Приобретенные и наследственные коагулопатии причины классификация и лечение

Коагулопатии

Коагулопатии — группа заболеваний, обусловленных нарушениями в системе свертывания крови (гемостаза). Гемостаз (система свертывания крови) — комплекс реакций организма, направленных на предупреждение и остановку кровотечения.

У человека может произойти поломка в любом из звеньев гемостаза и на различной его стадии. В зависимости от таких поломок, существуют различные симптомы и клинические проявления коагулопатий.

При нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза наиболее частыми клиническими симптомами являются носовые кровотечения, петехиальная сыпь на коже и слизистых оболочках, или противоположная ситуация – гиперагрегационный синдром, который приводит к тромбообразованию, ишемической болезни сердца, инфарктам, инсультам и т.д.

При поломках в коагуляционном гемостазе, коагулопатия (тромбофилия) проявляется различными видами кровотечений, при дефиците хотя бы одного из двенадцати факторов свертывания крови, или гиперкоагуляцией, при нарушении в системе физиологических антикоагулянтов, которая приводит к тромбозам, инсультам, инфарктам, замершей беременности и т.д.

Причинами нарушения свертывания крови могут быть как генетические факторы (наследственные тромбофилии и гемофилии, обусловленные мутациями в генах факторов свертывания крови), так и перенесенные заболевания (вирусные и бактериальные инфекции, заболевания печени и почек), а также прием некоторых лекарственных препаратов (например, гормональных контрацептивов), беременность и тяжелые оперативные вмешательства.

Тромбофилии — наследственные и приобретенные нарушения гемостаза, которым свойственна предрасположенность к раннему появлению и рецидивированию тромбозов и облитерация кровеносных сосудов.

Коагулологические и молекулярные исследования позволяют вовремя выявить и предотвратить любые нарушения в цепи свертывания крови, оценить эффективность проводимой антикоагулянтной и антиагрегантной терапии.

Показаниями к проведению коагулологических исследований могут быть: любые виды кровотечений, тромбозы различной локализации, планирование беременности и ЭКО, замершая беременность и выкидыши на любых сроках, бесплодие, хронические заболевания, патология сердечно-сосудистой системы, прием гормональных контрацептивов, прием антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, предстоящие операционные вмешательства, аутоиммунные заболевания (подозрения на антифосфолипидный синдром).

Под термином антифосфолипидный синдром (АФС) объединяется группа аутоиммунных нарушений, характеризующаяся наличием в крови в высоком титре антител к содержащимся в плазме отрицательно заряженным мембранным фосфолипидам — фосфатидилсерину, кардиолипину и др., а также к связанным с этими фосфолипидами гликопротеинам. Другой важной характеристикой этого синдрома является нарушение ряда параметров свертываемости крови — развитие гипокоагуляции, либо тромбозов.

Антифосфолипидный синдром является одним из наиболее часто встречающихся видов приобретенной тромбофилии, в связи с чем его распознавание должно включаться в диагностический процесс во всех случаях венозных и артериальных тромбозов, динамических нарушений мозгового кровообращения и ишемических инсультов, в том числе протекающих с синдромами мигрени, нарушениями памяти и другими церебрально-сосудистыми проявлениями, а также при упорном невынашивании беременности и другими проявлениями. При этом следует учитывать, что часты случаи сочетания АФС с аутоиммунными заболеваниями, с вирусными и лимфопролиферативными болезнями, меняющими иммунный статус организма. Эти формы обозначаются как вторичный АФС.

Приобретенная гемофилия А (AHA)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ , ЭТИОлогия и ПАТОГЕНЕЗ наверх

Аутоиммунное заболевание, причиной которого являются антитела к фактору VIII (ингибитор фактора VIII). Является очень редким заболеванием, болеют и мужчины и женщины. Этиология: неизвестна (50 % случаев), развивается в период до 6 мес. после родов, в течении аутоиммунных заболеваний, злокачественных новообразований, аллергических болезней и медикаментозных реакций. Ингибитор фактора VIII встречается у ≈20 % здоровых лиц и очень редко вследствие снижения активности фактора VIII приводит к развитию геморрагического диатеза, обусловленного нарушением плазменного звена гемостаза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Острый тяжелый геморрагический диатез: обширные подкожные кровоизлияния, кровотечения из слизистых оболочек (ЖКТ, мочевыводящих и родовых путей), ран после хирургических операций и экстракции зубов; реже гематомы забрюшинного пространства, внутричерепные кровотечения, кровотечения в мышцы конечностей; очень редко спонтанные кровоизлияния в суставы (характерны для гемофилии А).

Спонтанная ремиссия в течение нескольких или 10–20 месяцев у ≈30 % больных (чаще в случае AHA после родов). Рецидивы у ≈20 % больных, достигших ремиссии после первой иммуносупрессивной терапии.

1. Скрининговые обследования гемостаза: удлинение АЧТВ (обычно 2–3-кратно); нормальные показатели ПВ и ТВ, количества тромбоцитов, концентрации фибриногена.

2. Обследования с целью подтверждения: удлиненное АЧТВ смеси идентичных объемов исследуемой плазмы и плазмы здорового человека (тест коррекции АЧТВ), сниженная активность фактора VIII, титр ингибитора фактора VIII.

