Макроангиопатия развитие виды локализации диагноз лечение прогноз

Поражения нижних конечностей при сахарном диабете

Полный текст:

• Статья
• Об авторах
• Cited By

Аннотация

Cахарный диабет является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире. По прогнозам Международной Диабетической Федерации (IDF) к 2035 году количество больных диабетом достигнет 592 млн. человек. Различные нарушения структуры и функций мягких тканей и скелета нижних конечностей – наиболее частая причина обращения этой категории пациентов за медицинской помощью. В работе представлена современная концепция патогенеза, диагностики, терапевтической тактики и профилактики, используемая в работе специализированных эндокринологических и хирургических клиник.

Ключевые слова

Для цитирования:

Токмакова А.Ю., Егорова Д.Н., Доронина Л.П. Поражения нижних конечностей при сахарном диабете. Ожирение и метаболизм. 2017;14(1):41-47. https://doi.org/10.14341/omet2017141-47

For citation:

Tokmakova A.Y., Egorova D.N., Doronina L.P. Foot disorders in diabetes mellitus. Obesity and metabolism. 2017;14(1):41-47. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/omet2017141-47

Сахарный диабет (СД) – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний в современном мире. По прогнозам Международной Диабетической Федерации (IDF), к 2035 г. численность больных диабетом достигнет 592 млн человек. В России в настоящее время насчитывается более 4 млн таких пациентов. В Резолюции о СД, утвержденной на 61-й сессии Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций, констатируется серьезная опасность этого хронического заболевания, связанная с тяжелыми осложнениями, подчеркивается необходимость разработки национальных программ его профилактики и лечения в рамках приоритетных программ здравоохранения. В Резолюции отмечается необходимость многосторонних усилий для улучшения здоровья людей и максимального облегчения доступа пациентов к лечению.

Различные нарушения структуры и функции мягких тканей и скелета нижних конечностей – наиболее частая причина обращения пациентов с СД за медицинской помощью, однако если лица с СД 1 типа (СД1) чаще обращаются по поводу осложнений основного заболевания (диабетическая нейропатия, остеоартропатия, синдром диабетической стопы), то при СД 2 типа (СД2) поводом для медицинской консультации могут стать состояния, непосредственно не связанные с нарушением углеводного обмена. Таким образом, эндокринолог должен обладать достаточным объемом знаний во многих областях медицины, чтобы провести своевременную диагностику и дифференциальную диагностику поражений нижних конечностей у пациентов с различными типами СД, а также осуществлять координацию действий всех членов команды специалистов, участвующих в комплексном лечении такого больного.

Диабетическую нейропатию (ДН) определяют как поражение периферических чувствительных, двигательных и автономных нервов, обусловленное СД. В клинической практике понятие ДН сочетает в себе наличие симптомов (боль, парестезии, сухость кожи) и признаков (снижение или отсутствие коленного рефлекса, повышение порога вибрационной и/или тактильной чувствительности) поражения периферических нервов у лиц с нарушенным углеводным обменом.

ДН регистрируется у половины длительно (более 10 лет) болеющих диабетом. Согласно данным международных исследований, ДН обнаруживается у 45% лиц с СД1 и 54% с СД2. Также поражение периферических нервов диагностируется у 13% лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) и у 11,3% обследованных с нарушенной гликемией натощак (НГН). Тяжесть нейропатии зависит от длительности диабета, уровня его компенсации в течение всего срока болезни, роста и возраста пациента. Частота ДН возрастает с возрастом, и если у лиц до 30 лет она регистрируется в 3% случаев, то у пациентов 70–80 лет – в 44,5%. Все эти данные позволяют говорить о нейропатии как о наиболее частом осложнении СД.

Выделяют несколько стадий развития ДН:

0 – отсутствие признаков нейропатии;

1 – субклиническая нейропатия (отсутствуют клинические симптомы, нарушения диагностируются лишь при проведении функциональных тестов);

2 – клинически выраженная нейропатия (присутствуют симптомы поражения, которые подтверждаются результатами функциональных тестов);

3 – осложнения нейропатии (диабетическая остеоартропатия, синдром диабетической стопы).

