Эндартериит признаки диагностика течение и купирование болезни превентивные меры

Патогенетическая терапия хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей

Беляева Ольга Александровна — заслуженный врач Украины, доктор медицинских наук,
профессор кафедры общей и неотложной хирургии Национальной медицинской академии последипломного
образования имени П.Л. Шупика, Киев
Крыжевский Вадим Витальевич — заслуженный врач Украины, доктор медицинских наук, заведующий
кафедрой общей и неотложной хирургии Национальной медицинской академии последипломного
образования имени П.Л. Шупика, Киев

Патология периферического кровоснабжения. Актуальность проблемы

Наряду с проблемой сердечно-сосудистых заболеваний в последние годы прослеживается повышенный интерес к ангио­логии, обусловленный распространенностью среди населения заболеваний с нарушением периферического крово­обращения (Геник С.М. и соавт., 2002). В частности хроническую артериальную недостаточность диагностируют у 2–3% населения, а облитерирующие заболевания нижних конечностей — у 0,4% населения в возрасте 30–40 лет, у 1% — 41 года–50 лет, у 2–3% — 51 года–60 лет и у 5–7% — старше 60 лет (Кобза І.І., 1997; Багрій М.М., 2007). У лиц среднего возраста заболевание чаще диагностируют у мужчин, а в дальнейшем статистические гендерные различия постепенно стираются.

Социально-экономическую значимость проблемы можно объяснить большой распространенностью патологии в общем и высокой инвалидизацией лиц трудоспособного возраста: ежегодно заболевания приводят к ампутации конечностей 35 тыс. пациентов (Оболенский В.Н. и соавт., 2010). Чаще всего причина ампутации — прогрессирование ишемического синдрома и гнойно-некротические процессы (Геник С.М. и соавт., 2002). Дальнейший прогноз выживаемости для таких пациентов неблагоприятный: через 2 года после ампутации ниже колена умирают 30% пациентов, 15% — среди тех, кому ампутацию проводили выше колена и 15% — из тех, кому делали контралатеральную ампутацию (Кобза І.І., 1997).

Наиболее значимыми проблемами среди хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей принято считать облитерирующий атеросклероз и синдром диабетической стопы. Также патологией, связанной с нарушением проводимости сосудов, являются облитерирующий эндартериит, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), гигантоклеточный артериит и узелковый периартериит. Сегодня нельзя выделить точные причины указанных заболеваний, что несколько ограничивает терапевтические и профилактические возможности. Правильнее обращать внимание на патогенетическую природу заболеваний и основные факторы риска, зная которые можно разработать рациональные лечебные подходы, первичные и вторичные превентивные меры.

Факторы риска хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей

К основным факторам риска облитерирующих заболеваний периферических артерий можно отнести:

• курение;
• сахарный диабет;
• артериальную гипертензию;
• высокие уровни холестерина и липопротеидов низкой плотности;
• изменения агрегатного состояния крови при некоторых патологических состояниях или неблагоприятных факторах внешней среды.

Согласно результатам ряда эпидемио­логических исследований большинство пациентов с перемежающейся хромотой (важного клинического болевого синдрома при атеросклеротическом поражении нижних конечностей) являются курильщиками (Fowkes F.G. et al., 1992; Ingolfsson I.O. et al., 1994). Связь между сахарным диабетом и заболеваниями артерий нижних конечностей в общем и облитерирующими заболеваниями в частности достаточно противоречива, однако установлено влияние указанной эндокринной патологии на степень риска развития (Fowkes F.G. et al., 1992; Літвінова Н.Ю. та співавт., 2011). Уровень артериального давления ассоциирован со степенью ишемии при заболеваниях артерий нижних конечностей и клиническими проявлениями заболевания, однако связь между артериальной гипертензией и перемежающейся хромотой установить не удалось.