На основании типической клинической картины, а также результатов скрининговых и подтверждающих исследований.

Вышеуказанная констелляция результатов скрининговых исследований присутствует при гемофилии A и B, врожденных дефицитах факторов XI и XII, а также в случае наличия волчаночного антикоагулянта (в таком случае тромбоз).

1) безотлагательная — лечение и профилактика кровотечений;

2) долгосрочная — элиминация ингибитора

1. Быстро диагностируйте и лечите сопутствующие заболевания.

2. Избегайте инвазивных процедур, в/м инъекций, АСК и НПВС.

1. Лечение геморрагического синдрома :

1) концентрат рекомбинантного активного фактора VII (rFVIIa) ≥90 мкг/кг в/в в 2–24 ч интервалах или aPCC 50–100 ЕД/кг в/в каждые 8–12 ч (макс. 200 ЕД/кг в сутки) — лечение первой линии; связано с риском тромботических осложнений, особенно у лиц старшего возраста с сопутствующими факторами риска и (в меньшей степени) у женщин в послеродовом периоде;

2) концентраты фактора VIII или десмопрессин — могут быть эффективными в исключительных случаях AHA с низким титром ингибитора фактора VIII и при кровотечении небольшой интенсивности;

3) в случае неэффективности вышеуказанного лечения рассмотрите:

a) плазмаферез или экстракорпоральную иммуноадсорбцию с дальнейшим применением концентрата фактора VIII (низкая эффективность);

б) поочередная терапия концентратами, обходящими ингибитор, напр., поочередно каждые 6 ч rFVIIa в дозе ≥90 мкг/кг и aPCC в дозе 50–100 ЕД/кг.

2. Иммуносупрессивная терапия: примените безотлагательно после постановки диагноза, учитывая возможные противопоказания, а также риск развития побочных эффектов, в т. ч. тяжелых инфекций:

1) преднизон 1 мг/кг/сут п/о, возможно, с циклофосфамидом 1,5–2,0 мг/кг/сут п/о — терапия первой линии в течение макс. 4–6 нед. (ремиссии у ≈70 %);

2) ЛС второй линии — ритуксимаб, азатиоприн, винкристин, микофенолана мофетил, циклоспорин, ВВИГ, кладрибин, индукция иммунной толерантности (одновременное применение фактора VIII и иммуносупрессивных ЛС);

3) в случае неэффективности иммуносупрессивной терапии → наблюдение и лечение кровотечений;

4) в случае рецидива → иммуносупрессивные ЛС, которые обеспечили первую ремиссию.

Наследственная тромбофилия — риски, диагностика, генетические факторы

Склонность к патологическому свертыванию крови, или тромбофилия может обнаруживаться у пациентов, столкнувшихся с опасным состоянием — тромбозом 1 . И у многих из них склонность к повышенному тромбообразованию передалась по наследству. Почему развивается наследственная тромбофилия. Какие симптомы появляются при данном состоянии, как ее диагностировать и лечить?

Генетические факторы

Тромбофилия, которая передается по наследству, — генетически обусловленная склонность к формированию тромбов. При сочетании двух и более нарушений в системе свертывания выраженные тромботические расстройства могут развиваться уже в раннем детстве. Однако чаще наследственное повышение свертываемости крови вызвано одним нарушением, которое выявляется случайно при лабораторном исследовании крови 2 .

Выделяют два основных типа тромбофилий: гематогенные, связанные с изменениями свертывающей системы крови, и негематогенные. На сегодня известны как минимум 20 генетических факторов, связанных с развитием заболевания. Их разделяют на три группы 2 :

• фактор V Лейден — мутация, при которой из-за замены аминокислот в белковой цепи V фактора свертывания он становится устойчивым к действию одного из основных противосвертывающих агентов, активированного протеина С.
• Мутация G20210А протромбина II, при которой изменяется уровень фактора свертывания крови II протромбина.
• Дефицит протеина С, инактивирующего факторы свертывания крови Va и VIIIa. Встречается реже, чем две предыдущие мутации, обычно приводит к развитию семейного венозного тромбоза.
• Дефицит протеина S — кофактора протеина С, который усиливает его противосвертывающую и фибринолитическую активность.
• • Дефицит антитромбина, основного белкового фактора, который угнетает свертывание крови. Передается по аутосомно-доминантному типу, то есть проявляется только при наличии хотя бы одного дефектного гена.

• Дисфибриногенемия — состояние, при котором содержание фибриногена соответствует норме, однако сама молекула фибриногена изменена. Чаще передается по аутосомному типу наследования, то есть для проявления заболевания дефектный ген должен передаться от обоих родителей. Обычно проявляется умеренными кровотечениями на фоне травмы или хирургического вмешательства.
• Гипергомоцистеинемия. Может быть одновременно и наследственным, и приобретенным нарушением 2 . Связана с редкими генетическими поломками, которые приводят к повышению концентрации гомоцистеина в моче, плазме крови. Гомоцистеин проявляет выраженный токсический эффект, повреждая внутреннюю поверхность сосудов, значительно увеличивая риск тромбозов.