Диагностика субклинической стадии ДН основана на использовании метода электронейромиографии и морфологическом исследовании нервного волокна. Электронейромиография позволяет точно определить скорость проведения возбуждения как исходно, так и с использованием функциональных тестов. Морфологическое исследование, безусловно, является наиболее информативным, но вместе с тем – инвазивным и технически сложным. Эти трудности привели к тому, что в клинической практике наибольшее распространение получили менее трудоемкие и комфортные для пациентов методы диагностики поражений периферических нервов с использованием достаточно простых инструментов – монофиламента массой 10 г и градуированного камертона 128 Гц. Сопоставимую с биопсией нерва информативность демонстрирует метод конфокальной микроскопии роговицы, позволяющий количественно оценить плотность расположения нервных волокон, а его неинвазивность позволяет оценивать состояние периферической иннервации в динамике.

На развитие и прогрессирование ДН влияет ряд причин, в первую очередь – хроническая гипергликемия. Большинство специалистов согласны с тем, что ДН является ведущим фактором риска возникновения хронических раневых дефектов стоп у больных с нарушенным углеводным обменом. Непосредственная причина этого – снижение или полное выпадение чувствительных функций, в первую очередь болевой и температурной. Поражение двигательных нервных волокон ведет к слабости и атрофии мышц стоп, следствием чего является нестабильность мелких суставов этой области. Доминирующее влияние длинных сгибателей пальцев, подошвенных сгибателей и лодыжечных разгибателей ведет к формированию столь типичной для диабета деформации – когтевидных (клювовидных, молоткообразных) пальцев. Следствием нарушенного функционального состояния мышц является изменение биомеханики стопы, утрата ею так называемой «рессорной» функции. В этой ситуации на подошвенной поверхности формируются зоны избыточного нагрузочного давления. Реакцией кожи на постоянное избыточное воздействие является формирование гиперкератозов, что многократно повышает риск образования хронических раневых дефектов.

Таким образом, ДН может являться фактором риска развития трофических нарушений мягких тканей нижних конечностей не только на 3-й, терминальной, стадии этого осложнения диабета, но и на 1-й и 2-й стадиях, когда снижения периферической чувствительности не столь явны.

Роль автономной нейропатии в формировании синдрома диабетической стопы состоит в том, что она является причиной снижения потоотделения и, как следствие, сухости кожи, что ведет к образованию трещин, являющихся входными воротами инфекции. Оценка потоотделения по результатам измерения кожного сопротивления выявила его значительное снижение или полное отсутствие у 100% больных СД с трофическими язвами стоп.

Еще один эффект нарушения автономного звена периферической нервной системы, играющий ведущую роль в формировании поражений костей и суставов стоп при диабете (диабетической нейроостеоартропатии), – усиление периферического кровотока. Повышение интенсивности артериального кровотока, расширение артерий среднего и малого калибра, открытие артерио-венозных шунтов, вызванные автономной нейропатией, ведут и к нарушению работы вен нижних конечностей.

Известно, что у больных с длительно текущим СД развивается так называемая «аутосимпатэктомия», приводящая к потере сосудистого тонуса и, как следствие, к развитию нейропатического отека конечностей, который является одним из факторов риска трофических язв.

Вопрос патогенетической терапии ДН до сегодняшнего дня остается дискутабельным. Безусловно, главным звеном в комплексном лечении является высокоэффективная сахароснижающая терапия, позволяющая не только достичь целевых показателей углеводного обмена у каждого пациента, но и избежать значительных колебаний глюкозы крови в течение суток.

