Сифилис при беременности риски для матери и плода лечение

Сифилис во время беременности не является приговором для малыша

Вовремя пройденный курс лечения от древнейшей венерологической болезни дает возможность избавиться от инфекции матери и появиться на свет здоровому малышу.

В женской консультации будущим мамам трижды выписывают направление на анализ крови на сифилис, и многие недоумевают: зачем? Вроде бы ничего не беспокоит, все в порядке. Возможно, некоторым такое количество анализов покажется излишним, но на самом деле эта мера оправданна: это заболевание влечет за собой слишком серьезные последствия для малыша. О том, что такое врожденный сифилис, какие он имеет последствия, и можно ли инфицированной женщине родить здорового ребенка, порталу VladМedicina.ru рассказала заместитель главного врача по лечебной работе ГАУЗ «Краевой клинический кожно-венерологический диспансер» Юлия Михайлова .

— Юлия Анатольевна, как обстоит ситуация с врожденным сифилисом у нас в Приморье?

Всего в Приморском крае за период 2011-2013 года родилось 12 детей с врожденным сифилисом: у четверых детей отмечались клинические проявления врожденного сифилиса — сифилитическая пузырчатка, гепатоспленомегалия, остеохондриты длинных трубчатых костей. По каждому случаю врожденного сифилиса врачом дерматовенерологом проводиться служебное расследование. Как правило, женщины, которые родили малышей с врожденным сифилисом, либо не состояли на учете по беременности в женской консультации и, соответственно, не были обследованы на сифилитическую инфекцию и были выявлены непосредственно в родах, либо, обратившись однократно, зная о положительных результатах анализов на сифилис, осознано уклонялись от лечения.

— Как ребенок в утробе матери может заразиться этим венерическим заболеванием?

У беременных женщин инфицирование ребенка происходит внутриутробно, через плаценту. Наиболее опасным для ребенка является вторичный период сифилиса у матери и первые 3 года после заражения матери.

Беременность может закончиться поздним выкидышем (обычно на 12—16-й неделе), мертворождением, преждевременными родами, рождением детей с ранними проявлениями сифилиса или поздними симптомами врожденного сифилиса и рождением нормальных по внешнему виду малышей со стойко положительными серологическими реакциями — лабораторными показателями, с помощью которых диагностируют это венерическое заболевание.

Симптомы раннего врожденного сифилиса проявляются сразу после рождения ребенка. Это заболевание характеризуется недоношенностью новорожденного, характерным поражением кожи, ринитом (насморком), поражением костей, нервной системы, печени, легких. Такие дети очень медленно прибавляют в весе, плохо развиваются, нередко не могут сосать. Они беспокойны, тревожны, плохо спят, почти постоянно плачут.

Первые симптомы позднего врожденного сифилиса могут появиться через 2 года после рождения, но чаще между 7-м и 14-м годами жизни ребенка, до этого никаких проявлений заболевания не наблюдается. Типичными для позднего врожденного сифилиса являются поражение глаз, глухота и поражение зубов. Поскольку в процесс были вовлечены все органы и ткани, возможны поражения всех органов.

— Что проходит женщина, если сифилис был выявлен во время беременности?

-Если у женщины во время беременности был выявлен сифилис, то, во избежание тяжелых последствий болезни для матери и ребенка, обязательны два курса лечения: первый, основной, проводится только в стационаре, сразу же после постановки диагноза; второй, профилактический,— в 20—24 недели.

Современные методы лечения сифилиса позволяют с большой вероятностью предотвратить врожденный сифилис у ребенка при выявлении заболевания у женщины в первые два триместра беременности. Несомненно, и то, что обнаружение сифилиса у беременной является показанием к лечению, а не к прерыванию беременности, если таковая желанна. После рождения ребенок подлежит обязательному обследованию на сифилис.

— Что будет с малышом, если женщина переболела сифилисом до беременности?

-Если диагноз «сифилис» был выставлен до беременности и было проведено полноценное лечение, то риск передачи инфекции ребенку тем меньше, чем больше времени прошло после лечения до наступления беременности. Считается, что через 2—3 года после лечения риск заражения становится минимальным. Риск заражения ребенка определяется врачом по результатам анализов беременной женщины, и для профилактики возникновения врожденного сифилиса у ребенка при необходимости назначается профилактическое лечение матери в 20-24 недели беременности. К этому моменту плацента формируется в полной мере, поэтому лечение, проведенное после 20 недель беременности, будет наиболее полноценным. Женщина на протяжении всей беременности остается эпидемически неопасной, то есть незаразной. Роды могут по желанию беременной осуществляться в любом родильном доме и в любом отделении (при наличии документов, подтверждающих диагноз и проведенное лечение).

