальные компоненты крови.
      Ученые выяснили, что если в организме превысить норму ретиноевой кислоты во много раз, то все-таки удается включить этот неработающий белок и правильные клетки начинают активно созревать. Этот механизм (превышения ретиноевой кислоты) действует только на нужные клетки. То есть ученые подобрали «ключ» – нашли таргетный препарат (весаноид).
      И если до момента открытия этого препарата (он не имеет токсического действия) данный вид лейкозов считался наиболее неблагоприятным, то сейчас это самый благоприятный вариант – около 90 % пациентов достигают ремиссии и живут потом без рецидивов всю жизнь.

      — Поразительно, насколько наука приблизилась к победе над раком.
      Да, действительно. Еще в 80-е годы прошлого века если ставился диагноз – острый миелобластный лейкоз – то практически это приравнивалось к смерти. Но буквально за 20-30 лет произошёл серьезный рывок – практически неизлечимое заболевание теперь не является приговором.
      Такое стремительное развитие науки позволяет с оптимизмом смотреть в будущее врачам гематологам и их пациентам. В нашем Центре наличие современного оснащения (ламинарные потоки воздуха, инфузионная техника, наличие специализированная реанимационная служба), современной генетической и молекулярно-биологической лаборатории, возможность взаимодействия с научным отделом, специалистами смежных профилей позволяет проводить как риск-адаптированную терапию с использованием высокодозных режимов химиотерапии, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, так и внедрять методы молекулярного мониторинга и таргетной фармакотерапии.

      На фото – Лариса Леонидовна Гиршова и ее пациентка, которой был поставлен диагноз острый миелобластный лейкоз в 2007 году.

      Сразу была проведена программа интенсивной химиотерапии, и как результат – достигнута ремиссия. Болезнь не возвращалась целых 10 лет. Рецидив случился только в 2017-ом. Но на этот раз врачи уже были готовы применить новый метод лечения – гаплотрансплантацию костного мозга. Такой вид трансплантации стал доступен совсем недавно. Он позволяет делать пересадку от человека, который совместим с пациентом всего на половину. А это значит, что больше не надо искать полностью совместимого донора – им может стать близкий кровный родственник пациента.

      Пациентка прошла подготовительный курс химиотерапии с достижением ремиссии и после этого была готова к трансплантации.

      Три месяца назад ей сделали гаплотрансплантацию. Костный мозг прижился и химеризм достиг 90% (химеризм — сосуществование клеток разных генотипов в одном организме).

      Сейчас Ольга продолжает курс иммуносупрессивной терапии с постепенным снижением доз, у нее восстанавливаются показатели крови. Это необходимая мера, основная цель которой заключается в уменьшении количества патогенных клеток до необнаруживаемого доступными методами диагностики уровня.

      «Прогноз для пациентки благоприятный. В ближайшее время она готовится к выписке. Болезнь уже вряд ли вернется снова», – говорит Лариса Леонидовна.

      Острый миелобластный лейкоз

      Острый миелобластный лейкоз или лейкемия, (ОМЛ) это злокачественное заболевание системы кроветворения, при котором злокачественный рост возникает в костном мозге, в клетках, которые дают начало одной из разновидностей лейкоцитов (миелобласты). Одной из разновидностей ОМЛ является острый промиелоцитарный лейкоз, имеющий значительные отличия в симптоматике (тромбозы и выраженная кровоточивость) и лечении (Весаноид и триоксид мышьяка).

      Причины заболевания до конца не ясны. Постоянные поиски учёных приблизили человечество к пониманию природы лейкоза. В силу каких-либо причин в молодых лейкоцитах миелоидного ряда (миелобласты) возникает генетическая поломка (мутация). В результате таких мутаций нарушается естественная запрограммированная гибель этих клеток, и они не погибают вовремя, а накапливаются в большом количестве. В начале болезни они накапливаются в костном мозге, и подавляют собой нормальные здоровые кроветворные клетки. Люди, далёкие от медицины говорят: «Белые кровяные клетки пожирают красные клетки». Конечно, не «пожирают», но вытесняют. Костный мозг не бесконечен, его размеры ограничены костями, лейкозные клетки более активны, поэтому их становится всё больше, а нормального костного мозга – всё меньше. Из-за этого снижается производство эритроцитов (красные кровяные тельца) и тромбоцитов (кровяные пластинки),количество этих клеток в кровеносном русле резко снижается.