К редким факторам тромбофилии относятся повышение концентрации факторов свертывания крови VIII, IX, XI, VII, XII, дефицит плазминогена, активация тканевого плазминогена, повышение липопротеина А, полиморфизм гликопротеина тромбоцитов, дефект гена тромбомодулина, другие факторы.

Как проявляется тромбофилия?

Наличие тромбофилии можно заподозрить при следующих состояниях 2 :

• Повторная венозная тромбоэмболия
• Венозный тромбоз в возрасте младше 40 лет
• Венозная тромбоэмболия у родственников
• Тромбоз необычной локализации, например, брыжеечной вены, почечной вены, печени, церебральный тромбоз.

Необходимо отметить, что чаще всего тромбофилия приводит к тромбозу вен, однако недостаточность протеинов С, S и антитромбина могут проявляться также тромбозами в артериях. Последние становятся причиной инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения — инсульта.

Диагностика тромбофилии

Своевременная диагностика генетической (наследственной) тромбофилии играет важную роль в прогнозе заболевания. Раннее выявление заболевания позволяет внести необходимые коррективы в образ жизни и таким образом предупредить патологическое тромбообразование.

Поскольку передающаяся по наследству тромбофилия может быть связана с различными генетическими факторами, диагностика ее носит комплексный характер. Задача врача — подтвердить или опровергнуть наличие мутаций, связанных с нарушением свертывающей активности крови.

К числу анализов, которые придется сдать при подозрениях на наследственную тромбофилию, относятся 3 :

Развернутая коагулограмма с определением уровня факторов свертывания крови, физиологических антикоагулянтов.

Коагулограмма позволяет выявить отклонения в системе гемостаза и определить тип тромбофилии, недостаточность каких именно факторов свертываемости наблюдается.

• Определение уровня гомоцистеина, позволяющее диагностировать гипергомоцистеинемию.
• Определение содержания тромбомодулина, активности фактора Виллебранда, а также концентрации эндотелина-1, необходимые для получения информации о возможном поражении сосудов вследствие тромбофилии.
• Генетическое исследование полиморфизма генов тех факторов, которые участвуют в гемостазе.

Наследственная тромбофилия и беременность

Связь между передаваемыми по наследству тромбофилиями и осложнениями беременности, например, преэклампсией, эклампсией, самопроизвольным прерыванием беременности, задержкой развития плода, отслойкой плаценты до сих пор остается противоречивой 4 . И тем не менее, некоторые акушерские осложнения все же вызваны тромбофилиями.

Так, ряд исследований свидетельствует о возможной связи между потерей плода во втором и третьем триместрах беременности с наличием наследственной тромбофилии 6 . Это объясняется нарушением кровообращения в сосудах плаценты вследствие формирования в ней тромбов. Однако важно подчеркнуть, что самопроизвольные потери плода на ранних сроках беременности (в первом триместре) чаще не имеют отношения к тромбофилии.

Тем не менее, наличие тромбофилии, которая заложена генетически, у беременных женщин может повышать риск венозных тромбоэмболических осложнений 5 . Даже в норме, у здоровых женщин во время беременности свертывающая система крови активируется: наблюдается физиологическая гиперкоагуляция (повышение свертываемости крови), также имеется венозный застой. Однако, у беременных женщин, страдающих тромбофилией, коагуляция еще более увеличивается, что и может приводить к повышению риска тромбообразования, прежде всего в венозных сосудах 7 .

Формированию венозного застоя у будущих мам может способствовать и снижение физической активности, например, при некоторых осложнениях беременности, а также после кесарева сечения 7 .

Диагностика тромбофилии при беременности затруднена, поскольку ряд показателей повышается как при патологии, так и у здоровых женщин, причем чем больше срок беременности, тем выше риск тромбоза. Чтобы поставить диагноз, прибегают к генетическому исследованию, которое обычно проводится по рекомендации лечащего врача при наличии определенных показаний, например, при наличии перенесенного венозного тромбоза нижних конечностей или наличии венозных тромбозов у близких родственников.

Профилактика тромбозов

Профилактика тромбозов при тромбофилии в большинстве случаев основана на изменении образа жизни. Пациентам рекомендуют избегать тяжелых физических нагрузок и травм, при этом сохраняя прежний объем физической активности. Важная мера профилактики — ношение компрессионного трикотажа. Врачи всегда принимают решение о профилактических мерах строго индивидуально после оценки тромботического риска.

Приобретенные и наследственные коагулопатии: причины, классификация и лечение

Одними из наиболее распространенных заболеваний крови являются приобретенные наследственные коагулопатии, которые представляют для пациента повышенный риск кровотечений. Это заболевание характеризуется совокупностью отрицательных процессов, которые негативно сказываются на механизмах свертываемости крови.

Проявляются приобретенные и наследственные коагулопатии образованием существенных гематом кожных покровов, железодефицитной анемией и продолжительными кровотечениями.

Диагностирование коагулопатии может провести лишь квалифицированный врач, который при подозрении на данное заболевание направит пациента на проведение лабораторных и инструментальных обследований.

После подтверждения диагноза больному назначается комплексная терапия, основная цель которой заключается в устранении не только основных симптомов, но и причин патологии. При лечении коагулопатии обычно применяется комплекс из гормональных препаратов, витаминных добавок, антибиотиков и необходимых организму микроэлементов.

