Первые симптомы сахарного диабета у ребенка 0 18 лет

Сахарный диабет беременных: рекомендации и дневник

• 29 ноября, 2019

Консультации ведут сотрудники кафедры эндокринологии и диабетологии Факультета Дополнительного Профессионального образования Федерального Государственного Автономного Образовательного Учреждения Высшего Образования «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н. И. Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Гестационный сахарный диабет — заболевание, характеризующееся гипергликемией (повышением уровня глюкозы крови), которое впервые было выявлено во время беременности. Чаще всего у женщины гликемия нормализуется после родов, но сохраняется высокий риск развития сахарного диабета в последующие беременности и в будущем.

Гестационный сахарный диабет при беременности – достаточно распространенное заболевание в России и мире в целом. Частота встречаемости гипергликемии во время беременности по данным международных исследований составляет до 18%.

Нарушение углеводного обмена может развиваться у любой беременной с учетом тех гормональных и метаболических изменений, которые последовательно происходят на разных этапах беременности. Но наиболее высокий риск развития гестационного сахарного диабета у беременных с:

• Избыточной массой тела/ожирением и возрастом старше 25 лет;
• Наличием СД у ближайших родственников;
• Нарушением углеводного обмена, выявленным до настоящей беременности (нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, гестационный СД в предшествующие беременности;
• Рождение ребенка весом более 4000 г).

У здоровой беременной для преодоления физиологической инсулинорезистентности и поддержания нормального для беременности уровня глюкозы в крови происходит компенсаторное повышение секреции инсулина поджелудочной железой примерно в три раза (масса бета-клеток при этом увеличивается на 10-15%). Однако, у беременных, особенно при наличии наследственной предрасположенности к сахарному диабету, ожирении (ИМТ более 30 кг/м 2 ) и т. д. существующая секреция инсулина не всегда позволяет преодолеть развивающуюся во второй половине беременности физиологическую инсулинорезистентность. Это и приводит к повышению уровня глюкозы в крови и развитию гестационного сахарного диабета. С током крови глюкоза незамедлительно и беспрепятственно переносится через плаценту к плоду, способствуя у него выработке собственного инсулина. Инсулин плода, обладая «ростоподобным» эффектом, приводит к стимуляции роста его внутренних органов на фоне замедления их функционального развития, а избыток глюкозы, поступающей от матери посредством его инсулина откладывается с 28 недели беременности в подкожное депо в виде жира.

В результате хроническая гипергликемия матери наносит вред развитию плода и приводит к формированию, так называемой, «диабетической фетопатии». Это болезни плода, возникающие с 12-й недели внутриутробной жизни до родов:

• Большой вес плода; нарушение пропорций тела – большой живот, широкий плечевой пояс и маленькие конечности;
• Опережение внутриутробного развития – при УЗИ увеличение основных размеров плода в сравнении со сроками гестации;
• Отечность тканей и подкожно-жировой клетчатки плода;
• Хроническая гипоксия плода (нарушение кровотока в плаценте в результате длительной некомпенсированной гипергликемии у беременной);
• Задержка формирования легочной ткани;
• Травмы в родах;
• Высокий риск перинатальной смертности.

При рождении детей с диабетической фетопатией чаще встречаются:

• Макросомия (вес новорожденного ≥4000 г, ил ≥90 перцентиля при недоношенной беременности);
• Нарушение адаптации к внеутробной жизни, которая проявляется незрелостью новорожденного даже при доношенной беременности и крупных его размерах;
• Дыхательные расстройства;
• Асфиксия;
• Гипогликемия новорожденного;
• Органомегалия (увеличение селезенки, печени, сердца, поджелудочной железы);
• Кардиомиопатия (первичное поражение сердечной мышцы);
• Желтуха;
• Нарушения в системе свертывания крови, увеличивается содержание эритроцитов (красных кровяных телец) в крови;
• Нарушения обмена веществ (низкие значения глюкозы, кальция, калия, магния крови).

У детей, рожденных от матерей с недиагностированным, некомпенсированным гестационным сахарным диабетом, чаще встречаются:

• Неврологические заболевания (церебральный паралич, эпилепсия) при родовой травме;
• В период полового созревания и последующем повышен риск развития ожирения, метаболических нарушений (в частности, углеводного обмена), сердечно-сосудистых заболеваний.

Со стороны беременной при гестационном сахарном диабете чаще встречаются:

• Многоводие;
• Инфекции мочевой системы;
• Токсикоз второй половины беременности (патологическое состояние, развивающиеся во второй половине беременности, и проявляется появлением отеков, повышением артериального давления);
• Преэклампсия, эклампсия;
• Преждевременные роды;
• Аномалии родовой деятельности;
• Травмы в родах;
• Родоразрешение путем кесарева сечения.

Гестационный сахарный диабет не имеет никаких клинических проявлений, связанных с гипергликемией (сухость во рту, жажда, увеличение объема выделенной за сутки мочи, зуд и т. д.), и поэтому требуется активное выявление этого заболевания у всех беременных.