Начиная с конца 70-х гг. ХХ в. ведется активная работа по поиску методов и средств эффективной патогенетической терапии ДН. За этот период был предложен целый ряд фармакологических средств, влияющих на различные звенья патогенеза диабетической нейропатии (ингибиторы альдозоредуктазы, аналоги миоинозитола, липоевая кислота, ингибиторы АПФ, аналоги простагландина и т.д.) (табл. 1). Однако от использования подавляющего большинства из них отказались в связи с низкой эффективностью и/или серьезными побочными действиями. Таким образом, лечение клинически выраженной периферической нейропатии на сегодняшний день остается в основном симптоматическим, направленным на купирование болевого синдрома и профилактику развития осложнений ДН – диабетической остеоартропатии и синдрома диабетической стопы. Рекомендуемые методы и средства лечения болевой нейропатии представлены в таблице 2.

Таблица 1. Патогенетическая терапия диабетической нейропатии

Макроангиопатия развитие виды локализации диагноз лечение прогноз

Диабетическая макроангиопатия сосудов нижних конечностей

Как следует из нозологического названия, диабетическая макроангиопатия (поражение крупных кровеносных сосудов) нижних конечностей является одним из наиболее частых осложнений сахарного диабета. Строго говоря, диабетическая ангиопатия может поражать также сосуды сердца, головного мозга и пр., однако более чем у 70% пациентов, страдающих сахарным диабетом, отмечаются преимущественные дес труктивные изменения именно в артериях нижних конечностей. Макроангиопатия относится к поздним осложнениям сахарного диабета и достигает клинически значимой выраженности через 10-15 лет после манифестации этой тяжелой эндокринопатии. При сахарном диабете масштабное поражение кровеносной системы увеличивает вероятность инсульта в несколько раз; риск гангрены конечностей повышается в 20 раз.

При сахарном диабете аномально высокое содержание глюкозы в крови является причиной множественных расстройств метаболизма. Так, нарушения липидного (жирового) обмена приводит к образованию атеросклеротических бляшек, ослаблению сосудистых стенок и снижению их эластичности, тромбозу, сужению просвета в кровеносных сосудах, недостаточной васкуляции (кровоснабжению) внутренних органов. Развитию атеросклероза и ангиопатии нижних конечностей чрезвычайно способствует курение, малоподвижный образ жизни, работа с токсическими веществами, возрастные изменения (у мужчин от 45 лет, у женщин – после 55 лет). К провоцирующим факторам в развитии диабетической макроангиопатии относится артериальная гипертензия, повышенная свертываемость крови, гипергликемия, инсулинорезистентность, эндотелиальная дисфункция, ожирение и т.д.

Симптоматика может быть различной – в зависимости от того, на каких участках и какие конкретно сосуды поражены. Типичными для макроангиопатии нижних конечностей являются:

• снижение чувствительности, ощущение холодных ног;
• хромота, боль, судороги, вызванные закупоркой сосудов;
• патологические изменения кожных покровов (бледная синюшная кожа, выпадение волос);
• появление трофических язв на коже;
• т.н. «диабетическая стопа» (образование на стопе глубоких язв, костно-суставные нарушения);
• некроз мягких тканей, сопровождающийся почернением конечности и полной утратой ее функций (гангрена).

Диагностика:

Первоочередная задача диагностики диабетической макроангиопатии нижних конечностей – оценка степени поражения кровеносных сосудов. Комплекс необходимых диагностических мероприятий определяется на основании консультаций со специалистами различного профиля и включает внешний осмотр, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ, ультразвуковую диагностику сосудов, коронарографию, КТ- или МРТ-ангиографию, тесты с применением физических нагрузок, дуплексное сканирование и другие методы (по показаниям).

В основе лечения диабетической макроангиопатии – коррекция патологических состояний (гипертонии, гипергликемии и т.д.) с целью предотвращения быстро прогрессирующих осложнений, которые могут представлять угрозу для жизни. Медикаментозное лечение направлено на нормализацию углеводного обмена, снижение риска тромбообразования. Трофические язвы должны быть под наблюдением хирурга. При фульминантном («молниеносном») развитии патологии, значительной ее тяжести и неэффективности прочих видов терапии осуществляется хирургическое вмешательство: стентирование, эндартерэктомия, баллонная ангиопластика; нередкой является вынужденная ампутация конечностей.