Особенности заболевания

Коагулопатия – нарушение в процессах остановки кровотечений, которое может возникнуть под влиянием внутренних или внешних факторов. Динамическое равновесие в организме поддерживается благодаря особенным механизмам гомеостаза, которые отвечают за контроль и обеспечение нормальной циркуляции тромбоцитов, эритроцитов и гемоглобина.

Свертываемость крови, которая способна спасти человеку жизнь в опасных для здоровья ситуациях человеческий организм провоцирует кровоизлияние в расположенные поблизости травмированных артерий, капилляров или вен ткани. В этом случае говорят о гиперкоагуляционной коагулопатии.

[neutral title=””]Важно! При повреждении полого внутреннего органа, находящиеся в крови тромбоциты образуют между собой плотные связи, что позволяет создать крупный кровяной сгусток. Такой конгломерат достаточно быстро закрывает поврежденный кровоток и способствует восстановлению нормальных процессов кровоснабжения.[/neutral]

Коагулопатия – заболевание, которое препятствует процессам полноценной остановки кровотечения, поэтому изучая его патогенез, врачу необходимо определить на каком именно этапе формирования тромба происходят физиологические нарушения в организме больного.

Причины развития коагулопатии

Такое заболевание, как коагулопатия достаточно быстро развивается в человеческом организме. Передовыми специалистами медицины было замечено, что основными причинами для сбоев свертываемости крови считается следующий ряд основных факторов:

1. Хронические сердечно-сосудистые заболевания.
2. Нарушения липидного обмена.
3. Аутоиммунные патологии.
4. Продолжительное употребление антикоагулянтов.
5. Образование доброкачественных или же злокачественных опухолей.
6. Заболевания печени – цирроз, гепатиты, жировая дистрофия.
7. Гормональные нарушения.
8. Недостаток витаминов группы К.
9. Отравление организма химикатами, тяжелыми металлами или ядами различного состава и происхождения.
10. Нарушения в работе кишечника, соответственно недостаточное или чрезмерное всасывание биологически активных веществ его стенками.

[neutral title=””]Интересно! Довольно резкое нарушение гомеостаза может наблюдаться в период беременности, что объясняется давлением растущей матки на почки, а соответственно и снижении способности организма к полноценной фильтрации кровяных потоков от токсинов и шлаков.[/neutral]

Поэтому при подозрении на коагулопатию беременных молодым мамам рекомендуется соблюдение постельного режима.

Разновидности патологии

Несмотря на многочисленные причины, способные спровоцировать развитие патологии, классификация коагулопатии специалистами предполагает лишь на две категории, которые связаны со способом ее возникновения:

1. Врожденная. Обычно такое заболевание характеризуется сбоем в процессах свертываемости крови уже на этапе гомеостаза. При врожденной коагулопатии существенно снижается уровень концентрации в крови жизненно необходимых биологически активных веществ. Обычно такие патологии могут проявляться в разнообразных формах, каждая из которых объясняется отсутствием какого-то из компонентов, необходимых при создании кровяного сгустка.
2. Приобретённая. Такое заболевание возникает, как следствие хронического или же острого патологического процесса. По природе своего возникновения приобретенные виды коагулопатии являются одним из осложнений болезни или специфическим проявлением симптома. Нарушениями процессов свертываемости крови сопровождаются тяжелые бактериальные инфекции или же злокачественные новообразования. К тому же подобным побочным эффектом обладают и препараты, назначаемые для терапии системных заболеваний.

Низкий уровень свертываемости крови практически всегда можно наблюдать у людей, которые относительно недавно столкнулись с обильными кровопотерями. Связано такое явление в основном с неспособностью человеческого организма быстро восполнить необходимое количество таких кровяных телец, как тромбоциты и эритроциты, что сказывается на темпах продуцирования фибриногена.

Среди врожденных форм заболевания можно выделить абсолютно все формы гемофилии, которая способна привести к смерти пациента в результате объемных потерь крови и остановки сердца. Такая патология вызвана генетической мутацией и нуждается не только в наблюдении врача, но и в систематическом лечении.

При генетически обусловленной коагулопатии кровоизлияния могут обнаруживаться в различных системах органов.

Симптомы течения болезни

Классификация коагулопатии по разновидностям не зависит от ряда проявляемых организмом симптомов, но существуют определенные признаки болезни, которые характерны лишь для определенных типов нарушения в гомеостазе. Точный диагноз сможет установить лишь квалифицированный врач, однако, если вы заметили у себя или своих близких следующие симптомы, то следует без отлагательства обратиться в медицинское учреждение:

1. Ярко выраженная бледность кожи, посинение кистей и носогубной складки.
2. Сопровождение незначительного ушиба довольно обширными гематомами.
3. Припухлость суставов.
4. Кровотечение на протяжении длительного времени не останавливается, даже при условии использования перекиси водорода.
5. Повышается кровоточивость слизистых организма и кожных покровов.

[neutral title=””]Важно! Особенно высокую опасность таит в себе коагулопатия у детей, когда происходят процессы формирования мышечной массы, скелета, сухожилий и суставов, ведь недостаточное содержание витаминов и железа в организме может привести к крайне неприятным последствиям.[/neutral]

При длительных кровопотерях человек может столкнуться с такими сопутствующими проблемами, как расслоение ногтевых пластин, крошение зубов, выпадение волосяного покрова.