Анализ и исследования на диабет у беременных

Всем беременным в обязательном порядке необходимо исследовать глюкозу в плазме венозной крови натощак, в условиях лаборатории – на фоне обычной диеты и физической активности – при первом обращении в женскую консультацию или перинатальный центр, не позднее 24 недели беременности.

Если результаты исследования соответствуют нормальным показателям во время беременности, то в обязательном порядке на 24-28 неделях беременности проводится пероральный глюкозотолерантный тест – ПГТТ («нагрузочный тест» с 75 г глюкозы) с целью активного выявления возможных нарушений со стороны углеводного обмена.

ПГТТ с 75 г глюкозы является безопасным и единственным диагностическим тестом для выявления нарушений углеводного обмена во время беременности.

Правила проведения ПГТТ

• ПГТТ выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день) и физической активности, как минимум, в течение 3 дней, предшествующих исследованию;
• Тест проводится утром натощак после 8-14 – часового ночного голодания;
• Последний прием пищи должен обязательно содержать не менее 30-50 г углеводов;
• Пить простую воду не запрещается;
• В процессе проведения теста пациентка должна сидеть;
• Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы), по возможности, следует принимать после окончания теста;
• Определение глюкозы венозной плазмы выполняется только в лаборатории на биохимических анализаторах, либо на анализаторах глюкозы. Использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения теста запрещено.

Этапы выполнения ПГТТ

После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак пациентка в течение 5 минут выпивает раствор глюкозы, состоящий из 75 г сухой глюкозы, растворенной в 250-300 мл питьевой негазированной воды, или 82,5 мг глюкозы моногидрата. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.

Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой.

Нормы глюкоза венозной плазмы для беременных:

Первые признаки сахарного диабета у детей

С каждым годом количество детей, больных сахарным диабетом, возрастает. Причин развития патологии множество. Они отличаются в зависимости от типа болезни. Каждый родитель обязан знать, какие признаки сахарного диабета наблюдаются у детей.

Что должны знать родители о сахарном диабете у ребенка

Регулирование уровня глюкозы в крови осуществляется за счет инсулина, вырабатываемого поджелудочной железой. При его избытке развивается гипогликемия, недостатке – гипергликемия.

При инсулиновой недостаточности, т.е. когда инсулин не вырабатывается в организме в достаточном количестве, ставят диагноз «сахарный диабет 1 типа». Частой причиной развития СД 1 типа у младенцев является наследственность. Вероятность заболевания выше, если данный диагноз есть у обоих родителей и их родственников.

Фактором образования повышенного уровня сахара может быть инсулинорезистентность. При этом инсулин вырабатывается в достаточном количестве, но клетки к нему не чувствительны. В таком случае говорят о сахарном диабете второго типа. Факторы появления инсулиннезависимого СД – малоподвижность и злоупотребление некачественной пищей. У маленьких детей, подростков чаще всего наблюдается скрытая форма, что затрудняет его выявление на ранних стадиях.

Если вовремя не выявить патологию в раннем возрасте, это повод для задержки умственного, физического развития.

Типы сахарного диабета

Всего существует 4 основных типа болезни, но самыми распространенными являются 1 и 2.

СД 1 типа

Сахарный диабет 1 типа появляется из-за неправильной работы поджелудочной железы. Это самый распространенный вид заболевания среди детей.

Причины возникновения

Основания для возникновения инсулинозависимой формы:

• Поражение островков Лангерфельда в хвосте поджелудочной железы.
• Перенесенная вирусная инфекция, которая стала следствием неправильной работы поджелудочной.
• Агрессия собственной иммунной системы. Происходит атака не чужеродных, а своих клеток организма.
• Наследственность.

Если один или оба родителя страдают диабетом, то при рождении младенца необходимо особенно тщательно следить за его здоровьем. Анализы сдаются чаще обычного, чтобы выявить СД на ранних сроках.

Симптоматика

Симптомы заболевания у детей на ранней стадии проявляются неярко, не стоит их игнорировать. К признакам патологии относятся:

• Жажда;
• Учащенное мочеиспускание;
• Изменение цвета, запаха мочи;
• Долгое заживление ран;
• Образование опрелостей;
• Отсутствие настроения;
• Сонливость;
• Резкая потеря веса.

У подростков особенно часто проявляется одышка даже при неспешной ходьбе. У девочек образуется дискомфорт и зуд в промежности, причиной которых является вульвит.