Важными факторами, влияющими на течение хронических облитерирующих заболеваний нижних конечностей, являются уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности. При этом связь между ожирением, злоупотреблением алкоголем и уровнем гомоцистеина в плазме крови достаточно спорна (Літвінова Н.Ю. та співавт., 2011). Факторами риска, коррекция которых способствует уменьшению вероятности развития заболеваний артерий нижних конечностей, являются малоподвижный образ жизни и нерациональное питание. Курение повышает риск развития заболевания в 3 раза, сахарный диабет и артериальная гипертензия в анамнезе — в 2–4 и 2,5 раза соответственно. Кроме того, наличие хронических воспалительных процессов повышает этот риск в 2 раза (Оболенский В.Н. и соавт., 2010). Перенесенные заболевания печени и желчевыводящих путей, операции, а также неблагоприятные факторы внешней среды, производственные вредности способны вызывать изменения сосудов.

Симптомы хронических облитерирующих заболеваний нижних конечностей

В начале заболевания эти симптомы носят бессимп­томный характер с дальнейшим присоединением ощущения онемения и зябкости стоп, нарушением чувствительности пальцев ног — ее снижением, бледностью кожных покровов, уменьшением оволосения, медленным ростом ногтей, атрофией мышц и возникновением основного (характерного) синдрома — перемежающейся хромоты (боли в мышцах голени при физических нагрузках). В зависимости от степени ишемии пациент способен безболезненно преодолевать различную дистанцию. Различают четыре стадии хронического расстройства кровоснабжения нижних конечностей (классификация по А.В. Покровскому, 1976 г.):

• I стадия — боль в нижних конечностях возникает при большой физической нагрузке (при ходьбе >1 км);
• ІІа стадия — боль в нижних конечностях связана с ходьбой обычным шагом на расстояние >200 м;
• ІІб стадия — боль в нижних конечностях возникает при прохождении обычным шагом Коментарі

Симптомы облитерирующего эндартериита

Облитерирующий эндартериит — это хроническое заболевание артерий и капилляров, преимущественно ног. Симптомы облитерирующего эндартериита схожи с признаками атеросклероза, поскольку в обоих случаях наблюдается сужение просвета сосуда и ишемия конечностей. Однако механизмы этих воспалительных состояний различны.

Опасен ли облитерирующий эндартериит

Заболевание начинается с поражения мелких сосудов вследствие аутоиммунных процессов, ведущих к разрастанию соединительной ткани. Этим болезнь отличается от атеросклероза, при котором причиной ухудшения трофики становится холестериновая бляшка. Хотя облитерирующий эндартериит обнаруживается только у 2 % обследованных пациентов, опасность болезни не стоит преуменьшать.

Заболевание развивается спонтанно, нередко без каких-либо очевидных причин, однако выявлены факторы, способствующие развитию патологии, среди которых:

• длительное воздействие холода, обморожения;
• никотиновая интоксикация;
• повышение тонуса и окклюзия (перекрытие) сосуда из-за физической или психической травмы.

Все эти факторы приводят к выраженному спазму сосудов, тромбообразованию, снижению кожной температуры, нарушению микроциркуляции и другим поражениям сосудистого русла. При развитии гангрены в 10-20 % случаев возникает необходимость ампутации конечности на уровне голени либо бедра (иногда только ампутации пальцев).

Симптомы облитерирующего эндартериита нижних конечностей

Точный механизм развития патологии неизвестен, учеными предложено несколько теорий: воспалительная, эндокринная, кортикоорганная, нейрогуморальная, иммунизации. Известно лишь, что в патогенезе играет роль аллергический компонент. Уже на ранней стадии наблюдаются образования микротромбов, повышение уровня адреналина, замедление кровотока, повышение свертываемости крови и болевой синдром. По мере прогрессирования поражаются более крупные сосуды, причем воспалительный процесс затрагивает все слои сосудистой стенки. Характерный симптом облитерирующего эндартериита — волнообразное течение с периодами обострения и временного облегчения.