Бывает, не так просто принять решение – нуждается ли женщина в проведении специфической терапии и в каком объеме. Ранее лечение сифилиса в коммерческих медицинских центрах, анонимных кабинетах зачастую приводит к отсутствию необходимого клинического и серологического контроля больных после лечения сифилиса на протяжении определенного времени, отсутствию медицинской документации и невозможности получения различных справок и выписок о диагнозе, проведенном лечении и результатах анализов. Поэтому лечение сифилиса по-прежнему рекомендуется проводить в государственных медицинских учреждениях. Если же был выбран коммерческий медицинский центр, то необходимо сохранять в течение многих лет выписку с диагнозом (слово «сифилис» не является диагнозом — должна быть определена стадия заболевания), названием препарата, которым проводилось лечение, и его дозой. Это может оказать помощь другим врачам при решении вопросов, связанных со здоровьем матери и ребенка.

Все сомнительные случаи решаются в пользу ребенка, то есть проведением дополнительного лечения.

— Юлия Анатольевна, какую тактику наблюдения и лечения врачи предпринимают в отношении ребенка, рожденного от матери с положительной кровью на сифилис или проявлениями врожденного сифилиса?

-За малышом, мама которого когда-либо перенесла сифилис, врачи наблюдают особенно пристально. Если у ребенка выявляют признаки врожденного сифилиса, лечение проводится сразу же после родов. При этом малыша из родильного дома переводят в отделение детской больницы. Ребенка осматривает врач педиатр, невропатолог, окулист, отоларинголог, проводиться комплексное серологическое обследование и дополнительные инструментальные методы обследования. Детей, у которых не отмечено признаков врожденного сифилиса, наблюдают в течение первого года жизни: первый анализ берут сразу после родов из пуповины, далее исследования проводят каждые 3 месяца. В первом анализе допускается наличие антител к возбудителю сифилиса: это антитела, полученные ребенком от мамы (кстати, как и антитела к любой другой инфекции). В результатах последующих анализов их количество в норме уменьшается. Если этого не происходит и количество антител нарастает, это говорит о том, что ребенок инфицирован. В данном случае малышу также необходимо лечение в условиях специализированного стационара. Дети, получившие специфическое лечение, состоят на клинико-серологическом контроле в течении 3 лет.

— Какие меры сегодня применяются, чтобы не допускать сифилис у беременных и появления малышей с его врожденной формой?

-Проблема профилактики врождённого сифилиса является одной из приоритетных в современном российском здравоохранении, в том числе и на территории Приморского края. Продолжающаяся регистрация врождённого сифилиса – индикатор качества оказания медицинской помощи беременным, и отражает уровень взаимодействия врачей акушеров гинекологов, дерматовенерологов и эффективность проводимых противоэпидемических мероприятий.

Подобные меры по вторичной профилактике врожденного сифилиса осуществляются врачом акушером — гинекологом с момента первого посещения беременной. Сбор анамнеза у нее позволяет выявить факторы риска заражения сифилисом. Факты употребления наркотических веществ, перенесенные инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), особенно неоднократное заражение, наличие нескольких половых партнеров, в том числе случайных, могут косвенно свидетельствовать о возможном сифилитическом инфицировании в настоящий момент.

Обязательным являются прямые вопросы врача о перенесенном сифилисе в прошлом, о наличии сифилиса в анамнезе у мужа (полового партнера). Имеет значение указания беременной на мертворождения или поздние выкидыши в анамнезе. В обязательном порядке беременной проводится трехкратное серологическое обследование на сифилис. В случае получения у нее положительного результата на это венерическое заболевание, независимо от анамнеза и сохранения беременности, акушер-гинеколог в обязательном порядке направляет женщину на обследование к дерматовенерологу.

Адрес: Владивосток, ул. Гамарника, 18в. Схема проезда.

Сифилис — информационный бюллетень центра по контролю и профилактике заболеваний

Сифилис является заболеванием, передающимся половым путем (ЗППП), которое может иметь очень серьезные осложнения при отсутствии лечения, но которое просто вылечить при правильном лечении.

Что такое сифилис?

Сифилис(https://www.cdc.gov/std/syphilis/default.htm) — это заболевание, передающееся половым путем, которое может вызвать серьезные проблемы со здоровьем при отсутствии лечения. Сифилис подразделяется на стадии (первичный, вторичный, скрытый и третичный). Существуют разные признаки и симптомы, связанные с каждой стадией.

Как передается сифилис?