Диагностика

Диагностика сахарного диабета 1 типа заключается в сдаче следующих анализов:

• Исследование крови на глюкозу натощак. Если результат выходит за дозволенные границы, назначается повторное исследование. При подтверждении диагноза сдается анализ на уровень глюкозы с нагрузкой. Берется кровь натощак, потом пациент выпивает глюкозу, повторно проходит исследование через 2 часа.
• Биохимический анализ крови. Это позволит определить степень пораженности органов.
• Исследование на С-пептид. Он вырабатывается вместе с инсулином, соответственно при инсулинозависимой форме его показатель будет понижен.
• Общий анализ мочи. Позволяет установить общее состояние организма. О запущенности патологии говорит повышенный уровень сахара, кетоновые тела в моче.
• Исследование на гликированный гемоглобин. Сдается даже после приема пищи. Считается самым точным, так как позволяет выявить заболевание несмотря на внешние факторы (прием пищи, физическая активность и т.д.).

Кроме этого, необходимо пройти УЗИ поджелудочной железы.

После прохождения всех исследований необходимо обратиться к лечащему врачу. По результатам он может направить пациента на консультацию к узким специалистам. Например, подросток в обязательном порядке посещает офтальмолога, так как болезнь при отсутствии лечения пагубно влияет на зрительные органы.

Лечение

Основное лечение СД 1 типа у детей и подростков – проведение инъекций инсулина. Нужно доступно объяснить ребенку:

• как определять уровень глюкозы с помощью глюкометра;
• как рассчитать количество инсулина по результатам количества сахара в крови;
• как колоть лекарство;
• как сделать инъекции менее болезненными.

Кроме этого, он должен понимать, что пропускать уколы недопустимо, т.к. это чревато появлением негативных последствий вплоть до комы и летального исхода.

СД 2 типа

Сахарный диабет 2 типа менее распространен среди детей, это болезнь характерна для людей старшего возраста. Это приобретенная форма заболевания.

Причины возникновения

Поводами образования заболевания могут быть:

• сидячий образ жизни;
• употребление вредной и жирной пищи;
• гормональный сбой;
• генетическая предрасположенность;
• эндокринные нарушения;
• соблюдение диет с малым количеством калорий;
• стресс;
• перенесенные вирусные, инфекционные заболевания.

Все эти факторы способствуют образованию патологии. Самая распространенная причина появления инсулиннезависимой формы СД — наследственность. Это не говорит о 100% вероятности образования заболевания, но родители такого младенца должны ответственно относиться к ситуации. Подростку следует регулярно проходить обследования.

Симптоматика

Симптомы инсулиннезависимой формы:

• постоянная жажда;
• повышенная утомляемость;
• недержание мочи;
• резкое изменение веса;
• сонливость;
• апатия;
• долго заживающие раны.

У пациента со 2 типом наблюдается повышение массы тела. Однако если ситуация запущена, то потом наблюдается резкое снижение веса. Такая ситуация критическая, требует немедленного врачебного вмешательства.

Диагностика

Методы диагностики инсулиннезависимого СД такие же, как и у инсулинозависимого. Отличительной особенностью является большое количество С-пептида (при СД 1 типа данный показатель будет занижен).

Подростку необходимо пройти обследование у узконаправленных специалистов для выявления пораженности внутренних органов.

Лечение

Лечение инсулиннезависимого диабета у детей медикаментозное. Ежедневно употребляются сахаропонижающие препараты. Кроме этого, обязательно соблюдается диета и ведется активный образ жизни.

Ежедневно определяется уровень глюкозы в крови при помощи глюкометра. Родителям необходим говорить о важности этих мероприятий, учить проводить их самостоятельно.

Каждый должен ответственно относиться к здоровью своего ребенка. Необходимо вовремя посещать плановые осмотры, сдавать анализы. При выявлении какой-либо необычной симптоматики у подростка родителям необходимо обратиться за консультацией к врачу. Откладывание обследования приводит к пагубным последствиям.

Сахарный диабет у ребенка

Содержание статьи

• Виды диабета
• Откуда берется заболевание у детей?
• Порядок развития патологии
• Симптомы и первые признаки
• Диагностика сахарного диабета
• Лечение заболевания
• Прогноз лечения
• Профилактика заболевания

Сахарный диабет у детей и подростков широко распространен. Патология характеризуется постоянно высоким уровнем глюкозы в крови. Заболевание сопровождается похуданием при хорошем аппетите, сильной жаждой и обильным мочеотделением.

При отсутствии адекватного лечения болезнь быстро прогрессирует по причине активного роста и повышенного обмена веществ у детей.

Виды диабета

• 1 тип – инсулинозависимый.
• 2 тип – инсулинонезависимый.

Первый тип наиболее часто встречается у детей. Заболевание характеризуется очень низким уровнем инсулина, ребенку необходимо постоянное наблюдение.

При диабете 1 типа в организме недостаточно вырабатывается инсулин, необходимо постоянно контролировать его уровень и вводить дополнительно при необходимости. Причина неизвестна, заболевание нельзя предотвратить. Симптоматика проявляется в жажде, постоянном чувстве голода, чрезмерном мочеиспускании, усталости, снижении остроты зрения и потере веса. Симптомы могут возникнуть внезапно.

