Периндоприл при гипертонии – инструкция к препарату

Зависимость эффекта от дозы при лечении хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертонии

Гиляревский Сергей Руджерович, доктор медицинских наук, профессор:

— Глубокоуважаемые коллеги, здравствуйте.

Мне бы хотелось обсудить такую проблему как использование эффективных доз лекарственных препаратов при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Очевидно, что в последние годы во всех странах мира стали гораздо лучше лечить сердечно-сосудистые заболевания. Об этом в частности говорят результаты исследований «IMPROVE-HF». В США исходно 80% врачей назначали ингибитор АПФ и блокатор рецепторов ангиотензина II больным с застойной сердечной недостаточностью.

Даже специальные программы позволили лишь чуть-чуть увеличить число врачей, которые назначают эти препараты. Всего на 4%, потому что исходное качество лечения было достаточно высоким. Наверное, главная проблема на сегодняшний день не в назначении какого-то определенного класса препаратов (здесь, в общем-то, все в порядке), а в использовании тех доз, которые действуют эффективно.

Хорошо известно, что для большинства лекарственных средств имеется связь между дозой препарата и эффекта. Зеленая «кривая» отражает так называемую зависимость между дозой и эффектом. При увеличении дозы препарата происходит до определенного уровня увеличение эффекта.

Но при этом, к сожалению, начиная с определенной дозы, существенно увеличивается риск побочных эффектов. Наступает такой момент в увеличении дозы, когда прирост положительных эффектов достигается слишком большой ценой, за счет слишком быстрого увеличения числа развития побочных эффектов.

Задача, наверное, заключается в том, чтобы каждый препарат использовать в той дозе, когда бы он реализовывался достаточно эффектно и в то же время не вызывал существенный риск развития побочных эффектов. Но при этом мы должны доходить до эффективных доз.

Если мы возьмем пример сердечной недостаточности, то доказательная история говорит о том, что менялись представления об эффективных дозах ингибиторов АПФ.

Первое исследование «CONSENSUS». Исследователи хотели назначать препарат в очень большой дозе – 40 мг в сутки. Однако при выполнении этого исследования оказалось, что всего 28 участников исследования могли переносить такую большую дозу препарата. Средняя доза препарата была около 20-ти мг в сутки. Именно такая доза стала желаемой, целевой дозой «Эналаприла» («Enalapril») при лечении больных с сердечной недостаточностью. В последующих исследованиях «SOLVD», «RITMEN», «INPREVENTION» доза «Эналаприла» была примерно такой.

В исследованиях, где ингибитор АПФ применяли с целью профилактики осложнений сердечно-сосудистых заболеваний у больных без дисфункции левого желудочка и без сердечной недостаточности (в исследованиях «HOPE и «EUROPA») сразу использовали достаточно большие дозы. Оказалось, что это эффективно и безопасно. «Рамиприл» – 10 мг, «Периндоприл»– 8 мг.

Особую роль в доказательной истории ингибиторов АПФ у больных с сердечной недостаточностью занимает «Лизиноприл» . Исследование «ATLAS». Впервые в крупном исследовании изучали возможность, эффективность применения маленьких доз «Лизиноприла» или больших доз. В нашей стране «Лизиноприл» в наибольшей степени известен как препарат «Диротон».

Существует определенный парадокс между тяжестью состояния больных и использованием доз ингибиторов АПФ. Так называемые парадоксальные ступеньки. В определенной популяции выделили больных разного риска смерти. У части этот риск был низким. У части средним. У части высоким.

Потом проанализировали, как часто врачи назначали ингибиторы АПФ в той или другой подгруппе. Оказалось, что чем выше был риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, тем реже врачи назначали ингибиторы АПФ. Это свидетельствуют о том, что у тяжелых больных врачи часто опасаются использовать эффективные препараты, особенно в тех дозах, эффективность которых доказана в крупных исследованиях.

Все обращаются к результатам этого исследования. Исследование «DIABHYCAR», где ученые пытались проверить гипотезу, обоснованность мечты многих врачей – назначая микродозы препаратов, в том числе и микродозы ингибитора АПФ, получить клинический эффект. Лучше дать чуть-чуть, чем не дать ничего. Вот была гипотеза.

Это были больные сахарным диабетом второго типа и микроальбуминурией, то есть больные с высоким риском развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Им назначили очень маленькую дозу ингибитора АПФ. «Рамиприл» применялся в дозе 1,25 мг/сутки в сравнении с плацебо.

Результаты этого исследования. Ни один из клинических исходов не снижался в группе применения маленьких доз. Когда мы применяем маленькие дозы у больных с высоким риском развития осложнений, мы должны отдавать себе отчет в том, что нередко мы просто имитируем лечение. Хотя формально мы назначаем препарат того класса, который прописан в соответствующих клинических рекомендациях. Это очень важно.

Давайте вернемся к сердечной недостаточности. Формально эффективность маленьких доз и более высоких доз проверялась в нескольких клинических исследованиях. Это исследование «NETWORK», где изучался «Эналаприл» (маленькие и большие дозы). Исследование «ATLAS», исследование «CHIPS» и исследование «HEDS».

Но нужно сказать, что только исследование «ATLAS» обладало достаточной статистической мощностью для того, чтоб оценить, как реально влияют маленькие и большие дозы на риск развития тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. В ходе этого исследования были получены очень важные данные. Они отвечают на вопрос: должны ли мы использовать основной принцип применения ингибиторов АПФ у больных с застойной сердечной недостаточностью. Этот принцип звучит как «start low – go slow». Начиная с маленьких доз, постепенно продвигайся к целевым, желаемым или максимально переносимым дозам ингибитора АПФ.

Оказалось, что применение более высоких доз от 32,5 мг до 35 мг/сутки (по сравнению с небольшими дозами 2,5 – 5 мг у больных с застойной сердечной недостаточностью третьего-четвертого функционального класса) сопровождалось тенденцией к снижению общей смертности на 8%.