Вы можете заразиться сифилисом при непосредственном контакте с сифилитической язвой во время вагинального, анального или орального секса. Вы можете обнаружить язвы на пенисе или вокруг него, во влагалище, заднем проходе, в прямой кишке или на губах и в полости рта. Сифилис может передаваться от инфицированной матери к плоду.(https://www.cdc.gov/std/pregnancy/stdfact-pregnancy.htm)

Изображение первичной сифилитической язвы.

Как проявляется сифилис?

Сифилис подразделяется на несколько стадий (первичный, вторичный, скрытый и третичный) с разными признаками и симптомами, связанными с каждой стадией. У человека с первичным сифилисом, как правило, наблюдаются боль или язвы в исходном месте инфекции. Язвы обычно возникают на половых органах или вокруг них, вокруг ануса или в прямой кишке, во рту или вокруг него. Язвы обычно (но не всегда) твердые, округлые и безболезненные. Симптомы вторичного сифилиса включают кожную сыпь, опухшие лимфатические узлы и лихорадку. Признаки и симптомы первичного и вторичного сифилиса могут быть незначительными, и их можно не заметить. Во время скрытой стадии признаков и симптомов нет. Третичный сифилис связан с серьезными проблемами со здоровьем. Врач, как правило, может диагностировать третичный сифилис с помощью нескольких тестов. Он может повлиять на работу сердца, мозга и других органов тела.

Как я могу снизить риск заражения сифилисом?

Единственный способ избежать ЗППП — не заниматься вагинальным, анальным или оральным сексом.

Если вы сексуально активны, то для снижения вероятности заражения сифилисом:

• поддерживайте длительные взаимные моногамные отношения с партнером, который прошел обследование и у которого результаты анализов на сифилис отрицательны;
• правильно(https://www.cdc.gov/condomeffectiveness/male-condom-use.html) используйте латексные презервативы каждый раз, когда вы занимаетесь сексом. Презервативы предотвращают передачу сифилиса путем предотвращения контакта с язвой. Иногда язвы возникают в областях, не охваченных презервативом. Контакт с этими язвами может все еще передавать сифилис.

Имеется ли у меня риск заражения сифилисом?

Любой человек может заразиться сифилисом в результате занятий незащищенным вагинальным, анальным или оральным сексом. Честно и открыто поговорите со своим врачом и обсудите, надо ли вам провериться на сифилис и другие ЗППП.

• Все беременные женщины должны проходить обследование на сифилис при первом предродовом посещении.
• Вы должны регулярно проходить обследование на сифилис, если вы сексуально активны и
  • вы мужчина, который занимается сексом с другими мужчина(https://www.cdc.gov/std/syphilis/stdfact-msm-syphilis.htm);
  • у вас ВИЧ; или
  • у вас есть партнер(-ы), у которого(-ых) обнаружен положительный результат на сифилис.

Я беременна. Как сифилис отразится на моем ребенке?

Если вы беременны(https://www.cdc.gov/std/pregnancy/stdfact-pregnancy.htm) и у вас сифилис, вы можете заразить своего будущего ребенка. Наличие сифилиса может привести к рождению ребенка с низким весом. Он также повысит вероятность того, что ребенок родится недоношенным или мертвым (мертворожденным). Чтобы защитить своего ребенка, вы должны хотя бы один раз провериться на сифилис во время беременности. Пройдите немедленное лечение в случае положительного результата теста.

Зараженный ребенок может родиться без признаков или симптомов болезни. Тем не менее, если немедленно не начать лечение, у ребенка в течение ближайших нескольких недель могут появиться серьезные проблемы. У нелеченных младенцев могут появиться такие проблемы со здоровьем, как катаракта, глухота или припадки и, потенциально, смерть.

Сифилитическая сыпь на ладонях рук на вторичной стадии.

Каковы признаки и симптомы сифилиса?

Симптомы сифилиса у взрослых варьируются в зависимости от стадии:

Первичная стадия

Во время первичной стадии сифилиса вы можете заметить одну или несколько язв. Язва — это то место, где сифилис проник в ваше тело. Язвы обычно (но не всегда) твердые, округлые и безболезненные. Поскольку язва безболезненна, ее легко не заметить. Язва обычно сохраняется от 3 до 6 недель и проходит независимо от того, получаете ли вы лечение. Даже после того, как язва исчезнет, вы все равно должны пройти лечение. Это остановит вашу инфекцию от перехода во вторичную стадию.