Диабет 2-го типа раньше наблюдался только у взрослых, теперь появляется и у детей. Патология является следствием неэффективного усвоения инсулина организмом. Развивается на фоне гиподинамии и лишнего веса. Симптомы менее выражены, чем при 1-м типе. Источник:
А.Б. Ресненко
Сахарный диабет 2-го типа у детей и подростков: от патогенеза к лечению // Педиатрическая фармакология, 2011, т.8, №4, с.125-129

Таблица сравнения типов СД

Признаки и симптомы

Суть протекания обменных процессов

Снижена выработка инсулина

В 90-95 % случаев

Дети и подростки

Люди старше 40 лет

Выработка инсулина организмом

Поражены β-клетки, выработка прекращена

Инсулин вырабатывается, но клетки не используют его для проведения сахара

Введение инсулина, диета

Диета, увеличение физической активности, прием таблеток для снижения сахара

Откуда берется заболевание у детей?

Каждый тип диабета имеет свои причины. Существуют факторы риска, которые провоцируют болезнь:

• мать или оба родители диабетики;
• вирусы;
• большой вес при рождении (больше 4,5 кг);
• ожирение;
• наличие диатезов;
• частые простуды;
• ослабленный иммунитет;
• нарушение обмена веществ.

Многих волнует, передается ли заболевание. Главной причиной возникновения сахарного диабета 1 типа у детей является наследственность. Это подтверждает большое количество семейных случаев, когда болезнь возникает у ребенка при наличии патологии у родителей, бабушек, дедушек.

Инициирует аутоиммунный процесс внешний фактор – вирусы. К хроническому инсулиту и инсулиновой недостаточности приводит воздействие вируса ECHO, Коксаки В, герпеса, краснухи, Эпштейна-Барр. Заболевание может вызвать энтеровирус, ротавирус, корь и другие. Источник:
П.Ф. Литвицкий, Л.Д. Мальцева
Расстройства углеводного обмена у детей: сахарный диабет // Вопросы современной педиатрии, 2017, т.16, №6, с.468-480

У детей с генетической предрасположенностью болезнь может запустить интоксикация, искусственное вскармливание, однообразное углеводистое питание, а также стрессы и перенесенные операции.

Диабет 2-го типа у детей развивается на фоне нарушения функции поджелудочной железы – когда b-клетки не вырабатывают и не выделяют инсулин. В результате чувствительность рецепторов снижается.

Порядок развития патологии

Инсулин – гормон, вырабатываемый поджелудочной железой, которая у ребенка маленькая. К 10-летнему возрасту железа весит 50 грамм и длина ее 12 см. Основная функция – выработка инсулина. Железа должна справляться с задачей уже к 5 годам.

Наибольший риск заболевания сахарным диабетом наблюдается в возрасте с 5 до 11 лет. В это время обмен веществ быстрый, хорошо усваивается сахар. Ежедневно ребенку необходимо 10 грамм углеводов. Обмен контролируется не до конца сформированной нервной системой, могут происходить сбои.

В группу риска входят подростки в период полового созревания, недоношенные младенцы и дети, которые испытывают большие нагрузки.

Особенности протекания болезни зависят от возраста, в котором проявились патология. У малышей диабет протекает тяжело, приводит к осложнениям. Родители должны понимать, что при сахарном диабете у детей требуется уход и пожизненное лечение.

Симптомы и первые признаки

Болезнь у ребенка может развиться в любом возрасте. Существует два пиковых периода – 5-8 лет и половое созревание, когда усиленный рост и обмен веществ.

Заболевание первого типа проявляется остро. Признаками сахарного диабета 1-го типа у детей являются: резкая слабость и головокружение при голоде и насыщении. От проявления первых симптомов до диабетической комы может пройти от 1 до 3 месяцев. Источник:
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium. Pediatric Diabetes. 2009; 10 (Suppl. 12): 210

Первые признаки развития сахарного диабета у детей:

• усиленное мочеиспускание (свыше 2 литров в день);
• жажда и сухость во рту;
• повышенный аппетит при резком снижении массы тела;
• тяжелое протекание инфекционных заболеваний;
• быстрая утомляемость без нагрузок;
• рассеянное внимание;
• повышенное содержание глюкозы крови (превышает 120 мг) в анализе;
• быстрое снижение остроты зрения;
• тошнота и рвота.

Родители могут заметить, что моча стала липкой, на нижнем белье остаются словно накрахмаленные пятна. Может наблюдаться сухость слизистых и эпидермиса – шелушение кожи на подошвах, ладонях. Среди симптомов сахарного диабета у детей раздражение в уголках рта («заеды»), стоматит. Появляются гнойнички, фурункулы, опрелости. У девочек развитие заболевания сопровождается вульвитами, у мальчиков – баланопоститами. Если заболевание впервые проявляется в период полового созревания девушки, это может спровоцировать нарушение менструального цикла.