      Проявляется это симптомами анемии (слабость, одышка, сердцебиение, бледность, снижение работоспособности) и кровоточивостью (геморрагический синдром). Это могут быть кровотечения различной локализации (носовые, десневые, геморроидальные, желудочно-кишечные, маточные, кровохарканье и т.д) и кожными проявлениями (синяки на коже, гематомы, мелкая точечная красная сыпь). Лейкозные клетки вскоре выходят из костного мозга в кровеносное русло и с током крови распространяются по организму. Они могут инфильтрировать («пропитывать», «нафаршировывать») органы и ткани. В связи с этим проявления острого лейкоза могут быть самыми разнообразными, при инфильтрации костей будут боли в костях, при инфильтрации лёгких – кашель и одышка, при поражении кожи – различные высыпания (которые при лейкозах называют «лейкемиды») и т.д.

      При ОМЛ бласты реже проникают через мозговые оболочки (гематоэнцефалический барьер, ГЭБ) в центральную нервную систему (ЦНС), чем при остром лимфобластном лейкозе, но это также возможно, особенно при повышении уровня лейкоцитов в крови выше 30 тысяч. Гематоэнцефалический барьер устроен так, что большинство лекарств не могут проникнуть через него, поэтому бласты находятся там в безопасности, в своеобразном «убежище», ведь лекарства, принятые внутрь, внутримышечно или внутривенно, не могут туда проникнуть. При поражении ЦНС может быть самая разнообразна неврологическая симптоматика: тошнота, головная боль, рвота, постоянная икота, нарушения зрения, слуха, психики.

      Поскольку при остром лейкозе в организме присутствует злокачественная ткань (в крови, костном мозге и инфильтрированных органах и тканях, то организм также страдает от интоксикации. Это проявляется слабостью, недомоганием, повышением температуры. В кровотоке вместо нормальных, функционально активных, зрелых лейкоцитов циркулируют бласты, которые не могут выполнять функции лейкоцитов. Поэтому у больных снижаются защитные свойства организма и у них чаще возникают простудные, инфекционные, вирусные, бактериальные ил грибковые заболевания.

      Диагностика острого лейкоза по жалобам и проявлениям может быть затруднена. Больные нередко поступают в различные отделения стационара (гинекологические, инфекционные, терапевтические, хирургические, кардиологические и т.д.) или обращаются к различным специалистам в поликлиники. У женщин острый лейкоз может дебютировать маточным кровотечением, нередко при развитии лейкоза обостряются хронические, «дремавшие» болезни, и пациенты могут обращаться к своим лечащим врачам, которые им эти хронические болезни лечили. В самом начале заболевания изменений в результатах анализов крови может ещё не быть.

      Сложность диагностики может быть ещё в тех случаях, когда лейкозные клетки (бласты) не выходят в периферическую кровь. Тогда в общем анализе крови (ОАК) наблюдается снижение геоглобина, количества тромбоцитов. Количество лейкоцитов тоже может снижаться, хотя обычно при лейкемии ждут большого количества лейкоцитов в ОАК. При подозрении на лейкоз проводится исследование костного мозга. Костный мозг добывают из грудины или тазовой кости с помощью прокола и насасывают небольшое количество костного мозга с помощью шприца. Процедура несложная, безопасная и очень информативная. При пункции получают жидкую часть костного мозга, из неё приготовить мазки на стекле или исследовать костный мозг в специальных аппаратах (проточный цитометр).

      При необходимости получить твёрдый образец костного мозга (столбик) проводится трепанобиопсия тазовой (подвздошной) кости, с помощью специального инструмента добывают столбик костного мозга, из которого готовят гистологические препараты. Поскольку пусковым механизмом лейкозов считаются мутации генетического материала, для современной диагностики лейкозов необходимы цитогенетические исследования, позволяющие выявить мутации.