Вторичная стадия

Во время вторичной стадии у вас могут появиться сыпь и/или поражения слизистой оболочки. Поражения слизистой оболочки — это язвы во рту, влагалище или анусе. Этот этап обычно начинается с появления сыпи на одном или нескольких участках тела. Сыпь может появляться, когда первичная язва заживает или через несколько недель после того, как она заживет. Сыпь может выглядеть как шершавые красные или красно-коричневые пятна на ладонях рук и/или подошвах ног. Как правило, сыпь не вызывает зуда, и иногда она настолько слабо выражена, что вы можете ее не заметить. Другие симптомы, которые могут у вас появиться, включают лихорадку, увеличение лимфатических узлов, боль в горле, очаговое выпадение волос, головные боли, потерю веса, боль в мышцах и усталость. Симптомы этой стадии пройдут вне зависимости от того, получите ли вы лечение. Но без правильного лечения инфекционное заболевание перейдет в латентную, а, возможно, и в позднюю стадию сифилиса.

Сифилитическая сыпь на теле на вторичном периоде.

Скрытая стадия

Скрытая стадия сифилиса — это период времени, когда нет видимых признаков или симптомов сифилиса. Если вы не будете лечиться, то можете продолжать болеть сифилисом в течение многих лет без каких-либо признаков или симптомов.

Третичная стадия

У большинства людей невылеченный сифилис не переходит в третичную стадию. Однако, когда это произойдет, он может затронуть многие системы органов. К ним относятся сердце и кровеносные сосуды, а также мозг и нервная система. Третичный сифилис очень опасен и может начаться через 10–30 лет после инфицирования. На третичной стадии сифилиса заболевание поражает внутренние органы и может привести к смерти человека.

Нейросифилис и сифилис глаза

Без лечения сифилис может распространяться на мозг и нервную систему (нейросифилис) или на глаз (сифилис глаза). Это может произойти на любой из стадий, описанных выше.

Симптомы нейросифилиса включают:

• сильную головную боль;
• затруднение координации мышечных движений;
• паралич (неспособность двигать определенными частями тела);
• онемение; а также
• деменцию (психическое расстройство).

Симптомы сифилиса глаза включают ухудшение зрения и даже слепоту.

Темнопольное микрографическое изображение бледной спирохеты (Treponema pallidum).

Как я или мой врач узнаем, что у меня сифилис?

В большинстве случаев сифилис может быть обнаружен путем анализа крови. Некоторые врачи диагностируют сифилис путем исследования образца жидкости, взятой из сифилитической язвы.

Можно ли вылечить сифилис?

Да, сифилис можно вылечить антибиотиками, правильно подобранными вашим лечащим врачом. Однако лечение может не исправить того вреда, который уже нанесен инфекцией.

Меня вылечили. Могу ли я снова заразиться сифилисом?

Тот факт, что у вас уже был сифилис, не защитит вас от повторного заражения. Даже после того, как вы успешно прошли лечение, вы все равно можете быть повторно инфицированы. Только лабораторные исследования могут подтвердить, действительно ли у вас сифилис. Ваш лечащий врач порекомендует сдать повторные анализы, чтобы убедиться, что лечение было успешным.

Наличие сифилиса у сексуального партнера может быть неочевидно. Это связано с тем, что сифилитические язвы могут быть скрыты во влагалище, заднем проходе, под крайней плотью полового члена или в ротовой полости. За исключением тех ситуаций, когда вы знаете, что ваш(-и) партнер(-ы) по сексу прошел(-ли) обследование и лечение, вы рискуете снова заразиться сифилисом от инфицированного полового партнера.

Актуальность создания школы реабилитации женщин, перенесших венерическое заболевание

На фоне эпидемического роста заболеваемости сифилисом в России в 90-х годах резко выросла заболеваемость врожденным сифилисом: в 1997 г. общая заболеваемость сифилисом превысила уровень 1990 г. в 51 раз, врожденным сифилисом — в 47 раз. Динамика роста заболеваемости врожденным сифилисом аналогична динамике удельного веса беременных среди больных сифилисом женщин. По данным Л.И. Тихоновой (1999 г.), в 1995-97 гг. в России этот показатель постоянно рос: 4,9%, 5,5%, 6,5%.

Благодаря статистике Т.М. Шуваловой (1999 г.), мы имеем важные современные данные об исходах беременности у лечившихся и не лечившихся до родов женщин. Таким образом, у нелеченых беременных больные дети рождались в 10 раз чаще, чем у леченых, и болен был каждый третий ребенок, а мертворождения происходили в 3,5 раза чаще, и мертвым рождался каждый пятый.

Шансы развития врожденного сифилиса у плода зависят не только от срока беременности, на котором выявлено заболевание и начато лечение, но и от стадии сифилиса у беременной.