Правда, на фоне этого исследования не хватило статистической мощности для того, чтобы доказать, что более высокие дозы приводят к статистически значимому снижению смертности. Тем не менее, важно, что в статистической значимости снижался комбинированный показатель смертности и частоты госпитализаций. Тот комбинированный показатель, который в последнее время наиболее часто используется рандомизированных клинических испытаниях, включающих больных с застойной сердечной недостаточностью.

Таким образом, в ходе исполнения этого исследования было показано, что применение «Лизиноприла» (напомним, что в нашей стране препарат «Диротон» более известный, чем «Лизиноприл») приводит к статистически значимому улучшению прогноза. У больных с застойной сердечной недостаточностью мы должны начинать с маленьких доз, соблюдать осторожность, но постепенно продвигаться к использованию более высоких доз. Это очень важно.

На этом слайде еще раз показано в количественном виде, как снижался риск развития разных осложнений. Показана статистическая значимость различий снижения комбинированного показателя общей смертности и частоты госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и частота госпитализаций по поводу осложнения этих заболеваний. Это очень важный результат.

Обратимся к европейскому опыту. В Европе была выполнена такая программа «Impact-Reco». В ходе этой программы хотели посмотреть, как лечат врачи больных с застойной сердечной недостаточностью в Европе. Как в США, так и в Европе много врачей назначали ингибитор АПФ у больных. Примерно 70% . Причем эта цифра оказалась довольно стабильной в разные периоды исследования, в разные годы. Примерно 70% врачей назначали препараты этого класса. Здесь все достаточно обоснованно и прилично.

Но когда проанализировали, какие дозы использовали врачи, то здесь, естественно, возникло довольно много вопросов. Оказалось, что только половина врачей при лечении больных с застойной сердечной недостаточностью назначали целевые дозы. Очевидно, что не использовались все возможности применения ингибиторов АПФ, которые были показаны в ходе выполнения крупных рандомизированных клинических испытаний.

Конечно, если мы посмотрим на частоту использования желаемых доз бета-блокаторов, то здесь ситуация еще хуже. Но это говорит о том, что при использовании каждого класса препаратов мы должны максимально использовать возможности препарата и применять те дозы, эффективность которых была доказана в ходе выполнения крупных клинических испытаний.

Конечно, встает вопрос безопасности. Это главное. Когда мы не увеличиваем дозу какого-то препарата, мы боимся развития артериальной гипотонии, гиперкалиемии, ухудшения функции почек.

Обратимся к результатам исследования «ATLAS». Оказалось, что частота развития побочных эффектов, которые стали причиной отмены «Лизиноприла» в ходе выполнения исследования «ATLAS», статистически значимо не отличались в группе высокой дозы и в группе низкой дозы.

В группе высокой дозы 17% прекратили прием «Лизиноприла» по такой причине. В группе низкой дозы – 18%. Это говорит о том, что надо стремиться использовать более высокие дозы. При правильном подходе, при соблюдении главного принципа «start low – go slow» это не приведет к ухудшению состояния больного. Будут реализованы все возможности применения ингибитора АПФ.

В заключение мне хотелось бы привести афоризм Бориса Евгеньевича Вотчала о том, что врач не должен быть чрезмерно боязливым. Если врач находит какие-то не совсем веские основания для того, чтобы не применять эффективнее дозы, то он лишает очень многих больных возможности улучшения прогноза за счет применения эффективных доз эффективных препаратов.

Вот, уважаемые коллеги, что мне хотелось бы сказать о необходимости применения эффективных доз для лечения и профилактики осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.

Опыт применения препарата ЛИПРИЛ в лечении больных с метаболическим синдромом

Лечение АГ при МС должно соответствовать общим требованиям, предъявляемым к антигипертензивной терапии с учетом имеющихся метаболических нарушений [9]. Таким образом, необходимо:

· начинать лечение с применения одного препарата в минимальных эффективных дозах;

· использовать препараты длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Их применение обеспечивает мягкое и длительное гипотензивное действие, способствует органопротекции и достижению комплаенса пациентов;

· использовать оптимальные комбинации препаратов для достижения максимального терапевтического эффекта и минимизации риска развития побочных явлений;

· переходить к препаратам другого класса при недостаточной эффективности лечения (после повышения дозы предыдущего препарата).

Антигипертензивные препараты должны:

· обеспечивать оптимальный контроль АД в течение суток на уровне, рекомендованном ВОЗ для больных сахарным диабетом (СД): систолического — до 130 мм рт. ст., диастолического — до 80 мм рт. ст.;

· оказывать положительное влияние или быть метаболически нейтральными по отношению к уровню гликемии, чувствительности тканей к инсулину и содержанию липидов в сыворотке крови;

· не влиять на кислотно-основное равновесие и не маскировать клинические проявления гипогликемии.

Большинство исследователей предлагают рассматривать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в качестве средств первого выбора у больных с МС либо с СД [3]. Результаты крупных исследований (UKPDS, ABCD, CAPP) подтвердили, что ингибиторы АПФ достоверно снижают частоту развития осложнений АГ. Доказанная метаболическая нейтральность и выраженный органопротекторный эффект выводят ингибиторы АПФ в число препаратов первого ряда в лечении АГ, сердечной недостаточности, диабетической нефропатии. Отсутствие влияния на углеводный и липидный обмены, хорошая переносимость позволяют принимать препараты этой группы длительно без риска развития тяжелых побочных реакций. Органопротекторный эффект этой группы препаратов был подтвержден результатами многочисленных исследований (HOPE, SAVE, UKPDS, ABCD, CAPP), свидетельствующими, что ингибиторы АПФ способствуют значительному снижению частоты развития инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, гипертрофии левого желудочка, церебрального атеросклероза, гипертензивной и диабетической нефропатии, а также повышению показателей выживаемости [2]. В результате применения ингибиторов АПФ снижается концентрация ангиотензина II, повышается содержание брадикинина и почечных простагландинов, что приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления [6, 8]. Ингибиторы АПФ восстанавливают баланс вазоактивных эндотелиальных факторов (повышение секреции эндотелием оксида азота, уменьшение выработки эндотелина I), что способствует нормализации тонуса сосудов. Благодаря способности расширять выносящие артериолы клубочков, снижать внутриклубочковое гидростатическое давление и уменьшать проницаемость мембраны клубочков ингибиторы АПФ оказывают нефропротекторное действие [1, 7].