У малышей сложно выявить симптоматику, поэтому обращают внимание на сопутствующие проявления. Для маленьких детей характерен ночной энурез, зуд, беспокойство, проблемы с пищеварением. При заболевании грудной ребенок жадно пьет молоко и воду. По причине сладкой липкой мочи пеленки жесткие. Такие признаки указывают на среднетяжелую и тяжелую форму развития патологии. При легкой форме заболевание диагностируют по анализу крови и мочи.

Диагностика сахарного диабета

Первым, кто выявляет симптомы заболевания, является педиатр, который наблюдает ребенка. Врач обращает внимание на классические признаки: повышенное мочеиспускание, ощущение жажды, голода и похудение.

Во время осмотра доктор может заметить диабетический румянец, пониженный тургор кожи и малиновый язык. При обнаружении симптомов сахарного диабета, педиатр передает пациента для лечения и наблюдения эндокринологу.

Для постановки точного диагноза ребенка направляют на лабораторное исследование. Необходимо сдать анализ крови на уровень сахара, применяют суточный мониторинг. Также проверяют инсулин, проинсулин, толерантность в глюкозе, уровень гликозилированного гемоглобина, КОС крови.

Таблица результатов анализа крови

Глюкоза капиллярной крови (ммоль/л)

Более 40% родителей узнали о диабете у ребенка после госпитализации

Более 40% родителей узнали о том, что их ребенок болен сахарным диабетом ​после того, как он был госпитализирован после резкого ухудшения самочувствия. Об этом говорят данные опроса, проведенного в первой половине ноября 2017 года при поддержке Совета при правительстве по вопросам попечительства в социальной сфере и фонда «Быть вместе». В опросе, с которым ознакомился РБК, участвовали около 900 родителей детей, больных диабетом. Он приурочен к Всемирному дню борьбы с диабетом, который пройдет 14 ноября.

Доля детей, которым диагноз был поставлен после срочной госпитализации, составила 40,1%. Еще 35,6% узнали о том, что ребенок болен диабетом, после обращения к врачу в связи повышенной утомляемостью, потерей веса и другими симптомами. Случайно сахарный диабет был обнаружен у 12,7% детей. Оставшиеся 11,6% попали в категорию «прочее».

При этом наибольшая доля опрошенных (304 человека) указали, что от проявления первых симптомов заболевания ребенка до постановки диагноза прошло 1–2 месяца. Правильный диагноз сразу был установлен в 78% случаев.

Причина обнаружения диабета после госпитализации в том, что родители не знают симптомов заболевания, рассказала РБК врач-эндокринолог Ольга Демичева. «Родители замечают, что ребенок худеет и становится вялым, но не сразу понимают, в чем дело. На повышенную жажду многие вообще не обращают внимание. Дети любят пить воду, даже здоровые. Поэтому такие симптомы, как полидипсию [употребление большого количества воды] и полиурию [учащенное мочеиспускание], просто игнорируют», — заметила Демичева. При этом слабость и повышенная жажда — не начальные симптомы сахарного диабета, подчеркнула она. Как правило, они свидетельствуют уже о серьезном нарушении обмена веществ.​

Более 87% родителей считают, что в учебных заведениях должна быть информация (плакаты и т.д.) по профилактике сахарного диабета, о его признаках симптомах и т.д. Такие материалы представлены в школах, детских садах и т.д. только у 5,7% опрошенных родителей.

Опрошенные родители также рассказали об источниках обеспечения ребенка лекарствами, тест-полосками (расходный материал для глюкометров), помпами (автоматические устройства для введения инсулина), расходниками к помпе и т.д. Чаще всего им самостоятельно, без помощи государства, приходится покупать детям тест-полоски. Более 400 человек тратят на это собственные средства. 47% родителей тратят в месяц на лечение диабета у ребенка от 10 тыс. до 20 тыс. руб. в месяц, 36% семей тратят на лечение диабета у ребенка до 10 тыс. руб. Еще 10% родителей тратят больше 20 тыс. руб. ежемесячно.​

Неправильное ведение диабета может привести к возникновению осложнений, указала заместитель директора Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии Министерства здравоохранения Ирина Рыбкина на круглом столе, посвященном проблемам диабета «Несладкое детство».

Согласно опросу, 35% родителей признались в наличии осложнений у их детей. 21% опрошенных указали, что речь идет о различных формах нейропатий (невоспалительное поражение нервной системы, из-за которой снижается чувствительность).

Кроме того, 26% родителей сталкивались с отказом школы или детского сада брать детей с диабетом. Те опрошенные, дети которых ходят в школу или в детский сад, жалуются, что для их пребывания там нет условий. Так, родителям приходится самостоятельно следить за сахаром ребенка — лично посещать детский сад или школу с глюкометром, в школах не хватает медсестер, дети делают инъекции в туалете и т.д.