Особенности коагулопатии в период беременности

Коагулопатия при беременности – достаточно распространенное явление, сопровождающееся нарушениями свертываемости крови и развивающееся на фоне следующих патологий:

• сбои в течение фосфолипидного обмена;
• заболевания крови;
• варикозное расширение вен;
• Хронический тромбофлебит.

Довольно высокий риск в период беременности – столкнуться с синдромом коагулопатии если до зачатия женщине пришлось перенести интенсивную кровопотерю, которая сопровождалась диабетом или тромбоэмболическими осложнениями.

На протяжении всего периода вынашивания малыша за женщиной с подобными рисками осуществляется тщательное наблюдение врачей и применяется ряд показанных в подобном случае терапевтических мероприятий. Правильно назначенная профилактика позволяет избежать осложнений болезни, которые могут проявляться в виде заболеваний крови. В обязательном порядке должна быть произведена дородовая госпитализация пациентки.

В течение каждого из триместров беременности проводится коагулограмма или тромбоэластограмма, позволяющая определить эффективность применяемой терапии и снизить риски. Медикаментозное лечение назначается врачом индивидуально для каждой беременной и основывается на сложности протекания беременности и степени заболевания.

Особенности коагулопатии в детском возрасте

У ребенка такое заболевание как коагулопатия, особенно врожденная, встречается преимущественно в виде гемофилии. Такие нарушения гомеостаза требуют обязательного и незамедлительного лечения под присмотром квалифицированных специалистов.

Сразу после рождения патология может проявить себя следующими признаками:

1. Полное отсутствие процессов свертываемости крови.
2. Незначительное повреждение целостности кожных покровов сопровождаются интенсивной кровопотерей.
3. Активное кровотечение из пищеварительной системы и других внутренних органов.

Наследственной формой коагулопатии болеют преимущественно мужчины, хотя передается данная патология по женской линии. Развитие проблем с процессами свертываемости крови может проявиться в любом возрасте.

Одним из наиболее ранних признаков заболевания у ребенка может являться кровотечение при перевязывании пуповины или подкожные кровоподтеки. Особенно внимательно необходимо следить за малышами с повышенным риском травмы на протяжении первых лет жизни.

При коагулопатии наблюдаются обширные кровоизлияния, которые часто разрастаются в виде гематом, но довольно медленно рассасываются. Иногда припухлости могут достигать настолько больших размеров, что существует риск пережатия крупных артерий и нервов, что может привести к развитию гангрены или параличу.

Обзор тромбоцитарных заболеваниях (Overview of Platelet Disorders)

, MD, DPhil, Harvard Medical School

• 3D модель (0)
• Аудио (0)
• Боковые панели (1)
• Видео (0)
• Изображения (5)
• Клинический калькулятор (0)
• Лабораторное исследование (0)
• Таблица (3)

Тромбоциты – фрагменты клетки, которые функционируют в системе свертывания крови. Тромбопоэтин способствует контролю количества циркулирующих тромбоцитов, стимулируя костный мозг к выработке мегакариоцитов, которые в свою очередь начинают выделять из своей цитоплазмы тромбоциты. Тромбопоэтин вырабатывается в печени с постоянной скоростью, и его уровень циркуляции определяется скоростью вывода из русла циркулирующих тромбоцитов, и, возможно, мегакариоцитами костного мозга. Тромбоциты циркулируют от 7 до 10 дней. Около одной трети всегда временно удерживаются в селезенке.

Количество тромбоцитов, как правило, от 140 000 до 440 000/мкл. Однако количество может меняться в зависимости от фазы менструального цикла, понижаться во время беременности (гестационная тромбоцитопения) и увеличиваться при действии воспалительных цитокинов (вторичный, или реактивный тромбоцитоз). Тромбоциты в конце концов разрушаются в процессе апоптоза, процесса независимого от селезенки.

Тромбоцитарные заболевания включают:

Уменьшение тромбоцитов (тромбоцитопения)

Любое из этих условий, даже те, при которых тромбоциты увеличиваются, может вызвать неправильное строение гемостатической пробки и кровотечение.

Риск кровотечения обратно пропорционален количеству тромбоцитов и тромбоцитарной функции (см. таблицу Количество тромбоцитов и риск кровотечения). Когда тромбоцитарная функция понижена (например, как результат уремии или употребления аспирина), риск кровотечения возрастает.

Количество тромбоцитов и риск кровотечения

20 000-50 000/мкл

Незначительное кровотечение после травмы

*Снижение функции тромбоцитов (например, вследствие уремии или использования аспирина) увеличивает риск кровотечений для каждого диапазона количества тромбоцитов.

Этиология

Тромбоцитемия и тромбоцитоз

Эссенциальная тромбоцитемия является миелопрофилеративным новообразованием (ранее миелопрофилеративным заболеванием), в основе которого лежит избыточное образование тромбоцитов вследствие клональной аномалии гемопоэтических стволовых клеток. Не существует корреляции между количеством тромбоцитов и риском тромбообразования, но у некоторых пациентов с экстремальным тромбоцитозом (т.е. > 1 000 000/мкл) развивается кровотечение в связи с потерей высокомолекулярного мультимера фактора фон Виллебранда.