В настоящее время кардиологи, эндокринологи, нефрологи считают ингибиторы АПФ одной из самых перспективных групп лекарственных препаратов, приобретающих особое значение при лечении пациентов с МС с высоким риском развития ИБС.

Исходя из фармакологических особенностей, ингибиторы АПФ распределены на 3 класса (табл. 1).

Классификация ингибиторов АПФ (L. Opie, 1999)

Одним из наиболее перспективных и широко применяемых в настоящее время ингибиторов АПФ является представитель III класса — лизиноприл. Он на длительное время блокирует активность ангиотензинпревращающего фермента, способствует подавлению активности ангиотензина II и уменьшает высвобождение альдостерона. Прием пищи не влияет на скорость его всасывания. После однократного приема препарата его концентрация в крови достигает максимума через 6–8 ч и совпадает с максимальным гипотензивным эффектом, который отмечается уже через 1 час после приема препарата и сохраняется на протяжении 24 ч. При прекращении лечения лизиноприлом синдром отмены не развивается. Данные, полученные в исследовании STOP-2, свидетельствуют о высокой антигипертензивной эффективности лизиноприла, которая не уступала таким антигипертензивным препаратам, как блокаторы b -адренорецепторов и диуретики. В исследовании GISSI-3 лизиноприл способствовал улучшению показателей выживаемости пациентов при назначении его с первых суток развития инфаркта миокарда, cнижению частоты развития сердечной недостаточности. При применении лизиноприла у больных СД и нормальным АД (исследование EUCLID) было подтверждено нефропротекторное действие этого лекарственного средства (снижение уровня микроальбуминурии).

На базе отдела дислипидемий Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско проведено исследование, целью которого являлось изучение клинической эффективности и фармакодинамических эффектов лизиноприла дигидрата (ЛИПРИЛ производства ЗАО НПЦ «Борщаговский химико-фармацевтический завод», Украина) у пациентов с АГ и МС.

В исследование было включено 30 больных (17 женщин и 13 мужчин) с АГ II стадии, средний возраст которых составил 47,8 ± 2,1 года. У 17 пациентов (11 мужчин и 6 женщин) АГ сочеталась с ИБС, стенокардией напряжения I–II функционального класса. У 15 пациентов были диагностированы различные нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе — НТГ, СД, инсулинорезистентность). У 22 больных обнаружены нарушения липидного обмена (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия). Все исследуемые имели избыточную массу тела (средний индекс массы тела равнялся 31,2 ± 1,7 кг/м 2 , что соответствует ожирению I–II степени), абдоминальное ожирение (окружность талии у женщин и мужчин составляла 91,7 ± 2,1 и 104,5 ± 2,7 см соответственно). Пациенты с проявлениями повышенной чувствительности к лизиноприлу, выраженными нарушениями функции почек, стенозом почечных артерий, аортальным стенозом, бронхиальной астмой, инфекционными и онкологическими заболеваниями в исследование не включались.

Проводили общеклиническое обследование; измеряли уровень глюкозы, инсулина в крови натощак и при выполнении теста на определение толерантности к глюкозе; определяли липидный спектр крови; осуществляли суточное мониторирование АД; ЭКГ; велоэргометрию для верификации ИБС; двухмерную эхокардиографию.

Антигипертензивная эффективность, переносимость и безопасность ЛИПРИЛА оценивали при помощи острого фармакологического теста (в разовой дозе 10 мг) у всех 30 пациентов после отмены гипотензивных препаратов на протяжении двух суток. Препарат принимали в 8.00, после чего в положении сидя через 30 мин; 1; 2; 4; 8; 12 и 24 ч осуществляли контроль АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и возможных побочных реакций исследуемого лекарственного средства. Критерием эффективности препарата считали снижение АД менее 140/90 мм рт. ст. или не менее, чем на 10% от исходного уровня. Результаты острого фармакологического теста продемонстрировали снижение систолического АД у 72% и диастолического АД у 77% больных. Антигипертензивный эффект через 24 ч отмечен у 69% больных.

Следующим этапом исследования явилось изучение антигипертензивного эффекта препарата ЛИПРИЛ в хроническом фармакологическом тесте на протяжении 8 нед. На начальном этапе препарат назначали в дозе 10 мг в сутки. При отсутствии антигипертензивного эффекта, который оценивали на протяжении первой недели приема, дозу препарата повышали до 20 мг в сутки. Контроль эффективности лекарственного средства осуществляли ежедневно, и при необходимости дозу лизиноприла повышали до 30–40 мг в сутки. При анализе полученных данных было выявлено, что средняя доза препарата ЛИПРИЛ составила 15 мг, а максимальная — 25 мг в сутки у пациентов с АГ II стадии, ожирением I степени, в то время как у больных с АГ II стадии, ожирением II степени, НТГ или СД средняя суточная доза достигала 25 мг, а максимальная – 40 мг лизиноприла.

В начале и перед окончанием 8-недельного приема препарата проводили суточное мониторирование АД, двухмерную эхокардиографию, биохимический анализ крови.

Анализ полученных данных подтвердил отсутствие значимого влияния ЛИПРИЛА на ЧСС у пациентов на протяжении двухмесячного приема препарата (Р>0,05). Достоверные результаты получены при оценке антигипертензивного действия ЛИПРИЛА на показатели максимальных значений АД, суточного профиля АД в начале и конце лечения. Отмечалось достоверное снижение максимальных значений систолического и диастолического АД в конце 8-недельного курса лечения ЛИПРИЛОМ по сравнению с исходными (табл. 2): среднесуточное — на 17,8 и 20,8 % соответственно. Обращает на себя внимание положительное влияние ЛИПРИЛА на показатели суточного профиля АД. Так, доля пациентов, у которых до начала лечения отмечали суточный профиль АД «non-dipper», уменьшилась к концу исследования с 41,7 до 22,2%, «night-piker» — с 16,6 до 11,1%. Однако необходимо отметить, что состояние пациентов последней категории было самым тяжелым и для достижения антигипертензивного эффекта им требовалось назначение ЛИПРИЛА в более высоких дозах (25 мг в сутки), а иногда — 2 раза в сутки по 20 мг.