Возможность передачи инфекции плоду максимальна при вторичном и раннем скрытом сифилисе у матери. Эти стадии сифилиса у беременной обеспечивают до 80-85% врожденного сифилиса. Неуточненный и поздний скрытый сифилис — до 10%. Это связано со значительным уменьшением числа возбудителей в организме матери. В наименьшей степени страдают дети матерей, больных первичным сифилисом (до 1,5%). Описываются отдельные случаи передачи сифилиса трансплацентарно от матерей, больных третичным и даже врожденным сифилисом.

В отношении исходов беременности при серорезистентности, т.е. стойкой позитивности КСР после лечения, данные литературы противоречивы. У таких женщин отмечается все же значительное число самопроизвольных абортов, мертворождений, преждевременных родов, встречаются также случаи врожденного сифилиса. Другие авторы, проследив исходы беременностей у женщин со стойко позитивным КСР и обследовав их детей, пришли к выводу, что таким женщинам можно гарантировать рождение здорового потомства, если они во время беременности получали противосифилитическое лечение.

С 2000 г. заболеваемость сифилисом снизилась, но в структуре заболеваемости начали происходить значительные изменения: возрос и продолжает расти удельный вес относительно поздних форм сифилиса, серорезистентности, ЛПР, а снижение количества случаев врожденного сифилиса происходит не столь значительными темпами.

Если диагноз «сифилис» был поставлен до беременнос­ти и было проведено полноцен­ное лечение, то риск передачи инфекции ребенку тем меньше, чем больше времени прошло после лечения до наступления беременности. Считается, что через 2—3 года после лечения риск заражения становится ми­нимальным, потому что спустя 2—3 года можно с наибольшей вероятностью гарантировать излеченность. Риск заражения ребенка определяется врачом по результатам анализов бере­менной женщины, и для про­филактики возникновения врожденного сифилиса у ре­бенка при необходимости наз­начается профилактическое лечение матери. При решении этих вопросов у врача нет четких критериев диагностики, в литературе не встречаются алгоритм интерпретации полученных тестов (трепонемных, нетрепонемных).

В связи с этим имеется необходимость специального диспансерного наблюдения, обследования, а некоторых случаях проведения дополнительного и/или профилактического лечения женщин, которые планируют беременность после перенесенного сифилиса. Кроме этого у большей части женщин, имеющих сифилис в анамнезе, имеются и психологические проблемы, связанные с неверной оценкой рисков для нее самой, ее будущего ребенка, полового партнера и бытового окружения.

Решение о создании школы принято в 2007 году и тогда же начата разработка критериев включения пациенток в школу. В исследование включали женщин фертильного возраста, перенесших различные формы сифилиса и получивших полноценное лечение, прошедших серологическое наблюдение в рамках критериев излеченности, не имеющих медицинских противопоказаний для беременности. В это же время начата разработка форм проведения школы. Было принято решение об индивидуальном проведении занятий в связи с неоднородностью контингента (возрастные, социальные различия, наличие беременности и др.) и решаемых при проведении занятий задач, тем более что при попытке группового общения выявилось нежелание участниц работать в группе.

ЗППП и беременность

ЗППП (заболевания, передающиеся половым путем) могут стать причиной проблем с наступление беременности, кроме того в случае наступления беременности могут стать причиной различных осложнений беременности.

Риски. Не выявленные или своевременно не пролеченные ЗППП способны спровоцировать выкидыш, стать причиной неразвивающейся беременности, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода.

Хламидийная инфекция. Нередко протекает бессимптомно, провоцирует невынашивание, развитие патологии плаценты и плодных оболочек, поражение внутренних органов плода.

Генитальный герпес. Наибольшую опасность представляет в случае первичного инфицирования во время беременности. В этом случае высока вероятность внутриутробного инфицирования герпесом или при прохождении через родовые пути матери во время родов.

Сифилис. Если у женщины во время беременности был выявлен сифилис, то это может стать причиной позднего выкидыша (обычно на 12—16-й неделе), мертворождения, преждевременных родов, рождения детей с внутриутробным инфицированием сифилисом. Во избежание тяжелых последствий болезни для матери и ребенка необходимо полноценное своевременное лечение. Современные методы лечения сифилиса позволяют с большой вероятностью предотвратить врожденный сифилис у ребенка.

Урогенитальный трихомониаз увеличивает риск невынашивания беременности. Также возможно инфицирование ребенка трихомонадами при прохождении родовых путей.

Гонорея опасна преимущественно на ранних сроках беременности. Она может стать причиной выкидыша, неразвивающейся беременности.