Реактивный тромбоцитоз представляет собой сверхпроизводство тромбоцитов вследствие какого-либо другого заболевания. Есть много причин, включающих острую инфекцию, хронические воспалительные заболевания (например, ревматоидный артрит, воспалительные заболевания кишечника, туберкулез, саркоидоз), дефицит железа и тот или иной рак. Реактивный тромбоцитоз обычно не связан с повышенным риском развития тромбоза или кровотечения.

Тромбоцитопения

Причины тромбоцитопении можно классифицировать по механизму действия (см. таблицу Классификация тромбоцитопений [Classification of Thrombocythemia]):

Снижение образования тромбоцитов

Увеличение селезеночной секвестрации тромбоцитов с нормальной продолжительностью существования тромбоцитов

Повышенная деструкция или потребление тромбоцитов (как иммунологические, так и неиммунологические причины)

Снижение количества тромбоцитов

Классификация тромбоцитопений

Уменьшение или отсутствие мегакариоцитов в костном мозге

Миелосупрессивные препараты (например, гидроксимочевина, интерферон альфа-2b, химиотерапевтические препараты)

Сниженная выработка тромбоцитов, несмотря на присутствие мегакариоцитов в костном мозге

Удержание тромбоцитов в увеличеной селезенке

Миелофиброз с миелоидной метаплазией

Заболевания соединительной ткани

Аллоиммунная тромбоцитопения новорожденных

Массовая заместительное илиобменное переливание крови эритроцитов (при большинствепереливанийэритроцитов используются хранимые эритроциты, которыене содержат большогочисла жизнеспособных тромбоцитов)

Большое количество лекарств может вызывать тромбоцитопению, вызывая иммунологические разрушения.

Среди наиболее распространенных причин тромбоцитопении можно выделить следующие:

Лекарства, вызывающие иммунно-опосредованной деструкцию тромбоцитов (обычно гепарин, триметоприм/сульфаметоксазол, редко хинин [тромбоцитопеническая пурпура])

Лекарства, которые вызывают дозозависимую супрессию костного мозга (например, химиотерапевтические средства, етанол)

Иммунные нарушения (например, иммунная тромбоцитопения [ИТП])

Тромбоцитарная дисфункция

Тромбоцитарная дисфункция может быть связана с тромбоцитарным дефектом или с внешними факторами, которые влияют на нормальный уровень тромбоцитов. Дисфункция может быть наследственной и приобретенной. Наследственные заболевания тромбоцитарной функции включают в себя болезнь Виллибранда, наиболее распространенную наследственную геморрагическую болезнь, и наследственные внутренние тромбоцитарные дефекты, которые являются менее распространенными. Приобретенные нарушения функций тромбоцитов обычно вызываются заболеваниями (например, почечной недостаточностью), а также аспирином и другими лекарственными препаратами.

Клинические проявления

Следствием повреждения тромбоцитов является типичная картина кровотечения

Множественные кровоизлияния на коже (наиболее проявляется на нижней части ног)

Разрозненные мелкие кровоподтеки в местах небольших ушибов

Кровотечения из слизистых (ротоглотки, носовой, гастроэнтерологии, мочеполовой)

Чрезмерное кровотечение после хирургического вмешательства

Экхимозы ‒ это крупные фиолетовые синяки, которые видны на ноге этого пациента.

Петехии ‒ это небольшие красные пятна, которые видны на нёбе этого пациента.

Выраженное кишечное кровотечение и кровотечение в ЦНС могут быть опасны для жизни. Однако, кровотечение в ткани (например, глубокие висцеральные гематомы или гемартрозы) редко встречается при тромбоцитопении, вместо этого у пациентов обычно наблюдается немедленно возникающее после травмы поверхностное кровотечение. Крово­течение в тканях (обычно появляющееся в период до дня после травмы) предполагает нарушения коагуляции крови (например, гемофилия).

Диагностика

Клинические проявления кровоизлияний и кровотечений из слизистых

Общий анализ крови (ОАК) с тромбоцитами, исследование свертываемости, мазок периферической крови

Иногда аспирация костного мозга

Иногда исследование антигена и активности Виллебранда

Тромбоцитарные нарушения наблюдаются у пациентов с кровоизлияниями и кровотечениями слизистой. Необходимо назначить общий анализ крови с количеством тромбоцитов, исследование свертываемости крови и мазка периферической крови. Гипертромбоцитоз и тромбоцитопения диагностируются на основании определения количества тромбоцитов; исследования свертываемости крови нормальны, пока нет одновременной коагулопатии. У больных с нормальным клиническим анализом крови, количеством тромбоцитов, МНО и АЧТВ подозревают дисфункцию тромбоцитов.

Здравый смысл и предостережения

Необходимо заподозрить дисфункцию тромбоцитов или стенок сосудов у больных с петехией и/или геморрагией, но с нормальным количеством тромбоцитов и результатами коагулограммы.

Тромбоцитопения

Исследование мазка периферической крови важно у пациентов с тромбоцитопенией, так как подсчет тромбоцитов автоматическим анализатором может показать псевдотромбоцитопению за счет слипания тромбоцитов, вызванного взаимодействием с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТК), присутствующей в некоторых пробирках для забора крови. Кроме того, можно увидеть шизоциты, которые могут свидетельствовать о тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП), гемолитико-уремическом синдроме (ГУС) или диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС-синдром — см. таблицу Результаты анализа периферической крови при тромбоцитопении).