ЧСС и показатели суточного мониторирования АД у обследованных пациентов при лечении препаратом ЛИПРИЛ

Периндоприл

Фармдействие

Ингибитор АПФ (взаимодействует с Zn2+ в молекуле АПФ и вызывает его инактивацию). Периндоприл действует посредством своего активного метаболита периндоприлата. Устраняет вазоконстрикторное действие ангиотензина II, повышает концентрацию брадикинина и вазодилататорных Pg (АПФ переводит неактивный ангиотензин I в ангиотензин II, оказывающий вазоконстрикторное действие, а также вызывает деградацию брадикинина и Pg, обладающих вазодилатирующей активностью); уменьшает продукцию и высвобождение альдостерона, подавляет высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервных волокон и образование эндотелина в стенке сосудов. Снижение образования ангиотензина II сопровождается повышением активности ренина плазмы крови (вследствие угнетения отрицательной обратной связи). Подавление АПФ сопровождается повышением активности как циркулирующей, так и тканевой калликреин-кининовой системы, а также системы Pg. Способствует восстановлению эластичности крупных артериальных сосудов (снижение образования избыточного количества субэндотелиального коллагена), снижает давление в легочных капиллярах, при длительном назначении уменьшает выраженность гипертрофии миокарда ЛЖ и интерстициального фиброза, нормализует изоферментный профиль миозина; нормализует работу сердца. Снижает преднагрузку и постнагрузку (уменьшает систолическое и диастолическое АД в положении «лежа» и «стоя»), давление наполнения левого и правого желудочков, ОПСС; повышает МОК и сердечный индекс, не увеличивает ЧСС (у больных с ХСН умеренно урежает ЧСС), усиливает региональный кровоток в мышцах. Увеличивает концентрацию ЛПВП, у больных с гиперурикемией снижает концентрацию мочевой кислоты. Увеличивает почечный кровоток, не меняет скорость клубочковой фильтрации. У больных с ХСН вызывает достоверное уменьшение выраженности клинических признаков СН, увеличивает толерантность к физической нагрузке (по данным велоэргометрической пробы), достоверно не снижает АД. После приема внутрь средней разовой дозы максимальный гипотензивный эффект достигается через 4-6 ч и сохраняется в течение 24 ч. Стабилизация гипотензивного эффекта наблюдается через 1 мес терапии и сохраняется в течение длительного времени. Прекращение лечения не сопровождается развитием синдрома «отмены».

Фармакокинетика

Абсорбция — 25%, биодоступность — 65-70%. TCmax — 1 ч, периндоприлата — 3-4 ч. Css создается на 4 сут. В процессе метаболизма 20% трансформируется в активный метаболит — периндоприлат (прием периндоприла после еды снижает долю образующегося периндоприлата — существенного клинического значения не имеет); остальное количество — в 5 неактивных соединений. T1/2 периндоприла — 1 ч. Связь периндоприлата с белками плазмы крови — незначительная, с АПФ — менее 30% (зависит от концентрации). Объем распределения свободного периндоприлата — 0.2 л/ кг. Периндоприлат выводится почками, T1/2 свободной фракции метаболита — 3-5 ч. Диссоциация периндоприлата, связанного с АПФ, медленная. Вследствие этого «эффективный» T1/2 составляет 25 ч. Повторное назначение периндоприла не приводит к его кумуляции, а T1/2 периндоприлата при повторном приеме соответствует периоду его активности. Состояние «эффективной» Css достигается к концу 4 сут. Выведение периндоприлата замедляется у больных пожилого возраста, а также у больных ХСН и ХПН (у последних коррекцию дозы следует проводить в зависимости от КК). Диализный клиренс периндоприла составляет 70 мл/мин. У больных с циррозом печени печеночный клиренс периндоприла уменьшается в 2 раза, при этом общее количество образующегося периндоприлата не меняется и коррекции режима дозирования не требуется.

Показания

Артериальная гипертензия;
ХСН.

Противопоказания

Гиперчувствительность к периндоприлу или др. ингибиторам АПФ, беременность, период лактации.
С осторожностью. Ангионевротический отек в анамнезе на фоне терапии ингибиторами АПФ, наследственный или идиопатический ангионевротический отек. Аортальный стеноз, церебро- и кардиоваскулярные заболевания (в т.ч. недостаточность мозгового кровообращения, ИБС, коронарная недостаточность — опасность развития чрезмерного снижения АД и сопутствующей ишемии). Тяжелые аутоиммунные системные заболевания соединительной ткани (в т.ч. СКВ, склеродермия), угнетение костномозгового кроветворения на фоне приема иммунодепрессантов (повышение вероятности развития нейтропении). Сахарный диабет (возможно усиление действия гипогликемических ЛС). Двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз артерии единственной почки, состояние после трансплантации почек (риск развития нарушения функции почек и агранулоцитоза), ХПН (особенно сопровождающаяся гиперкалиемией), диета с ограничением Na+, состояния, сопровождающиеся снижением ОЦК (в т.ч. диарея, рвота), пожилой возраст, возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не изучены).

Дозирование

Внутрь, утром, перед едой, начальная доза — 4 мг/сут, при необходимости (через 1 мес) — увеличение до 8 мг/сут в один прием. У больных с ХСН, у лиц старше 70 лет, на фоне предварительного приема диуретиков, на фоне реноваскулярной гипертензии начальная доза — 2 мг/ сут (за 1 прием); при необходимости через 1-2 нед доза повышается до 4-8 мг/сут.
При ХПН с КК более 60 мл/мин — 4 мг/сут, при КК 30-60 мл/мин — 2 мг/сут; при КК 15-30 мл/мин — 2 мг через день; при КК менее 15 мл/мин — 2 мг в день диализа (диализный клиренс периндоприлата 70 мл/мин). У больных с ХПН при КК более 60 мл/мин или с печеночной недостаточностью коррекции режима дозирования не требуется.