Уреаплазмоз и микоплазмоз не оказывают тератогенного воздействия на плод, однако часто становятся причиной преждевременных родов или выкидыша в малых сроках беременности.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) в организме не снижает шансов на успешное зачатие, нормальную беременность и естественные роды, кроме того – не вызывает пороков развития у плода и не увеличивает риск преждевременных родов. Однако при наличии ВПЧ высокого онкогенного риска, необходимо на этапе планирования беременности провести цитологическое исследование мазка с шейки матки. При нормальных результатах цитологии беременность не противопоказана. Если выявятся нежелательные изменения в шейке матки, то гинеколог может рекомендовать сначала пройти лечение, а затем приступить к планированию беременности.

Кандидоз (молочница) – наиболее частое заболевание, встречающееся при беременности. Частота рецидива кандидоза при беременности в 2-3 раза чаще, чем вне беременности. Это заболевание нельзя назвать безобидным, так как существует угроза передачи его плоду – не только во время родов, но и в период вынашивания. Грибок кандида может стать причиной возникновения поражений кожи, слизистых, легких и других внутренних органов малыша.

Цитомегаловирусная инфекция, наибольшую опасность представляет первичное инфицирование во время беременности. В таком случае велика вероятность внутриутробной передачи инфекции. При внутриутробном заражении цитомегаловирусная инфекция может привести к внутриутробной гибели плода или рождению ребенка с врожденной цитомегаловирусной инфекцией, а также может стать причиной пороков развития плода.

Стрептококк группы B – не является заболеванием, передающимся половым путем, а относится к условно-патогенной микрофлоре организма. Однако, обследование на этот возбудитель является важной составляющей в подготовке к планируемой беременности и предстоящим родам. Спектр заболеваний, обусловленных стрептококком группы В, очень широк. Он варьирует от септического выкидыша до сепсиса новорожденных, часто является причиной преждевременных родов и тяжелой пневмонии новорожденных.

Меры предосторожности. На этапе планирования беременности: обоим партнерам необходимо пройти обследование на ЗППП. В случае выявлении инфекции – провести совместное лечение. Избегайте случайных половых связей, используйте надежные методы контрацепции.

Во время беременности: при половых контактах используйте презерватив, как наиболее надежное средство защиты. Старайтесь в рекомендованные сроки проходить обследования на ЗППП в ходе диспансерного наблюдения по беременности, в случае выявления ЗППП – не игнорируйте рекомендованное лечение.

Инфекционные заболевания при беременности

, MD, PhD, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School

Большинство инфекционных заболеваний у матери (например, ИЗСМ, заболевания кожи и дыхательных путей), как правило, не осложняют течения беременности, хотя некоторые инфекции половых путей (бактериальный вагиноз и генитальный герпес) влияют на выбор метода родоразрешения. Таким образом, основной задачей является применение и безопасность антибактериальных препаратов.

Однако некоторые материнские инфекции могут навредить плоду, что может произойти в следующих случаях:

ВИЧ-инфекция может передаваться от матери к ребенку трансплацентарно или перинатально. Без лечения матери риск передачи при рождении составляет около 25-35%.

Листериоз наиболее часто возникает при беременности. Листериоз увеличивает риск

Листериоз может передаваться от матери к ребенку трансплацентарно или перинатально.

Анализы на эти инфекции выполняют в ходе рутинного пренатального обследования или при развитии симптомов.

Генитальный герпес может быть передан новорожденному в процессе родов. Риск достаточно высок, чтобы обосновать кесарево сечение в следующих ситуациях:

При наличии видимых герпетических высыпаний

Если у женщины с герпесом в анамнезе возникают симптомы продрома перед родами

Если герпес впервые появился на поздних сроках 3 триместра (когда предполагается распространение вируса изцервикального канала при родах)

При отсутствии видимых высыпаний и продрома, даже при наличии рецидивирующего течения заболевания, риск невысок и возможны роды через естественные родовые пути. При бессимптомном течении даже серийные вирусологические исследования культур не помогают определить риск трансмиссии. Если у женщины герпес рецидивировал на протяжении беременности, но нет других факторов риска трансмиссии, возможна индукция родов, чтобы родоразрешение состоялось между рецидивами. При естественном родоразрешении проводят цервикальное и неонатальное исследование на вирус герпеса. Прием ацикловира (перорально и местно) во время беременности не представляет опасности.

Антибиотики

Важно избегать применения антибактериальных средств для беременных при отсутствии убедительных доказательств наличия бактериальной инфекции. Применение любого антибиотика во время беременности должно быть основано на сопоставлении преимуществ и рисков, чье соотношение варьирует в зависимости от триместра (см. таблицу Некоторые лекарства, оказывающие побочные эффекти при беременности [Some Drugs With Adverse Effects During Pregnancy] для специфических нежелательных явлений). Степень тяжести инфекционного заболевания и другие возможные варианты лечения также следует принимать во внимание.