Аспирация костного мозга необходима, если мазок показывает нарушения, отличные от тромбоцитопении, такие как ядросодержащие эритроциты или аномальные, или незрелые лейкоциты. Аспирация костного мозга дает возможность оценить количество и образование мегакариоцитов и является определяющим тестом для многих заболеваний, затрагивающих костный мозг. Если костный мозг является нормальным, но селезенка увеличена, вероятной причиной тромбоцитопении является увеличенное удерживание в селезенке. Если костный мозг нормальный и селезенка не увеличена, то вероятной причиной является избыточное разрушение тромбоцитов.

Тем не менее нормальное число и образование мегакариоцитов не всегда означает нормальное производство тромбоцитов. Например, у пациентов с иммунной тромбоцитопенией (ИТП) может наблюдаться пониженное образование тромбоцитов, при нормальном образовании и увеличенном количестве мегакариоцитов. В действительности пациентам, которые обращаются с характерными чертами иммунной тромбоцитопении, редко необходимо исследование костного мозга.

У пациентов с тромбоцитопенией определение незрелой фракции тромбоцитов в периферической крови иногда является полезным показателем, поскольку его значение повышается, когда костный мозг продуцирует тромбоциты, и не увеличивается при уменьшении продукции тромбоцитов в костном мозге, аналогично количеству ретикулоцитов при анемии.

Измерение тромбоцитарных фрагментов обычно не является клинически необходимым. Для выявления ВИЧ используют тесты на ВИЧ.

Приобретенные и наследственные коагулопатии причины классификация и лечение

Носовое кровотечение (НК) или эпистаксис (от греческого «капля за каплей»), занимает важное место среди патологии ЛОР органов и является одной из наиболее частых причин госпитализации больных в терапевтические и специализированные оториноларингологические отделения.

По данным отечественных авторов, частота этой патологии среди госпитализированных больных составляет от 4 до 14%. В начале и середине XX века частота больных с носовым кровотечением среди госпитализированных в ЛОР отделения составляла 3–5%. Сегодня этот процент вырос, теперь среди всех больных, нуждающихся в экстренной ЛОР помощи, число пациентов с носовым кровотечением составляет от 14,7% до 20,5%. Носовое кровотечение занимает первое место среди спонтанных кровотечений.

По данным различных российских и зарубежных авторов, 60% популяции хотя бы раз в жизни отмечали у себя носовое кровотечение, б% из них обращались за медицинской помощью, и около 1,6 из 10000 нуждались в госпитализации. Частота встречаемости носовых кровотечений зависит от возраста. Так, в Европе и Северной Америке наблюдается бимодальное распределение встречаемости НК с пиками в возрастных группах до 10 и после 50 лет.

До двухлетнего возраста НК встречается крайне редко. Отмечено, что в возрасте от 0 до 5 лет 30% детей имели хотя бы 1 эпизод носового кровотечения в жизни, от б до 10 лет – 56% детей и от 11 до 15 лет – 64%. Носовое кровотечение чаще встречается у мужчин, чем у женщин. В группе 20–49 лет частота носовых кровотечений у мужчин в 2 раза превышает таковую у женщин, в группе же старше 50 лет этот показатель приблизительно выравнивается. У женщин частота носовых кровотечений увеличивается во время беременности. Отмечается прирост заболеваемости в зимние месяцы, особенно в районах с холодным климатом. Носовые кровотечения также распространены в жарком сухом климате.

Кровотечения из носа чаще бывают однократными и крайне редко за­канчивается летальным исходом. Так, в США за 1999 год зафиксировано лишь 4 смерти от эпистаксиса из 2,4 миллионов смертей.

Возможно, наиболее известная смерть от носового кровотечения — смерть Аттилы, захлебнувшегося кровью во сне после бурного застолья по поводу собственной свадьбы. Однако рецидивирующие, упорные кровотечения из носа могут иногда представлять угрозу для жизни. Особенно опасны носовые кровотечения при переломах основания черепа и травматических повреждениях субклиновидной части внутренней сонной артерии. В таком случае носовые кровотечения нередко заканчиваются смертельным исходом. К другим причинам таких драматических носовых кровотечений относятся травмы челюстно–лицевой области, наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю–Ослера), опухоли челюстно–лицевой области и основания мозга.

КЛАССИФИКАЦИЯ НОСОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ:

Существует множество различных классификаций носовых кровотечений, учитывающих их источники, локализацию, время возникновения, продолжительность и причины. Большинство авторов традиционно разделяют причины носовых кровотечений на местные, общие и сочетанные. Это отражается в литературе множеством различных вариантов классификаций, по–разному охватывающих все многообразие причин носовых кровотечений. Одной из наиболее полных и современных клинико–патогенетических классификаций является предложенная В.И. Тимошенским и А.Н. Мамаевым в 2007 году, согласно которой носовые кровотечения подразделяются на пять больших групп:

I. Кровотечения, обусловленные местными деструктивно–некротическими процессами ЛОР органов:

а. злокачественные: рак, саркома и т.д.;

б. доброкачественные: гемангиомы, ангиофибромы носовой перегородки, юношеская ангиофиброма носоглотки, папилломы и другие новообразования;

2. гранулемы и язвы:

а. при инфекционных поражениях (туберкулез, сифилис);

б. при коллагенозах (гранулематоз Вегенера и т.д.);

3. токсические и дистрофические поражения ЛОР органов:

а. химические, термические;

б. при хронических заболеваниях ЛОР органов.