Побочные эффекты

Частые побочные эффекты — 1-10%; редкие — 0.1-1%; крайне редкие — менее 0.1%.
Со стороны ССС: часто — чрезмерное снижение АД и связанные с этим симптомы.
Со стороны мочевыделительной системы: редко — усугубление или развитие почечной недостаточности.
Со стороны органов дыхания: часто — «сухой» кашель, затруднения дыхания; редко — бронхоспазм.
Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота, рвота, боль в животе, изменение вкуса, диарея или запоры, сухость во рту. Со стороны нервной системы: часто — головная боль, чрезмерная утомляемость, головокружение, снижение аппетита, звон в ушах, нарушение зрения, судороги, парестезии; редко — снижение настроения, бессонница; крайне редко — спутанность сознания.
Аллергические реакции: часто — кожные высыпания, зуд; редко — крапивница, ангионевротический отек, в т.ч. ЖКТ (очень редко); крайне редко — мультиформная экссудативная эритема.
Лабораторные показатели: часто — гиперкреатининемия, протеинурия, гиперкалиемия; гиперурикемия; редко (при длительном применении в высоких дозах) — нейтропения, лейкопения, гипогемоглобинемия, тромбоцитопения, снижение гематокрита; крайне редко — агранулоцитоз, панцитопения, повышение активности «печеночных» трансаминаз, гипербилирубинемия, гемолитическая анемия (на фоне дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы).
Передозировка. Симптомы: снижение АД, шок, ступор, брадикардия, электролитные нарушения, почечная недостаточность.
Лечение: промывание желудка, восстановление водно-электролитного равновесия, в/в введение 0.9% раствора NaCl. В случае выраженного снижения АД больного следует положить горизонтально, приподняв ноги вверх. Эффективен гемодиализ (не использовать высокопроницаемые полиакрилнитриловые мембраны). При развитии брадикардии — атропин, может потребоваться постановка искусственного водителя ритма.

Взаимодействие

Повышает выраженность гипогликемического действия инсулина и препаратов сульфонилмочевины.
Баклофен, трициклические антидепрессанты, антипсихотические ЛС (нейролептики), салуретики усиливают гипотензивное действие и увеличивают риск развития ортостатической гипотензии (аддитивный эффект). ГКС, НПВП (в т.ч. селективные ингибиторы ЦОГ-2) снижают выраженность гипотензивного действия (задержка воды и электролитов). Калийсберегающие диуретики, препараты K+ повышают риск развития гиперкалиемии. Не рекомендуется одновременное применение ЛС, способных вызвать гиперкалиемию, и ингибиторов АПФ, за исключением случаев тяжелой гипокалиемии.
При одновременном применении с препаратами Li+ возможно замедление его выведения из организма.
Диуретики, ЛС для общей анестезии и миорелаксанты повышают риск развития чрезмерно выраженного снижения АД. Риск развития клинически выраженной артериальной гипотензии можно уменьшить, прекратив прием диуретиков за несколько дней до начала лечения периндоприлом. Миелотоксические ЛС — усиление миелотоксического действия.

Особые указания

Риск развития артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности на фоне приема препарата повышается при значительной потере Na+ и воды (строгая бессолевая диета, прием диуретиков, выраженная диарея или рвота) или стенозе почечных артерий (блокада в этих ситуациях РААС может приводить, особенно при первом приеме препарата и в течение первых 2 нед лечения, к внезапному снижению АД и развитию ХПН).
Перед началом и на фоне терапии рекомендуется определять концентрацию креатинина, электролитов и мочевины (в течение 1 мес). У больных с артериальной гипертензией, уже получающих терапию диуретиками, необходимо прекратить их прием (за 3 дня до начала назначения периндоприла) и при необходимости в дальнейшем добавить к лечению снова. У больных с ХСН, получающих терапию диуретиками, по возможности их доза также должна быть уменьшена за несколько дней до начала приема.
У больных, относящихся к группе риска, особенно с декомпенсированной ХСН, пациентов пожилого возраста, а также больных с исходно низким АД, нарушением функции почек или получающих большие дозы диуретиков, начало применения препарата должно осуществляться под контролем медицинского персонала.
У больных, находящихся на гемодиализе, следует избегать использования полиакрилонитриловых мембран (возможно развитие анафилактоидных реакций).
Необходимо прекратить прием перед предстоящим хирургическим лечением за 12 ч и предупредить анестезиолога о приеме препарата. Имеются отдельные сообщения об аномалиях развития костей черепа, когда ингибиторы АПФ принимались в течение всего срока беременности. Если беременность наступила в ходе курса лечения, то прерывать ее нет необходимости (следует провести УЗИ черепа плода). При назначении во II-III триместрах возможны снижение функции почек плода с уменьшением объема амниотической жидкости, неонатальная почечная недостаточность, сопровождающаяся артериальной гипотензией и гипокалиемией; анурия.

Периндоприл

Показания к применению

Прием препарата показан при заболеваниях: артериальная гипертензия; ХСН.

Возможные аналоги (заменители)

Действующее вещество, группа

Лекарственная форма

Таблетки, таблетки покрытые пленочной оболочкой

Противопоказания

Повышенная чувствительность к препарату или другим ингибиторам АПФ, беременность, период лактации.

Как применять: дозировка и курс лечения

Внутрь, утром, перед едой, начальная доза — 4 мг/сут, при необходимости (через 1 мес) — увеличение до 8 мг/сут в один прием.

У больных с ХСН, у лиц старше 70 лет, на фоне предварительного приема диуретиков, на фоне реноваскулярной гипертензии начальная доза — 2 мг/сут (за 1 прием); при необходимости через 1-2 нед доза повышается до 4-8 мг/сут.

При ХПН с КК более 60 мл/мин — 4 мг/сут, при КК 30-60 мл/мин — 2 мг/сут; при КК 15-30 мл/мин — 2 мг препарата через день; при КК менее 15 мл/мин — 2 мг в день диализа (диализный клиренс периндоприлата 70 мл/мин).

У больных с ХПН при КК более 60 мл/мин или с печеночной недостаточностью коррекции режима дозирования не требуется.