Выделяют 4 стадии:

1. Наблюдается умеренная утомляемость ног. Симптом перемежающейся хромоты отмечается после прохождения расстояния в один километр. Ноги мерзнут, кожа бледная или посиневшая, а пульс слабый. Еще одним симптомом облитерирующего эндартериита является ощущение жжения в пальцах ног.
2. Симптомы нарастают и наблюдаются уже после прохождения 200 метров. Усиливаются судороги. Кожа приобретает вид пергамента. Ногти растут плохо и часто обламываются. Плохо прощупывается пульс. Начинается выпадение волос ниже коленей. На обследовании заметна окклюзия одной или двух артерий.
3. Кожа становится чувствительной, резко бледнеет при поднятии конечности. Спокойно пройти больной может не более 50 метров. Мышцы стремительно атрофируются. На ступнях начинают развиваться язвы.
4. Боль становится практически невыносимой. Для облегчения состояния больной вынужден держать ногу в опущенном состоянии. Развивается некроз и начинается сухая гангрена. При присоединении инфекции возникает угрожающее здоровью состояние — влажная гангрена.

Обнаруживают заболевание при помощи функциональных методов и специальных исследований. Ведущие симптомы облитерирующего эндартериита можно выявить только при обследовании: в крови больного обнаруживаются аутоантитела и ЦИК.

Методы исследования

Перед тем, как лечить облитерирующий эндартериит, необходимо собрать полный анамнез и провести ряд тестов. На осмотре врач предложит выполнить пациенту ряд действий. Так, признаком облитерирующего эндартериита является побледнение подошв в поднятом положении. При сгибании-разгибании усиливается боль уже после 10 упражнений. В положении нога на ногу мгновенно появляется чувство онемения. Кроме функциональных проб, необходимы и специальные методы:

• Осциллография, позволяющая определить артериальное давление.
• Электротермометрия — измерение температуры на разных участках.
• Реография для установки изменения сопротивляемости тканей.
• Плетизмография и радиоизотопное исследование — оценка кровенаполнения.
• Капилляроскопия — исследование микроциркуляции.
• Ангиография через бедренную артерию — наиболее информативный метод, позволяющий установить степень сужения сосуда и протяженность пораженного участка.
• УЗИ или дуплексное сканирование.

Существует более сотни методик лечения сосудистых заболеваний. Способ подбирается в соответствии с состоянием больного и наличием других хронических заболеваний.

Как лечить облитерирующий эндартериит нижних конечностей

В первую очередь необходимо устранить условия, способствующие прогрессированию заболевания. В обязательном порядке необходим отказ от курения, т.к. никотин снижает эффективность лекарств. Назначаются препараты и витаминные комплексы для улучшения микроциркуляции и обмена веществ, нормализации процесса свертываемости крови, устранения вазоактивных веществ. Для устранения спазма используется комплекс блокад, также прописываются антигистаминные средства.

При отсутствии противопоказаний назначаются различные реконструктивные операции (аорто-бедренное или бедренно-подколенное шунтирование — одна из самых популярных и эффективных методик) и хирургическое лечение (ампутация при гангрене).

Для сохранения целостности конечности вовремя обращайтесь за помощью.

В «Чеховском сосудистом центре» принимают ведущие специалисты – хирурги, анестезиологи, флебологи, которые регулярно повышают квалификацию и следят за новинками в науке. Мы оборудовали центр современным оборудованием, создали все условия для диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Все это для того, чтобы помочь сохранить здоровье пациентов и избежать ампутации.

Отделение гипербарической оксигенации

Отделение ГБО создано 13 декабря 1983г., оказывает плановую и неотложную медицинскую помощь.Отделение соответствует всем техническим требованиям, предъявляемым к эксплуатации бароаппаратов, согласно утверждённым правилам и нормативам, оснащено многоместной лечебной барокамерой ( ПДК 2М) и тремя одноместными лечебными бароаппаратами с системами постоянного наблюдения за пациентом во время сеансов ГБО (БЛКС 303 МК, Енисей-3).