II. Кровотечения травматического происхождения:

1. повреждения сосудов при травмах и ранениях (резаные, рубленые, огнестрельные и т.д.);

2. повреждения крупных сосудов при оперативных вмешательствах.

III. Кровотечения, обусловленные аномалией или поражением сосудов:

1. врожденные вазопатии и мезенхимальные дисплазии:

а. наследственная телеангиэктазия (болезнь Рандю–Ослера);

б. синдром Марфана;

в. локальный ангиоматоз;

г. синдром Казабаха-Мерритт (солитарные гемангиомы с тромбоцитопенией);

д. каротидно–кавернозные соустья и аневризмы внутренней сонной и других артерий;

2. приобретенные поражения сосудов:

б. артериальные гипертензии;

IV. Кровотечения, обусловленные дефектами сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза:

а. наследственные тромбоцитопатии:

дизагрегационные и другие тромбоцитопатии;

б. приобретенные (симптоматические) тромбоцитопатии:

лекарственные (при приеме аспирина и других медикаментов);

при гемобластозах и др;

3. разные типы болезни Виллебранда.

V. Кровотечения, обусловленные дефектами коагуляционного гемостаза и фибринолиза:

1. наследственные коагулопатии:

а. Гемофилия А – дефицит фактора VIII;

б. Гемофилия В – дефицит фактора IX;

в. Гемофилия С – дефицит фактора XI;

г. Парагемофилия – дефицит фактора V;

е. Другие редкие патологии;

2. приобретенные коагулопатии:

а. коагулопатии, обусловленные патологией печени;

б. наличие иммунных ингибиторов факторов VIII, IX и др.;

в. дефицит К–витаминезависимых факторов II, VII, IX и X:

при лечении антикоагулянтами непрямого действия;

при механической желтухе;

при кишечном дисбактериозе;

г. при потреблении факторов свертывания и тромбоцитов (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС));

д. при лечении гепарином;

3. аномалии фибринолиза, обусловленные применением фибринолитических препаратов.

Кроме того, НК принято классифицировать по следующим признакам:

1) по механизму возникновения: на спонтанные и травматические, в том числе операционные и послеоперационные;

2) по типу поврежденного сосуда: на артериальные, венозные и капиллярные. Отдельную группу среди капиллярных НК составляют диапедезные;

3) по времени возникновения: на первичные, ранние и поздние

4) по частоте появления: на спорадические и рецидивирующие;

5) по клиническим проявлениям: на явные (наружные) и скрытые (внутренние или латентные, например, гематосинус и гематома);

6) по локализации источника кровотечения: на передне–нижние, задне–нижние, верхние, односторонние, двухсторонние;

7) по объему кровопотери: на незначительные, умеренные, массивные, профузные.

Наиболее широко используется в клинической практике классификация НК на передние и задние. По различным данным, 80–95% НК происходят из передних отделов носа. Они в большинстве своем неопасны и легко останавливаются. Кровотечения из задних отделов встречаются реже (5–20%), но чаще требуют квалифицированной помощи.

В большинстве случаев кровотечение из носовой полости не является болезнью, а представляет собой симптом какого-либо общего или местного заболевания или воздействия. К местным причинам НК относятся травма (в том числе пальцевая, инородные тела, хирургические вмешательства), инфекции верхних дыхательных путей, аллергия, полипы носа, низкая влажность воздуха, опухоли (в том числе ювенильная назофарингеальная ангиофиброма, назальная гемангиома, назальная папиллома, эстезионейробластома), вдыхание раздражителей и другие.

К системным причинам относятся артериальная гипертензия (АГ), различные нарушения коагуляции (в том числе связанные с болезнями печени, химиотерапией, антикоагулянтной терапией), приобретенная тромбоцитарная дисфункция (например, после применения аспирина, других нестероидных противовоспалительных препаратов, клопидогрела, дипиридамола), применение ингибиторов ангиогенеза, истинная полицитемия, уремия, сосудистая патология (наследственная геморрагическая телеангиэктазия или синдром Ослер–Вебер–Ренду, нарушения структуры коллагена, сосудистые мальформации, другие васкулиты), системные инфекции (брюшной тиф, дифтерия носа – процесс обычно начинается как односторонний, затем вовлекается вторая половина носа; врожденный сифилис, туберкулез, инфекционный мононуклеоз, папилломавирусная инфекция, коклюш, малярия, ревматическая лихорадка, грипп, острый тонзиллит, геморрагические лихорадки, корь, ветряная оспа).

Любое НК, не связанное с анатомическими причинами и опухолями, следует считать результатом коагулопатии, пока не выявлена другая причина.

Памятка при носовом кровотечении_1 (скачать)

Памятка при носовом кровотечении_2 (скачать)