Только 27% родителей заявили, что в образовательной организации есть сотрудник, способный распознать ухудшение состояние ребенка. Член совета при правительстве по вопросам попечительства в социальной сфере Петр Родионов заявил, что по итогам круглого стола совет обратится к Минздраву с просьбой исправить ситуацию с обеспечением детей расходными материалами, в том числе тест-полосками, а также с просьбой обеспечить школы медсестрами.

В письме Департамента здравоохранения Москвы от 8 ноября 2017 года, с которым ознакомился РБК, говорится, что в 2016 году в столице выявлено 467 новых случаев заболевания детей сахарным диабетом первого типа. При этом после срочной госпитализации в связи с ухудшением самочувствия диагноз был поставлен 64 детям, а остальные 403 узнали о заболевании после обращения с жалобами к врачу. Общее количество детей в Москве, болеющих сахарным диабетом первого типа, составило 3346. В год на одного такого пациента Москва тратит около 60 тыс. руб., следует из письма.

Сахарный диабет 1-го типа у детей: особый подход к инсулинотерапии с учетом патогенеза заболевания

Будрейко Елена Анатольевна — доктор медицинских наук,
заведующая отделением эндокринологии Государственного учреждения
«Институт охраны здоровья детей и подростков Национальной академии медицинских наук Украины», Харьков

Аутоиммунное воспаление как основа патогенеза СД 1-го типа у детей

Сахарный диабет (СД) 1-го типа — одно из наиболее распространенных эндокринных и метаболических состояний в педиатрии, ¾ всех случаев заболевания диагностируют у лиц в возрасте 13 лет) более труднодостижима, нежели у взрослых. Тем не менее применение базально-болюсного режима терапии, инсулиновой помпы, частый мониторинг уровня глюкозы в крови, постановка целей и обучение пациентов с раннего возраста позволяют повысить показатели достижения целевых уровней глюкозы в крови, рекомендованных ADA, особенно в семьях, где и родители, и ребенок с СД совместно участвуют в выполнении необходимых задач, связанных с контролем заболевания (Doyle E.A. et al., 2004; Nimri R et al., 2006; Rosenbauer J. et al., 2012; Cameron F.J. et al., 2013).

Главная задача лечения — воссоздание физиологического профиля секреции инсулина, решение которой возможно при условии применения препаратов нового поколения — аналогов инсулина, показатели фармакодинамики и фармакокинетики которых максимально приближены к физиологическому профилю действия человеческого инсулина. Комбинированное применение ультракоротких и беспиковых аналогов инсулина обеспечивает антигипергликемический эффект без повышения риска развития тяжелой гипогликемии, что дает основания считать аналоги инсулина терапией выбора у больных детского и подросткового возраста.

Наряду с обеспечением оптимального гликемического контроля необходимо недопущение образования антител к инсулину как основы иммуногенности и ее негативных последствий. У пациентов детского возраста решение этой проблемы особенно сложно ввиду незрелости иммунной системы, высокого уровня антителообразования и склонности к развитию аутоиммунных реакций. В этой ситуации применение препаратов инсулина с недостаточно исследованными свойствами может привести к непредсказуемым клиническим эффектам — от аллергических реакций различной степени тяжести до неэффективности инсулинотерапии и лабильности гликемии с повышенным риском развития гипогликемии.

Необходимо понимать, что ежедневное поступление в организм чужеродного белка в ходе патогенетического лечения обусловливает высокий риск развития у больных СД 1-го типа осложнений, связанных с неизбежной иммуногенностью инсулинотерапии и образованием антител к инсулину. Возможны гипо- (инсулиновый аутоиммунный синдром) и гипергликемические реакции (иммуногенная инсулинорезистентность и повышение потребности в инсулине), нестабильность гликемии со значительными колебаниями различной продолжительности, реакции гиперчувствительности (анафилаксия, аллергия на инсулин).

В целом иммуногенность биофармацевтических лекарственных средств (БЛС) имеет многофакторную основу и связана с характеристиками применяемого препарата (формула молекулы, белковая последовательность и структура, модификации белка, наличие агрегации, посторонних примесей и загрязнений, биологическая активность), индивидуальными особенностями пациента (генетические факторы, особенности заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, применение других препаратов), процессом лечения (дозы, их коррекция, частота и длительность применения препарата) (рис. 2).

Широкое применение аналогов инсулина ограничено их высокой (в десятки раз большей, чем у традиционных синтетических лекарств) стоимостью, объясняемой сложностью высокотехнологического способа производства. Большие надежды в решении проблемы обеспечения больных СД 1-го типа дорогостоящими инсулиновыми препаратами последнего поколения связывают сегодня с возможностью создания и массового производства более дешевых копий оригинальных фармакологических препаратов.