Гипербарическая оксигенация — лечение в герметичной камере под давлением выше атмосферного в условиях повышенной концентрации кислорода (О2.). Кроме прямой компенсации недостатка кислорода, запускается целый ряд реакций, которые способствуют ускорению выздоровления при многих заболеваниях. После одного сеанса ГБО количество собственных стволовых клеток человека удваивается и продолжает расти с каждым сеансом. ГБО способствует формированию новой сосудистой сети в зонах, где она разрушена или недостаточна, обладает противоотёчным, противовоспалительным, антимикробным, заживляющим действием, и рядом других, не менее важных.

Заведующий отделением гипербарической оксигенации, врач-терапевт высшей квалификационной категории Назарова Марина Васильевна.

Сотрудники ОГБО

№ пп

Фамилия Имя Отчество

занимаемая должность

Наличие квалификационной категории

Специальность по диплому, дата выдачи, кем выдан

Специальность по сертификату, дата выдачи сертификата

Последипломное образование (интернатура, ординатура, ПП)

Сертификат (специальность, действителен до)

Примечание

Назарова Марина Васильевна

Заведующий отделением -врач-терапевт

Лечебное дело 28.06.1997

Ставропольская государственная медицинская академия

Назарова Людмила Васильевна

Лечебное дело 20.06.2006

Ставропольская государственная медицинская академия

Назарова Марина Васильевна

Назарова Людмила Васильевна

Сапина Лина Владиславовна

Коржова Валентина Ивановна

Кожевникидзе Виктория Алексеевна

Гиренко Надежда Александровна

Рыбкина Надежда Александровна

Ильченко Александр Николаевич

Беляев Генадий Иванович

ГБО терапия назначается врачом отделения ГБО, совместно с лечащим врачом пациента. Определяются показания, противопоказания к применению ГБО в комплексе проводимого лечения. Режимы оксигенобаротерапии подбираются индивидуально для каждого больного, в зависимости от заболевания, состояния, возраста, по специально отработанной методике.

ГБО проводится курсами по 7-10 сеансов, в некоторых случаях 15-20 сеансов. Длительность курса определяется клинической динамикой, состоянием больного и результатами общего лечения. Отличительная особенность ГБО терапии — возможность оказывать профилактический эффект. Врачами отмечено пролонгированное действие ГБО: положительный эффект не исчезает сразу после сеанса, а сохраняется от нескольких месяцев до года.

График работы отделения ГБО:

Приём пациентов на консультацию осуществляется ежедневно, кроме выходных, с 8.00 до 14.00.

Записаться на консультацию к заведующему отделением ГБО, врачу-терапевту отделения ГБО можно по телефонам 22-59-35, 73-30-61.

Показания к применению гипербарической оксигенации:

● Сердечно-сосудистые заболевания:

○ облитерирующий эндартериит конечностей;

○ облитерирующий атеросклероз конечностей;

○ трофические язвы конечностей;

○ ИБС: стабильная стенокардия (стенокардия напряжения);

○ ИБС: постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз с явлениями недостаточности кровообращения;

○ интоксикация сердечными гликозидами;

○ реабилитация после хирургических вмешательств (аортокоронарное шунтирование, пороки сердца);

○ асептический некроз костей.

● Заболевания органов дыхания:

○ пред- и послеоперационный период гнойно-деструктивных заболеваний;

○ хронические неспецифические заболевания легких (с выраженными признаками легочного сердца).

● Заболевания органов пищеварения:

○ язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

● Заболевания печени и желчных путей:

○ цирроз печени (различной этиологии);

○ печеночная недостаточность в постреанимационном периоде.