Аминогликозиды можно применять при беременности для лечения пиелонефрита и хориоамнионита, но лечение следует тщательно контролировать во избежание нанесения вреда матери или плоду.

Цефалоспориныобычно считаются безопасными.

Хлорамфеникол даже в больших дозах безвреден для плода; однако новорожденные не могут адекватно метаболизировать хлорамфеникол, и высокие уровни его в крови могут вызвать циркуляторный коллапс (синдром серого младенца). Хлорамфеникол редко применяют в США.

Фторхинолоны не применяют во время беременности; они обладают высокой афинностью к костной и хрящевой ткани и, следовательно, могут вызывать побочные костно-мышечные эффекты.

Макролид обычно считаются безопасными.

Использование метронидазола в течение 1-го триместра обычно считали неоднозначным; тем не менее, в нескольких исследованиях не было выявлено его тератогенного или мутагенного эффекта.

Нитрофурантоин не известен как препарат, вызывающий врожденные пороки развития. Его прием на ранних сроках противопоказан, поскольку он может вызывать гемолитическую анемию у новорожденных.

пенициллин обычно считаются безопасными.

Сульфонамиды, как правило, безопасны при беременности. Однако сульфонамиды длительного действия проникают через плаценту и могут вытеснять билирубин из мест его связывания. Эти препараты нередко не назначают после 34 недель беременности в связи с риском развития ядерной желтухи у новорожденных.

Тетрациклины проникают через плаценту и накапливаются в костях и зубах плода, где они связываются с кальцием и нарушают их развитие (см. таблицу Некоторые лекарства, оказывающие побочные эффекты при беременности [Some Drugs With Adverse Effects During Pregnancy]); их не применяют с середины и до конца беременности.

Основные положения

Большинство инфекционных заболеваний у матери (например, ИЗСМ, заболевания кожи и дыхательных путей), как правило, не осложняют течения беременности.

Инфекционные заболевания матери, которые могут нанести вред плоду, включают цитомегаловирусную инфекцию, герпес, краснуху, токсоплазмоз, гепатит В и сифилис.

Назначайте антибактериальные препараты беременным пациенткам только при наличии убедительных доказательств бактериальной инфекции и только если преимущества лечения перевешивают риск, который в изменяется на протяжении триместра.

Влияние сифилиса на внутриутробное развитие плода и здоровье новорожденных от инфицированных матерей

В современных условиях при резком увеличении числа больных сифилисом отмечается рост количества инфицированных беременных. У многих женщин сифилис впервые выявляется на поздних сроках гестации и даже непосредственно перед родами вследствие несвоевременного обращения в женские консультации, что влечет за собой повышенный риск рождения детей с врожденным сифилисом [1, 3].

Сифилис как типичная материнско-плодовая инфекция, безусловно, отрицательно влияет на течение беременности и ее исход. При отсутствии лечения у женщины внутриутробная гибель плода наблюдается в 25% случаев, смертность новорожденных от врожденного сифилиса составляет 25-30%. У 40% детей возникают те или иные симптомы врожденного сифилиса [4, 6]. При УЗИ у беременных, страдающих сифилисом, определяется утолщение и нарушение анатомической структуры плаценты, а при инфицировании плода – гепатоспленомегалия и обструкция желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым и достоверным признаком сифилиса плода является рентгенологическое обнаружение специфического остеохондрита, локализующегося на концах длинных трубчатых костей в зоне их роста, на 5-6-м месяце внутриутробного развития [2, 7].

Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в лечении сифилиса, это заболевание даже в ранних своих формах при своевременно начатой и полноценной терапии не проходит бесследно. При отсутствии явных клинических признаков оно оставляет анатомо-функциональные изменения. Выраженная фетоплацентарная недостаточность, развившаяся у части беременных, болеющих сифилисом, приводит к задержке внутриутробного развития плода с преимущественным поражением его нервной, дыхательной и эндокринной систем. По-видимому, этим обусловлено понижение резистентности к родовому стрессу и как следствие – более частое формирование симптомокомплекса нарушения мозгового кровообращения у таких детей [5].