Биосимиляры инсулина

Под «биосимиляром» («биоаналогом», «биогенериком») подразумевают лекарственный препарат, созданный при помощи биотехнологий, сопоставимый с оригинальным БЛС и поданный на регистрацию после окончания срока действия патента последнего. Однако возможность такого замещения вызывает сегодня много споров ввиду того, что воспроизведение биотехнологических препаратов гораздо сложнее, чем копирование традиционных химических лекарственных средств. Это послужило причиной разработки комплекса последовательных регуляторных документов, на законодательном уровне регламентирующих возможность применения биосимиляров в лечении больных СД в странах Европейского Союза, США, в России, Украине (The Commission of the European Communities, 2003; Buehler G.J., Conner D., 2006; EMEA, 2012).

Молекулы БЛС имеют больший размер, структура их часто не до конца охарактеризована, что значительно затрудняет их точное воспроизведение. Активной субстанцией биотехнологических лекарственных средств являются белки, молекула которых значительно отличается от простых синтетических препаратов по целому ряду параметров (размеры, сложность структуры молекулы, наличие посттрансляционной модификации и микрогетерогенности) (Bolli G. et al., 1983; Chen J.W. et al., 2005; Buehler G.J., Conner D., 2006; Chase H.P. et al., 2008). Даже высокоочищенный конечный белковый продукт по своей природе гетерогенен, будучи представлен не одним видом, а многими различными белковыми молекулами. Кроме того, при синтезе белка неизбежны процессы окисления, дезаминирования, денатурации, агрегации и другие, в результате чего может быть получен препарат с такой же молекулярной массой и даже с одинаковой пространственной структурой молекулы, но с другими биологическими свойствами. Следует также учитывать наличие структурно-функционального взаимодействия молекул БЛС, ведь в отличие от простых химических молекул, где каждый атом несет определенную функциональную нагрузку, структурно-функциональные отношения белков известны лишь частично. Таким образом, практически невозможно прогнозировать, какое влияние на свойства препарата могут иметь те или иные структурные изменения. Кроме того, известно, что молекулы белков нестабильны, их свойства могут изменяться, вплоть до полной потери биологической активности, под влиянием множества факторов.

Таким образом, производство БЛС — сложный высокотехнологический многостадийный процесс, охватывающий:

• синтез кода ДНК действующего вещества;
• подбор вектора и трансфекцию комплементарной ДНК в геном клетки-хозяина;
• скрининг и экспрессию рекомбинантных клеток — создание банка клеток;
• культивирование — наращивание необходимых объемов рекомбинантных клеток-продуцентов и получение биологического субстрата, содержащего биотехнологический продукт;
• выделение и очистку препарата;
• создание лекарственной формы.

Очистка и превращение конечного продукта в лекарственную форму также могут вносить дополнительную вариабельность.

Любые различия в процессе производства БЛС могут приводить к получению разных продуктов, что может обусловить изменения в клинических эффектах препарата, при этом прогнозировать характер изменений эффектов in vivo в зависимости от отклонений в технологии производства практически невозможно. В то же время даже полная идентичность молекулярной структуры оригинального БЛС и воссозданной копии (биосимиляра) не гарантирует идентичности клинических эффектов из-за возможности микрогетерогенности, особенностей структурно-функционального взаимодействия и склонности к нестабильности таких препаратов, как белковых молекул.

Непрогнозированность клинических эффектов биосимиляров инсулина обусловливает значительную вероятность их недостаточного антигипергликемического эффекта и трудности в достижении оптимального гликемического контроля при СД 1-го типа. Пептидная природа биосимиляров инсулина является причиной значительной иммуногенности, степень которой широко варьирует и в значительной мере зависит от качества технологического процесса производства таких лекарственных средств.

Лантус ® СолоСтар ®

Одним из наиболее значимых достижений фармацевтической науки последних лет стала разработка первого беспикового аналога инсулина Лантус ® СолоСтар ® — золотого стандарта базальной инсулинотерапии на сегодняшний день. Устойчивый беспиковый эффект препарата обеспечивается путем модификации молекулы человеческого инсулина, в которой аминокислота аспарагин заменена на глицин в А-цепи, а также добавлены две аминокислоты аргинина в В-цепи. Такая модифицированная молекула получила название «гларгин» и стала действующим веществом нового лекарственного препарата, созданного по принципу биотехнологии.

Высокая эффективность и безопасность применения инсулина гларгин подтверждена во многочисленных клинических исследованиях с участием разных групп пациентов (Chase H.P. et al., 2008; Cheng Sh.-W. et al., 2013; Liu M. et al., 2016).

Значительный успех препарата Лантус ® СолоСтар ® в диабетологии обусловил повышенный интерес к производству его копий и биосимиляров после окончания срока патентной защиты в 2015 г. Однако широкое применение биосимиляров инсулина гларгин требует взвешенного подхода и тщательного подтверждения их эффективности и безопасности, как и оригинального препарата. Среди существующих в настоящее время многочисленных копий инсулина гларгин большинство применяют в развивающихся странах по упрощенной процедуре регистрации, в ряде случаев выявлены несоответствия состава, эффективности и иммуногенности по сравнению с оригинальной молекулой. В то же время на первый взгляд незначительные различия могут вызывать иммуногенность препарата и иметь потенциальное негативное влияние на состояние пациента, что подтверждается отдельными сообщениями о случаях аллергических реакций у больных, применявших биосимиляры инсулина гларгин (García-Nares H. et al., 2015).