● Заболевания нервной системы:

○ ишемический инсульт (острый на пятые сутки и восстановительный период);

○ энцефалопатии (различной этиологии);

○ травма спинного мозга;

○ дисциркуляторные энцефалопатии любого генеза;

○ неврит лицевого нерва полинейропатии различного генеза;

○ профилактика повторных ишемических атак.

● Заболевания эндокринной системы:

○ сахарный диабет и его омложнения (ангиопатии, полиневриты);

● Заболевания костной системы:

○ замедленная консолидация перелома;

○ остеохондроз позвоночника с явлениями вертебро-базилярной недостаточности, корешковый синдром.

● Общая хирургия:

○ предоперационная подготовка больных к плановым операциям и послеоперационный период (постгеморрагический синдром, динамическая непроходимость, спаечная болезнь).

● Офтальмология:

○ нарушение кровообращения в артерии сетчатки;

○ последствия невритов зрительного нерва;

● Стоматология:

○ остеомиелит нижней челюсти;

○ гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области.

● Урология:

○ хронические заболевания мочеполовой системы (простатит, снижение потенции).

● Патология течения беременности:

○ внутриутробная гипоксия плода;

○ экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);

○ отеки беременных, артериальная гипертензия;

○ преэклампсия, синдром задержки развития плода (различные формы) и др..

● Астено-депрессивные состояния:

○ астенические расстройства в рамках неврастенического синдрома различного генеза (церебральный атеросклезор, посттравматическая церебростения, соматогенный астенический синдром, диэнцефальный синдром);

○ гбо показана как метод превентивной терапии при психическом и физическом переутомлении (снижение работоспособности, фона настроения, рассеяного внимания, чувства общего физического дискомфорта, сенестопатиях, нарушениях сна, вегетативных кризах) и т.д.;

○ расстройства аффективного характера в рамках астено-депрессивного синдрома:

○ адинамической депрессии (снижение настроения, тоскливой подавленности, снижение волевой активности, снижение творческой активности, усталость, вялость, нарушение сна, аппетита, тонуса А/Д);

○ применение ГБО целесообразно у лиц с тревожной депрессией, депрессией с навязчивостью;

○ ГБО для повышения функциональных способностей спортсменов;

○ ГБО в комплексе омоложения;

○ алкогольный абстинентный синдром.

Основные направления работы отделения:

● при всех видах анаэробной и смешанной инфекции;

● тяжелой грибковой инфекции;

● при газовых/воздушных эмболиях и подкожной эмфиземе;

● отравлениях «тканевыми» ядами (СО – «угарный газ», цианиды, нитриты, нитробензен, грибы – бледнаяпоганка);

● при кессонной (декомпрессионной) болезни (в т.ч. после любительского дайвинга);

● в комплексе лечения перитонита, панкреатита, острой кишечной непроходимости, медленно заживающих по разным причинам ран и язв (диабет, инфекция, сосудистая недостаточность, диабетическая стопа и др.), парапроктита;

● абсцессов лёгких;

● при замедленном восстановлении после нейрохирургических вмешательств, как на головном, так и спинном мозге (черепно-мозговая/спинальная травма, грыжи межпозвонковых дисков, субарахноидальные кровоизлияния, спондилит, эпидурит);

● в неврологии в восстановительном периоде после инсультов, при дисциркуляторной/постгипоксической энцефалопатии, вертебро-базилярной недостаточности, лицевом неврите, нейропатии различного генеза;

● пластических операций на ЛОР-органах (ушные раковины, нос, носовая перегородка, гортань, трахея); острой, хронической нейросенсорной тугоухости;

● пластических операциях на передней брюшной стенке (после удаления гигантских грыж, кожно-жирового «фартука»); реплантации конечностей/пальцев;

● в травматологии при краш-повреждениях, компартментном синдроме, остеомиелите, асептическом некрозе головки бедренной кости, пересадке кожи и кожного лоскута;

● при ожогах и отморожениях; лучевых поражениях при лечении опухолей;

● осложнения течения беременности (хроническая фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, хроническая внутриутробная гипоксия плода, анемии беременных, ранние и поздние гестозы), а также профилактика осложнений при наличии у беременной женщины сопутствующего заболевания или наличии отягощённого акушерско-гинекологического анамнеза, подготовка к ЭКО, в комплексом лечении бесплодия;

● комплексная ГБО терапия в лечение пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой.