Фармакологическое действие

Ингибитор АПФ (взаимодействует с Zn2+ в молекуле АПФ и вызывает его инактивацию). Препарат действует посредством своего активного метаболита периндоприлата. Устраняет вазоконстрикторное действие ангиотензина II, повышает концентрацию брадикинина и вазодилататорных Pg (АПФ переводит неактивный ангиотензин I в ангиотензин II, оказывающий вазоконстрикторное действие, а также вызывает деградацию брадикинина и Pg, обладающих вазодилатирующей активностью); уменьшает продукцию и высвобождение альдостерона, подавляет высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервных волокон и образование эндотелина в стенке сосудов. Снижение образования ангиотензина II сопровождается повышением активности ренина плазмы крови (вследствие угнетения отрицательной обратной связи). Подавление АПФ сопровождается повышением активности как циркулирующей, так и тканевой калликреин-кининовой системы, а также системы Pg.

Способствует восстановлению эластичности крупных артериальных сосудов (снижение образования избыточного количества субэндотелиального коллагена), снижает давление в легочных капиллярах, при длительном назначении препарата, данное ЛС уменьшает выраженность гипертрофии миокарда ЛЖ и интерстициального фиброза, нормализует изоферментный профиль миозина; нормализует работу сердца. Снижает преднагрузку и постнагрузку (уменьшает систолическое и диастолическое АД в положении «лежа» и «стоя»), давление наполнения левого и правого желудочков, ОПСС; повышает МОК и сердечный индекс, не увеличивает ЧСС (у больных с ХСН умеренно урежает ЧСС), усиливает региональный кровоток в мышцах. Увеличивает концентрацию ЛПВП, у больных с гиперурикемией снижает концентрацию мочевой кислоты. Увеличивает почечный кровоток, не меняет скорость клубочковой фильтрации.

У больных с ХСН вызывает достоверное уменьшение выраженности клинических признаков СН, увеличивает толерантность к физической нагрузке (по данным велоэргометрической пробы), достоверно не снижает АД. После приема внутрь средней разовой дозы максимальный гипотензивный эффект достигается через 4-6 ч и сохраняется в течение 24 ч. Стабилизация гипотензивного эффекта препарата наблюдается через 1 мес терапии и сохраняется в течение длительного времени. Прекращение лечения не сопровождается развитием синдрома «отмены».

Побочные действия

Частые побочные эффекты — 1-10%; редкие — 0.1-1%; крайне редкие — менее 0.1%.

Возможные побочные эффекты при приеме:

Со стороны ССС: часто — чрезмерное снижение АД и связанные с этим симптомы.

Со стороны мочевыделительной системы: редко — усугубление или развитие почечной недостаточности.

Со стороны органов дыхания: часто — «сухой» кашель, затруднения дыхания; редко — бронхоспазм.

Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота, рвота, боль в животе, изменение вкуса, диарея или запоры, сухость слизистой оболочки полости рта.

Со стороны нервной системы: часто — чрезмерная утомляемость, головная боль, головокружение, снижение аппетита, звон в ушах, нарушение зрения, судороги, парестезии; редко — снижение настроения, бессонница; крайне редко — спутанность сознания.

Аллергические реакции: часто — кожные высыпания, зуд; редко — крапивница, ангионевротический отек, в т.ч. ЖКТ (очень редко); крайне редко — мультиформная экссудативная эритема.

Лабораторные показатели: часто — гиперкреатининемия, протеинурия, гиперкалиемия; гиперурикемия; редко (при длительном применении в высоких дозах) — нейтропения, лейкопения, гипогемоглобинемия, тромбоцитопения, снижение гематокрита; крайне редко — агранулоцитоз, панцитопения, повышение активности «печеночных» трансаминаз, гипербилирубинемия, гемолитическая анемия (на фоне дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы).

Особые указания

Риск развития артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности на фоне приема препарата повышается при значительной потере Na+ и воды (строгая бессолевая диета, прием диуретиков, выраженная диарея или рвота) или стенозе почечных артерий (блокада в этих ситуациях РААС может приводить, особенно при первом приеме препарата и в течение первых 2 нед лечения, к внезапному снижению АД и развитию ХПН).

Перед началом и на фоне терапии препаратом рекомендуется определять концентрацию креатинина, электролитов и мочевины (в течение 1 мес).

У больных с артериальной гипертензией, уже получающих терапию диуретиками, необходимо прекратить их прием (за 3 дня до начала назначения препарата) и при необходимости в дальнейшем добавить к лечению снова. У больных с ХСН, получающих терапию диуретиками, по возможности их доза также должна быть уменьшена за несколько дней до начала приема.

У больных, относящихся к группе риска, особенно с декомпенсированной ХСН, пациентов пожилого возраста, а также больных с исходно низким АД, нарушением функции почек или получающих большие дозы диуретиков, начало применения препарата должно осуществляться под контролем медицинского персонала.

У больных, находящихся на гемодиализе, следует избегать использования полиакрилонитриловых мембран (возможно развитие анафилактоидных реакций).

Необходимо прекратить прием перед предстоящим хирургическим лечением за 12 ч и предупредить анестезиолога о приеме препарата.

Имеются отдельные сообщения об аномалиях развития костей черепа, когда ингибиторы АПФ принимались в течение всего срока беременности. Если беременность наступила в ходе курса лечения, то прерывать ее нет необходимости (следует провести УЗИ черепа плода).

При назначении во II-III триместрах возможны снижение функции почек плода с уменьшением объема амниотической жидкости, неонатальная почечная недостаточность, сопровождающаяся артериальной гипотензией и гипокалиемией; анурия.

Взаимодействие

Прием препарата повышает выраженность гипогликемического действия инсулина и препаратов сульфонилмочевины.

Баклофен, трициклические антидепрессанты, антипсихотические ЛС (нейролептики), салуретики усиливают гипотензивное действие и увеличивают риск развития ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).

ГКС, НПВП (в т.ч. селективные ингибиторы ЦОГ-2) снижают выраженность гипотензивного действия (задержка воды и электролитов).