Летальность, связанная с диабетическим поражением кровеносных сосудов, оценивается от 35% до 75%, поэтому жизненно важными являются меры профилактики: контроль уровня глюкозы, диета, полный отказ от курения, борьба с лишним весом, точное следование врачебным предписаниям.

Для получения подробной информации и записи на прием обращайтесь к нам по телефону контакт-центра: (495) 925-02-02 (круглосуточно)

Хирургическое

Шорников Дмитрий Александрович

Врач — хирург, заведующий хирургическим отделением

В хирургическом отделении ежедневный приём ведут высококвалифицированные врачи хирургического профиля.

Основными задачами хирургической службы поликлиники являются:
— оказание лечебно-профилактической помощи пациентам с хирургической, травматолого-ортопедической, урологической патологией, в поликлинике и на дому;
— обеспечение динамического наблюдения и лечения больных, используя все необходимые методы исследования и лечения;
— диспансерное наблюдение определенных контингентов больных, требующих систематического наблюдения;
— проведение предварительных и периодических медицинских осмотров работников ОАО «РЖД» и других организаций;
— проведение экспертизы временной нетрудоспособности;
— направление на стационарное лечение нуждающихся, в том числе для оказания высокотехнологичной помощи с проведением им обязательных исследований;
— проведение среди населения санитарно-просветительной работы и пропаганды здорового образа жизни;
— осуществление профилактических мероприятий (профилактика столбняка, бешенства и т.п.);
— консультации пациентов по направлениям других специалистов, в том числе, на дому;
— обеспечение преемственности в работе с отделениями хирургического профиля стационара.

Хирургическое отделение оказывает амбулаторную медицинскую помощь по следующим направлениям:

• хирургия (общая и гнойная), в т.ч. сосудистая;
• травматология-ортопедия;
• урология;
• вертебрология.

В амбулаторных условиях хирургами проводятся:

• вскрытие абсцессов различной локализации;
• удаление вросшего ногтя;
• операции по поводу панариция;
• первичная хирургическая обработка ран (с наложением швов и без).

В штат отделения входят:

— нейрохирург , занимающийся вопросами вертебрологии, в частности лечением межпозвоночных грыж.
— сосудистый хирург , который по показаниям осуществляет склеротерапию варикозно расширенных вен нижних конечностей.
— врач травматолог-ортопед осуществляет оказание полного комплекса лечебно-диагностических услуг при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата, а также проводят разработку индивидуальных комплексов профилактических мероприятий. При необходимости выполняются диагностические и лечебные пункции суставов.
— врачи-урологи предлагают индивидуальные схемы, которые учитывают стадию развития и форму заболевания, особенности организма пациента, наличие сопутствующих заболеваний и целый ряд других факторов. Лекарственная терапия подбирается с учетом чувствительности возбудителя к препаратам.

Урологи проводит диагностику и лечение:
• Заболеваний почек: пиелонефриты, мочекаменная болезнь, кисты почек, опухоли;
• Заболеваний мочевого пузыря: циститы, камни, опухоли;
• Заболеваний органов мошонки: орхиты, орхоэпидидимиты, кисты придатков яичка, опухоли яичка, гидроцеле (водянка яичка), варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика);
• Заболеваний предстательной железы: острые и хронические простатиты, доброкачественная гиперплазия (аденома);
• Острых и хронических уретритов;
• Нарушения половой функции: снижение либидо (полового влечения), эректильная дисфункция (импотенция), преждевременное семяизвержение;
• Недержание мочи.

Функционирует кабинет «мужского здоровья» , который оказывает оказывает следующие услуги:

• Лечение эректильной дисфункции;
• Лечение мужского бесплодия;
• Лечение острых и хронических воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы мужчин (уретрит, цистит, простатит, орхит, эпидидимит, баланопостит, кавернит);
• Лечение ДГПЖ (аденома предстательной железы);
• Лабораторная диагностика проблем мужской копулятивной системы.