Облитерирующий эндартериит

Облитерирующий эндартериит — хроническое поражение сосудов, связанное с их сужением (облитерацией). Имеет аллергическую аутоиммунную природу.

Преимущественно страдают капилляры ног. Постепенное закрытие просвета сосудов при облитерирующем эндартериите может привести к расстройству кровообращения вплоть до некроза, гангрены, что обуславливает необходимость ампутации ног.

Болеют в основном мужчины молодого и среднего возраста.

Выделяют четыре фазы заболевания:

ишемическая (ухудшение кровоснабжения);

трофическая (расстройство кровотока);

Стадии эндартериита определяются в зависимости от расстояния, которое способен пройти больной до появления боли в ногах:

IIА – свыше 200 м;

IIБ — менее 200 м;

IV – образование язвенно-некротических дефектов.

Симптомы:

тяжесть в ногах при ходьбе;

сильная внезапная боль в икроножных мышцах (перемежающаяся хромота);

чувство онемения ног, «мурашки» по коже;

зябкость до болевых ощущений;

ноги холодные на ощупь;

бледность, синюшность кожи ног;

ослабление пульса на ногах;

Диагностика

Помимо обязательного осмотра, сбора анамнеза и оценки результатов стандартных анализов врач — сосудистый хирург или флеболог может назначить следующие исследования:

• капилляроскопия (исследование микроциркуляции крови в капиллярах);
• осциллография;
• артериография (ангиография) – контрастная рентгенография;
• реовазография (скорость движения крови в сосудах конечностей);
• термография (измерение кожной температуры);
• допплерография (ультразвуковое исследование кровотока и сосудов);
• бактериологические анализы на возбудителей (вирусы, грибки, инфекции).

Первая помощь

Облитерирующий эндартариит — хроническое неизлечимое заболевание, поэтому результат в лечении целиком зависит от раннего обращения к врачу. Попытки самолечения или применение только «народных средств» способны лишь усугубить болезнь.

Лечение

Цель врачебных мероприятий — замедлить и по возможности приостановить течение хронического процесса в сосудах, снять боли и спазмы. При облитерирующем эндартериите лечение сочетает медикаментозные препараты, физиотерапию, фитотерпию и, при необходимости, хирургическое вмешательство.

Из лекарственных препаратов применяются спазмолитики, витамины PP, B, C, E, антикоагулянты, антигистаминные средства.

Физиотерапия включает в себя:

термальные процедуры (сауна, прогревания, аппликации озокерита и др.)

баромассаж (чередование повышенного и пониженного давления в барокамере)

ванны (горячие, контрастные, горчичные, хвойные и т.д.)

Хирургическим путем создают дополнительные пути для кровообращения в обход поврежденного участка сосуда (шунтирование), удаляют артерии или протезируют их, удаляют тромбы (тромбинтимэктомия). В самом крайнем случае прибегают к ампутации конечности.

Осложнения

Осложнения облитерирующего эндартериита состоят в прогрессировании болезни и переходе ее в более тяжелые стадии: появление незаживающих язв, нестерпимой боли, гангрены. Отказ от лечения ведет к тяжелой инвалидности.

Профилактика:

безусловный отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя

исключение переохлаждения ног

занятие ходьбой, бегом, велоспортом, плаванием, ограничение времени неподвижного сидения и стояния

диета с исключением жирной, острой, соленой пищи

борьба с лишним весом

соблюдение гигиены ног, использование кремов для ног

ношение только комфортной и качественной обуви.