      Ведущие клиники Израиля предлагают проведение генетического анализа «FoundationOne Hem», с помощью которого исследуется кровь и костный мозг и выявляются поломки в генетическом материале пациента. Генетические изменения при лейкозах имеют диагностическое, лечебное и прогностическое значение, т.е. выявление определённых мутаций позволяет установить диагноз, подобрать таргетное (целевое) лечение и предсказать ответ на лечение. Некоторые мутации имеют плохое прогностическое значение, их наличие означает, что стандартное лечение будет неэффективным, в таких случаях лечение проводят с помощью высоких доз противолейкозных препаратов, инновационных новейших лекарств и трансплантации костного мозга. С целью выявления поражения ЦНС (нейролейкоз) проводят люмбальную пункцию, получают спинномозговую жидкость (ликвор) и вводят в позвоночный канал лекарства, которые не могут проникнуть ГЭБ. Ликвор исследуют на наличие лейкозных клеток, их присутствие означает, что есть поражение ЦНС, нормальный ликвор указывает на то, что нейролейкоза нет.

      Лечение ОМЛ представляет собой сложную задачу, поэтому оно должно проводиться в специализированном медицинском центре, оборудованном всем необходимым для современных диагностики и лечения. Лечение проводится с помощью препаратов, подавляющих деление и рост клеток (цитостатики). Это лечение направлено на уничтожение лейкозных злокачественных клеток. Помимо химиотерапии, проводится интенсивное сопроводительное лечение. Как было сказано выше, иммунитет при ОМЛ снижен, а во время лечения снижается количество и нормальных лейкоцитов, которые нужны организму для защиты от инфекций. В связи с этим у больных возникают различные инфекции, которые требуют назначения антибиотиков, противогрибковых и противовирусных препаратов.

      Лечение ОМЛ требует также мощной поддержки компонентов крови: больным переливают донорские эритроциты, тромбоциты, плазму. При кровотечениях назначают кровеостанавливающие препараты, применяют средства местной остановки кровотечений. В связи с интоксикацией проводится инфузионная терапия, т.е. введение физиологического раствора и других растворов для внутривенных капельных вливаний. Во время химиотерапии лейкозные лейкоциты в большом количестве разрушаются, и продукты распада могут поражать почки, поэтому назначают специальные препараты (аллопуринол), назначение достаточного количества жидкости. Для защиты печени от вредного воздействия цитостатиков назначают препараты из группы гепатопротекторов. После уничтожения лейкозных клеток в ведущих клиниках проводится трансплантация (пересадка) костного мозга (ТКМ) или стволовых клеток.

      Успешно проведённая ТКМ позволяет ожидать полного выздоровления, поэтому лучшие медицинские центры Израиля проводят ТКМ, накапливают образцы костного мозга в специализированных банках (хранилищах). В клинике «Хадасса» в зависимости от ситуации проводят шесть различных разновидностей ТКМ. Отдел по заготовке стволовых клеток «Хадассы» в 2015 г. получил международный сертификат, свидетельствующий о соответствии этой лаборатории мировым стандартам. Учитывая международное признание, правительство Израиля выбрало «Хадассу» национальным центром по пересадке костного мозга. В последние годы учёные работают над созданием таргетных препаратов, которые будут воздействовать на причину возникновения лейкоза, не повреждая здоровые клетки. С этой целью используют иммунотерапию, моноклональные антитела, цитокины, индукторы дифференцировки, аналоги нуклеозидов (флударабин), донорские лимфоциты и другие инновационные лечебные мероприятия.

      Лечением ОМЛ с использованием этих передовых технологий в «Хадассе» занимаются ведущие израильские гематологи: профессора Дина Бен-Иегуда, Михаэль Шапира, Давид Варон, Игорь Резник, Ор Реувен, доктора Марк Моше Левин, Ада Гольдфарб, Полина Стефански, Михаэль Вайнтроб и многие другие.

  • Ссылка на основную публикацию
    ВсеИнструменты
    Adblock
    detector