Калийсберегающие диуретики, препараты K+ повышают риск развития гиперкалиемии. Не рекомендуется одновременное применение ЛС, способных вызвать гиперкалиемию, и ингибиторов АПФ, за исключением случаев тяжелой гипокалиемии.

При одновременном применении с препаратами лития возможно замедление его выведения из организма.

Диуретики, ЛС для общей анестезии и миорелаксанты повышают риск развития чрезмерно выраженного снижения АД. Риск развития клинически выраженной артериальной гипотензии можно уменьшить, прекратив прием диуретиков за несколько дней до начала лечения препаратом.

Миелотоксичные ЛС — усиление миелотоксичного действия.

ПРОБЛЕМА ВЗАИМОЗАМЕНЯЕМОСТИ ЛЕКАРСТВ. ФОКУС НА ПЕРИНДОПРИЛ

Полный текст:

• Аннотация
• Об авторах
• Список литературы
• Cited By

Аннотация

Цель. Оценить терапевтическую эквивалентность отечественного дженерического препарата периндоприла (Парнавел; ООО Озон, Россия) оригинальному препарату периндоприла (Престариум А; Лаборатории Сервье, Франция).
Материал и методы. В открытое рандомизированное перекрестное исследование терапевтической эквивалентности препарата периндоприла включены 40 пациентов с артериальной гипертензией 1-2 степени в возрасте 35-75 лет. Перед началом исследования всем пациентам отменяли предшествующую антигипертензивную терапию на 14 дней. Каждый из пациентов после рандомизации поочередно проходил 8-недельное лечение оригинальным (Престариум А) и дженерическим (Парнавел) препаратом периндоприла. Эффективность терапии оценивали по достижению целевого уровня артериального давления (АД) Врач-терапевт

Список литературы

1. Britov AN. Prevention of hypertension at the population level: opportunities and challenges. Russian Journal of Medicine 1997; 5 (9): 571-576. Russian (Бритов А.Н. Профилактика артериальной гипертонии на популяционном уровне: возможности и актуальные задачи. Русский Медицинский Журнал 1997; 5 (9): 571-576).

2. Oganov RG, Maslennikova GY. Mortality from cardiovascular diseases and other chronic non-communicable diseases among the working population of Russia. Cardiovascular Therapy and Prevention 2002; (3): 4-8. Russian (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России. Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика 2002; (3): 4-8).

3. Shalnova SA. Problems in the treatment of hypertension. Cardiovascular Therapy and Prevention 2003; 2 (3): 17-21. Russian (Шальнова С.А. Проблемы лечения артериальной гипертонии. Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика 2003; 2 (3): 17-21).

4. Oganov RG, Nebieridze DV, Shalnova SA. Results of a multicenter study NOCTURNE-2 in patients with uncontrolled on previous therapy of arterial hypertension. Cardiovascular Therapy and Prevention 2010; (1): 86-91. Russian (Оганов Р.Г., Небиеридзе Д.В., Шальнова С.А. Результаты многоцентрового исследования НОКТЮРН-2 у пациентов с неконтролируемой на предшествующей терапии артериальной гипертонией. Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика 2010; (1):86-91).

5. Shalnova S, Kukushkin S, Manoshkina E, Timofeeva T. Arterial hypertension and adherence to therapy. Physician 2009; (12): 39-42. Russian (Шальнова С., Кукушкин С., Маношкина Е., Тимофеева Т. Артериальная гипертензия и приверженность терапии. Врач 2009; (12): 39-42).

6. Parfenov VA, Vakhnina NV. Arterial hypertension and antihypertensive therapy in ischemic stroke. Journal of Neurology 2001; (4):19-22. Russian (Парфенов В.А., Вахнина Н.В. Артериальная гипертония и гипотензивная терапия при ишемическом инсульте. Неврологический Журнал 2001;(4):19-22).

7. Lawes CM, Vander Hoorn S, Law MR, et al. Blood pressure and the global burden of disease 2000. Part 1: estimates of blood pressure levels. J Hypertens 2006; 24 (3): 413-22.

8. Woodward M, Barzi F, Martiniuk A, et al. Cohort profile: the Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Int J Epidemiol2006; 35: 1412-1416.

9. MacMahon S, Alderman MH, Lindholm LH, et al. Blood-pressure-related disease is a global health priority. Lancet 2008; 371 (9623): 1480-2.

10. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360(9349):1903-13.

11. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, et al. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurol 2003; 2: 43-53

12. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, et al. Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 2002; 360: 1347-60.

13. Lawes CM, Vander Hoorn S, Law MR. Blood pressure and the global burden of disease 2000. Part II: estimates of attributable burden. J Hypertens 2006;24(3):423-30.

14. Diagnosis and treatment of hypertension. Russian recommendations (IV revision). System Hypertension 2010 (3): 5-26. Russian (Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (IV пересмотр). Системные Гипертензии 2010; (3): 5-26).

15. August P. Initial treatment of hypertension. N Engl J Med 2003; 348: 610-617.

16. Chazova IE, Ratova LG. Current clinical practice guidelines for hypertension. Heart 2008; 3 (41): 136-138. Russian (Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Современные клинические рекомендации по артериальной гипертонии. Сердце 2008; 3(41): 136-138).

17. Shalnova SA, Balanova YA, Konstantinov V, et al. Arterial hypertension: prevalence, awareness, antihypertensive drugs and the effectiveness of treatment in the population of the Russian Federation. Russian Journal of Cardiology 2006; 4 (60): 45-53. Russian (Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Кон- стантинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием гипотензивных лекарственных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. Российский Кардиологический Журнал 2006; 4(60): 45-53).

18. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358: 1033-41.

19. Fox KM; EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindoprilin stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopri in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362(9386):782-8.

20. Bots ML, Remme WJ, Luscher TF, et al. ACE Inhibition and Endothelial Function: Main Findings of PER- FECT, a Sub-Study of the EUROPA Trial. Cardiovasc Drugs Ther 2007; 21(4): 269-279

21. The PREAMI Investigators. Perindopril and remodelling in elderly with acute myocardial infarction. Cardiovascular Drugs Ther 2000; 14: 671-679.