Атеросклероз сонных артерий

Что такое атеросклероз сонных артерий.

Одной из наиболее частых причин поражения артерий является атеросклероз. Атеросклероз — это системное заболевание, в результате которого происходит патологическое отложение холестерина и жиров на внутренней стенке артерии, что приводит к образованию бляшек. Со временем бляшка разрастается, перекрывает внутренний просвет артерии и затрудняет кровоток в результате. Атеросклерозом поражаются все артерии, кровоснабжающие головной мозг — позвоночные и сонные; аорта и артерии нижних конечностей, а также артерии, снабжающие внутренние органы — висцеральные и почечные артерии.

Чем опасен атеросклероз.

Вследствие cужения сонных артерий резко уменьшается кровоснабжение головного мозга и может возникнуть инсульт(острое нарушение мозгового кровообращения или нарушение мозгового кровообращения) с разнообразными двигательными и чувствительными расстройствами, вплоть до паралича, нарушениями речи. Иногда с поверхности атеросклеротической бляшки сонной артерии отрывается фрагмент или тромб, приводя к тем же последствиям. В 70% случаев инсульт головного мозга развивается без всяких предвестников, а в 40% случаев инсульт приводит к гибели человека. Считается, что после сужения просвета артерии более чем на 60% вероятность развития инсульта резко возрастает.

Кто может оказаться в группе риска.

Большему риску возникновения атеросклероза сонных артерий подвержены следующие группы пациентов:

с высоким артериальным давлением

с повышенным уровнем холестерина в крови

с сахарным диабетом

курильщики и т.д.

Симптомы поражения артерий.

Важно знать! Поражение сонных артерий часто протекает без каких-либо жалоб и симптомов!

Кому следует обратиться к врачу и какие обследования пройти?

Если в вашей жизни существуют предрасполагающие факторы:

возраст старше 55 лет,

гиперхолестеринемия (аномальное повышение уровня холестерина в крови),

наследственная предрасположенность (инсульт или инфаркт у родственников),

вам необходимо пройти специальное исследование — дуплексное сканирование сонных артерий (брахиоцефальных) и обратиться за консультацией сосудистого хирурга.

Показания для хирургического лечения.

Крупные — гемодинамически значимые, т.е. нарушающие течение крови по сонной артерии — атеросклеротические бляшки являются показанием для оперативного лечения с целью профилактики развития инсульта.

Возможности хирургического лечения.

Существует несколько видов оперативного лечения:

открытое хирургическое удаление бляшки из просвета артерии (каротидная эндартерэктомия)

эндоваскулярное лечение — постановка стента в просвет сосуда.

Врач-хирург принимает решение об объеме и виде оперативного лечения по результатам обследования.

Возможные последствия операции.

Эти операции обычно безопасны. Вероятность развития осложнений оценивается как 1-2%. Самое главное, что в дальнейшем повторных сужений обычно не возникает и инсульты не развиваются.

История пациента МКНЦ.

Мужчина 70-ти лет обратился в МКНЦ. Ранее он перенес инсульт из-за блокировки кровотока по правой внутренней сонной артерии. В результате чего стали плохо работать правая рука и нога. С диагнозом атеросклероз сонных артерий он попал в отделение сосудистой хирургии МКНЦ.

Специалисты МКНЦ диагностировали атеросклероз сонных артерий:атеросклеротический стеноз (сужение до минимума) левой внутренней сонной артерии на 90%, — и выполниkb каротидную эндартерэктомию (прямое удаление атеросклеротической бляшки из поражённой артерии) с целью профилактики инсульта слева. Пациент был успешно прооперирован в нашем Центре.

Реабилитация прошла легко. На пятые сутки пациент выписался и без посторонней помощи вернулся домой.

Врачам отделения сосудистой хирургии удалось повысить качество жизни пациента и предотвратить второй инсульт.