Материалы и методы исследований

С 1996 по 1999 г. было обследовано и пролечено 155 беременных, больных сифилисом, а также проведено наблюдение до одного года за 70 рожденными ими детьми. Всем пациенткам проводили полное серологическое исследование на сифилис, общие анализы крови, мочи, кала, определение в крови антител к ВИЧ (иммуноферментный анализ), УЗИ плода и плаценты. Все дети были обследованы в родильных домах и впоследствии состояли на клинико-серологическом контроле у дерматовенеролога. Их обследование включало рентгенографию длинных трубчатых костей и запястья, консультации педиатра, невропатолога, окулиста, отоларинголога, дерматовенеролога. Кроме того, проводили серологические тесты: комплекс серологических реакций (КСР), реакцию иммобилизации бледных трепонем, реакцию иммунофлюоресценции (РИФ) в различных модификациях (РИФ-абсорбированную, РИФ-200). Изучали физиологическое состояние детей (массу тела, рост, оценку по шкале Апгар), а также проводили общепринятые исследования: клинический анализ крови, мочи, анализ выделений из конъюнктивы и мочеполовых органов (у девочек), анализ кала на яйца глистов и соскоб на энтеробиоз.

Результаты и их обсуждение

Большинство случаев сифилиса – у 135 (87,1%) беременных из 155 – было выявлено при их обращении в женские консультации. При этом 20 (12,9%) пациенток вообще не обращались к специалисту. Следует отметить также позднюю постановку этих женщин на диспансерный учет по беременности. Так, из 135 пациенток с сифилисом, выявленным в женских консультациях, 79 (58,5%) впервые обратились туда во ІІ-ІІІ триместре беременности. Данная беременность протекала с патологией у 75 (48,4%) женщин. Основными осложнениями беременности у пациенток с сифилитической инфекцией были: анемия – у 48 (31,0%), угроза прерывания беременности – у 46 (29,8%), токсикозы – у 44 (28,4%) женщин.

При проведении УЗИ признаки внутриутробного инфицирования плода выявили у 24 (28,6%) из 84 обследованных во ІІ-ІІІ триместре гестации. Из признаков внутриутробного инфицирования плода наиболее часто встречались: расширение желудочковой системы головного мозга плода – в трех (12,5%) случаях, гепатомегалия – в четырех (16,7%), гастромегалия – в двух (8,3%), пиелоэктазия – в четырех (16,7%), повышенная эхогенность эндотелия сосудов внутренних органов – в 24 (100%), внутриутробная задержка развития плода – в пяти (20,8%) случаях. Чаще всего наблюдалась комбинация нескольких из перечисленных признаков внутриутробного инфицирования плода. Диагноз «плацентит» с осложнениями был подтвержден при помощи УЗИ у 31 (36,9%) больной из 84. В ходе обследования плаценты выявлены: ее утолщение и характерная облаковидная негомогенность, мелкокистозная дегенерация и преждевременное старение. При УЗИ, проведенном в ІІІ триместре беременности, патологическое количество околоплодных вод (мало- или многоводие) наблюдалось у семи (18,4%) женщин из 38. Внутриутробная гипоксия плода выявлена у 42 (50%) из 84 пациенток. Предположительно это осложнение было обусловлено морфофункциональными изменениями в плаценте вследствие ее воспалительных и дегенеративных изменений.

Лечение беременных, больных сифилисом, проводили в условиях стационара после подтверждения диагноза положительными серологическими реакциями крови и/или обнаружением бледных трепонем. Полноценную специфическую терапию получили все 155 обследованных. Из них у 40 пациенток (первая группа) применяли пенициллин G 2 млн ЕД внутривенно каждые 12 ч и бензатинпенициллин 2,4 млн ЕД внутримышечно согласно Инструкции по лечению сифилиса у женщин во второй половине беременности МЗ Украины 1998 г. У 113 беременных использовали бензилпенициллина натриевую соль внутримышечно согласно Инструкции по лечению и профилактике сифилиса и гонореи МЗ Украины 1995 г.: у 72 пациенток 1 млн ЕД каждые 3 ч (вторая группа) и у 41 – по 500 тыс. ЕД каждые 3 ч (третья группа). Две женщины получили лечение бензатинпенициллином (экстенциллином) в дозе 2,4 млн ЕД один раз в неделю. Эти две пациентки на сроках беременности 6 и 11 нед были исключены из исследования по оценке эффективности терапии.

Таким образом, был проведен анализ результатов лечения 153 беременных с сифилисом. В первой группе профилактическое лечение не применяли. Во второй и третьей группах превентивную терапию пациенткам проводили бензилпенициллина натриевой солью по 500 тыс. ЕД каждые 3 ч без ночного перерыва в течение 15 сут. Для оценки эффективности лечения в трех сравниваемых группах проанализировали исходы беременности, которые представлены в таблице 1.