22. Karpov YuA. Russian study PRIVILEGE: comparative effectiveness of perindopril and enalapril in the control of blood pressure in hypertensive patients. System Hypertension 2008 (2): 12-16. Russian (Карпов Ю.А.Российское исследование ПРИВИЛЕГИЯ: сравнительная эффективность периндоприла и эналаприла в контроле артериального давления у больных артериальной гипер- тонией. Системные Гипертензии 2008; (2): 12-16).

23. Martsevich SY, Shalnova SA, Yakusevich VV, et al. A comparative study of the effectiveness of the two drugs enalapril in patients with mild to moderate hypertension. Cardiovascular Therapy and Prevention 2003; (2): 33-37. Russian (Марцевич С.Ю., Шальнова С.А., Якусевич В.В. и др. Сравнительное изучение эффективности двух препаратов эналаприла малеата у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией. Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика 2003; (2): 33-37).

24. Nedogoda SV, Sabanov SV. Pharmacoeconomics of hypertension: from global to the particular. Prob- lems of Standardization in Health Care 2003; (2): 25-29. Russian (Недогода С.В., Сабанов С.В. Фармакоэкономика артериальной гипертензии: от глобального к частному. Проблемы Стандартизации в Здравоохранении 2003; (2): 25-29).

25. Martsevich SYu, Kutishenko NP, Yakusevich VV. Once again on the issue of interchangeability of medicines. A look at the generics from the standpoint of evidence-based medicine. Conduct of Cardiol- ogy 2010; (2): 11-22. Russian (Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Якусевич В.В. Еще раз о про- блеме взаимозаменяемости лекарств. Взгляд на дженерики с позиций доказательной медицины. Вести Кардиологии 2010; (2): 11-22).

26. Nedogoda SV, Morozova TE Correction capability of the lipid metabolism of angiotensin сonverting enzyme inhibitors in clinical practice . Consilium Medicum 2012; 14 (1): 23-26. Russian (Недогода С.В., Морозова Т.Е. Возможности коррекции нарушений липидного обмена ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента в условиях реальной клинической практики. Consilium Medicum 2012; 14(1): 23-26).

27. Bubnova VS, Lebedev EV, Shaposhnik II. The effectiveness of the treatment of hypertension with perindo- pril young men. Systemic hypertension 2007; (1): 42-5. Russian (Бубнова В.С., Лебедев Е.В., Шапошник И.И. Эффективность лечения гипертонической болезни периндоприлом молодых мужчин. Системные гипертензии 2007; (1): 42-5)

28. KarpovYuA. Russian study PRIVILEGE: comparative effectiveness of perindopril and enalapril in the control of blood pressure in hypertensive patients . Systemic hypertension 2008; (2): 12-16. Russian (Карпов Ю.А. Российское исследование ПРИВИЛЕГИЯ: сравнительная эффективность периндоприла и эналаприла в контроле артериального давления у больных артериальной гипертонией. Системные гипертензии 2008; (2): 12-16).

29. Michka VB, Zhernakova Y., Chazova IE. Improved form of perindopril — prestarium A — in the treatment of hypertensive patients in different clinical situations (AWARD). Systemic Hypertension 2009; (4):50-53. Russian (Мычка В.Б., Жернакова Ю.В., Чазова И.Е. Улучшенная форма Периндоприла – пРЕстариуМ А – в лечении больных артерИальной гипертонией в различных клинических ситуациЯх (ПРЕМИЯ). Системные гипертензии 2009; (4):50-53)

30. Nedogoda SV. Efficiency of perindopril in patients with hypertension and obesity. Kardiologiia 2011, (11): 27-38. Russian (Недогода С.В. Эффективность периндоприла у пациентов с артериальной гипертензией и ожирением. Кардиология 2011; (11): 27-38).

Для цитирования:

Малыхина А.И., Журавлева М.В., Стародубцев А.К., Максимов М.Л., Рогачева О.А. ПРОБЛЕМА ВЗАИМОЗАМЕНЯЕМОСТИ ЛЕКАРСТВ. ФОКУС НА ПЕРИНДОПРИЛ. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2013;9(5):505-510. https://doi.org/10.20996/1819-6446-2013-9-5-505-510

For citation:

Malyhina A.I., Zhuravleva M.V., Starodubtsev A.K., Maksimov M.L., Rogacheva O.A. THE PROBLEM OF MEDICINES INTERCHANGEABILITY. FOCUS ON PERINDOPRIL. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2013;9(5):505-510. (In Russ.) https://doi.org/10.20996/1819-6446-2013-9-5-505-510

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Периндоприл

• Применение периндоприла
• Клинические исследования: обзор
• Периндоприл аргинин и его преимущества
• Комбинированные препараты
• Периндоприл + амлодипин — лекарство Престанс
• Периндоприл + индапамид — таблетки Нолипрел
• Цены на лекарства в интернет-аптеке
• Отзывы пациентов
• Частые вопросы и ответы на них
• Выводы

Периндоприл — это лекарство от гипертонии и сердечной недостаточности. Его назначают также при ишемической болезни сердца. По классификации относится к ингибиторам АПФ. Этот препарат принимают 1 раз в сутки в дозировке, указанной врачом. Периндоприл часто назначают больным гипертонией пожилого возраста, а также людям, у которых сахарный диабет 2 типа. Оригинальный препарат называется Престариум, аналог — Перинева. Ниже описаны показания к применению, противопоказания, дозировка, побочные эффекты. Приводятся реальные отзывы больных. Узнайте подробно о комбинированных таблетках периндоприл + индапамид (Нолипрел, Ко-Перинева), периндоприл + амлодипин (Престанс, Дальнева).

Таблетки Престариум — подробная статья — здесь.

Периндоприл: инструкция по применению

• 
  Ишемическая болезнь сердца
• 
  Инфаркт миокарда
• 
  Сердечная недостаточность
• 
  Сахарный диабет

Посмотрите также видео о лечении ИБС и стенокардии

Узнайте, как взять под контроль сердечную недостаточность

Престариум — оригинальный препарат,

Интернет-аптека доставляет по Москве и России