Заключение

СД 1-го типа у пациентов детского возраста характеризуется значительным напряжением аутоиммунных процессов и быстрой утратой секреции инсулина. Это обусловливает высокие требования к инсулинотерапии и качеству препаратов инсулина, применяемых в детской популяции пациентов. Решение этой сложной задачи возможно лишь при условии применения современных аналогов инсулина, профиль действия которых максимально приближен к физиологическому. Однако биосимиляры препаратов инсулина, в частности базального аналога инсулина гларгина (Лантус ® СолоСтар ® ), у больных детского возраста можно применять только после подтверждения их истинного сходства с оригинальным препаратом и получения доказательств эффективности и безопасности применения у детей и подростков с СД 1-го типа. Невыполнение этих условий может привести к непрогнозированным клиническим эффектам.

Диабет у детей: симптомы, профилактика

Диабет у детей: симптомы, профилактика

Заместитель главного врача по детству государственного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 2 г. Тулы им. Е. Г. Лазарева» Татьяна Николаевна Корягина ответила на вопросы и рассказала, почему возникает сахарный диабет, и нужно ли детям проходить обследование у эндокринолога.

Число людей, больных сахарным диабетом, неуклонно растет. Каковы причины возникновения заболевания?

Сахарный диабет – заболевание, характеризующееся постоянным избыточным уровнем глюкозы в крови. Это заболевание одно из серьезных, приводящее к инвалидности ребенка.

У детей, как правило, встречается первый тип диабета. Для него характерен чрезмерно высокий уровень глюкозы в крови. Поэтому ребенок нуждается в постоянном введении инсулина.

Основные причины, отягощающие развитие сахарного диабета у ребенка:

— оба родителя или только мать больны сахарным диабетом;

— избыточный вес в момент рождения (более 4,5 кг);

— нарушенный обмен веществ;

На что нужно обращать внимание родителям?

На ранних стадиях симптомы сахарного диабета у ребенка могут не проявляться. Насторожить должны следующие признаки:

— снижение веса при повышенном аппетите;

— избыток мочи (более 2 литров в сутки);

— осложнения при инфекциях, их тяжелая форма протекания;

— плохая концентрация внимания;

— быстрая и сильная утомляемость;

— зуд в промежности после мочеиспускания;

— повышение глюкозы в крови более 5,6 ммоль/л;

— тошнота и рвота;

— снижение зрения (стремительное).

При обнаружении этих признаков необходимо срочно обратиться к врачу-педиатру для проведения обследования и консультирования с врачом-эндокринологом.

Что нужно знать и делать родителям при обнаружении сахарного диабета у ребенка?

— Иметь представление о характере заболевания и его возможных последствиях.

— Строго следить за соблюдением ребенком рекомендаций врача по лечению заболевания путем своевременного ввода инсулина специальной шприц-ручкой, удобной в применении, так как ребенок может сам заправлять ее, устанавливать дозу введения и вводить препарат.

— Обеспечить постоянный контроль за соблюдением ребенком режима питания, количества и состава пищевых продуктов.

— Изменить характер питания ребенка, придерживаясь следующих принципов:

отказаться от мучного и макаронных изделий; сократить количество потребления жиров животного происхождения; отдавать предпочтение фруктам (с небольшим содержанием сахаров), овощам и зелени; исключить из рациона питания ребенка копчености, острые пряные закуски и приправы, возбуждающие аппетит; вторые блюда лучше готовить на пару (противопоказаны гуси, утки, жирная баранина, свинина) и без соли, слегка подсаливая их в готовом виде (в день разрешается не более 4-5 г соли).

— Осуществлять ежедневный контроль уровня глюкозы в крови у ребенка при помощи глюкометра.

— Планировать заранее действия при нарушении обычного режима (дальняя поездка, визит в гости или в театр, физическая нагрузка), не забывая, что ребенку, находящемуся на инсулине, необходимо постоянно носить с собой сладкую конфету или 1-2 яблока для предотвращения гипогликемии.

Профилактика сахарного диабета у детей

Профилактика сахарного диабета у детей главным образом определяется правильным питанием, если он — не наследственный. Ограничьте своих детей в приеме сладенького и хлебобулочных фабрикатов; необходимо значительно снизить употребление сладкой газированной воды и шоколадок; отменить «чупа-чупсы» и сухарики. Рацион должен быть насыщен овощами, фруктами, кисломолочными продуктами.

Нужно устранять факторы риска этой болезни: предупреждать вирусные заболевания, обучить ребенка правильно воспринимать стрессовые ситуации, контролировать массу тела и заниматься спортом.